ÖZET
İskemik kalp hastalıklarının (İKH) hemen hemen yarısında ilk başvuru şekli kronik stabil anginadır. Tanı ve tedavideki son yıllardaki gelişmelere rağmen, İKH hala ülkemizdeki ve sanayileşmiş toplumlardaki en önemli morbidite ve mortalite nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Kronik stabil angina tedavisinde temel hedef miyokard infarktüsü ve ölümü engelleyerek yaşam beklentisini uzatmak ve anginanın sıklığını ve şiddetini azaltarak hayat kalitesini arttırmaktır. Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar anti-iskemik ve anti-anginal tedavinin temel taşını oluştururken, mevcut geleneksel ajanlara rağmen dirençli anginası olan hastalarda yeni anti-anginal ajanların kullanılması düşünülmelidir. Farmakolojik ajanların yanında hastaların tedavi planlaması içinde mutlaka yaşam tarzı değişiklikleri yer almalı ve hastalar bu konuda sıkı sıkıya bilgilendirilmelidir. Her ne kadar kronik stabil anginada revaskülarizasyon tedavilerinin (perkütan koroner girişim veya koroner arter by-pass cerrahisi) mortalite ve prognoz üzerine optimal medikal tedaviye üstünlüğü gösterilememiş olsa da optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik olan hastalarda anginayı ve anti-anginal ilaç kullanım ihtiyacını daha etkili bir şekilde azalttığı, egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini daha fazla iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti ve Avrupa Kalp Cemiyeti tanı ve yönetim kılavuzları ışığında kronik stabil anginaya güncel yaklaşımı özetlemeye çalıştık.
Giriş
Yirminci yüzyılın ortalarından itibaren kalp damar hastalıkları (KDH) en fazla ölüm nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Dünya sağlık teşkilatının verilerine göre günümüzde gelişmiş ülkelerdeki ölümlerin %48,6’sı KDH’ye bağlıdır. İskemik kalp hastalıklarının (İKH) yaklaşık %50’sinde ilk başvuru şekli kronik stabil anginadır. Tanı ve tedavideki son yıllardaki gelişmelere rağmen, İKH hala ülkemizdeki ve sanayileşmiş toplumlardaki en önemli morbidite ve mortalite nedenidir (1,2).
Kararlı koroner arter hastalığında (KKAH) tedavinin temel hedefi kardiyovasküler (KV) morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve yaşam kalitesini arttırmaktır. Tedavi yöntemlerini üç başlık atında toplamak mümkündür;
1) Yaşam tarzı değişiklikleri, risk faktörlerinin kontrolü, kanıta dayalı farmakolojik tedavi ve hasta eğitimi,
2) Revaskülarizasyon tedavileri (perkütan koroner girişim (PKG) veya koroner arter by-pass greftleme (KABG),
3) Dirençli angina tedavi yöntemleri (farmakolojik veya revaskülarizasyon tedavi yöntemleri).
1) Yaşam Tarzı Değişiklikleri ile Risk Faktörlerinin Kontrolü ve Farmakolojik Tedavi
KKAH’da tıbbi tedavi yaklaşımı Şekil 1’de kısaca özetlenmiştir.
A) Yaşam Tarzı Değişiklikleri ile Risk Faktörlerinin Modifikasyonu (Tablo 1)
Sigaranın Bırakılması: Sigara KDH için güçlü ve bağımsız bir risk faktörüdür ve Amerikan Kalp Cemiyeti (ACC/AHA) ve Avrupa Kalp Cemiyeti (ESC) tanı ve yönetim kılavuzlarında çevresel sigara maruziyeti de dahil olmak üzere tüm sigara tüketimi çeşitlerinin kullanımının önlenmesi önerilmektedir. Sigaranın kesilmesi tüm koruyucu önlemlerin en etkilisi olup, miyokard infarktüsü (Mİ) sonrası mortalitede %36 azalma ile ilişkili bulunmuştur (3-5). Öğüt, cesaretlendirme ve farmakolojik yardım sigarayı bırakmada başarı oranını artırır. Bu amaçla transdermal nikotin yamaları, sakız veya spreyleri ile nikotin replasman tedavisi koroner arter hastalığı (KAH) olan hastalarda güvenlidir ve rutin rutin olarak önerilmelidir. Bupropion veya varenicline gibi farmakolojik ek tedaviler de düşünülebilir. Bupropion ve varenicline’in, KKAH hastalarında kullanılması bazı çalışmalarda güvenli bulunmakla beraber varenicline’in güvenilirliği yakın zamanda yapılan bir meta-analizde sorgulanmıştır (3-8).
Diyet: Sağlıklı bir diyet KDH riskini azaltır. Enerji alımı, sağlıklı bir kiloyu devam ettirebilecek veya ulaşacak miktarla sınırlandırılmalıdır. Tahıl, yağsız süt ürünleri, meyve ve sebzeler, balık ve yağsız etten oluşan az yağlı diyet önerilmektedir (Tablo 2). Alkollü içeceklerin tüketiminin kontrendikasyon yok ise erkeklerde günlük 1-2 kadeh (10-20 gr/gün alkol) ve gebe olmayan kadınlarda günlük 1 kadeh (10 gr/gün alkol) ile sınırlandırılması önerilmektedir (3-4,9-12).
Kilo Yönetimi: Hem kilo fazlalığı hem de obezite, KAH’da ölüm riski artışı ile ilişkilidir. Obez ve aşırı kilolu kişiler, kan basıncı, dislipidemi ve glukoz metabolizması üzerine olumlu etkiler elde etmek için kilo verme konusunda öğütlenmelidir. Vücut kitle indeksinin 18,5-24,9 kg/m² ve bel çevresinin erkelerde <102 cm ve kadınlarda <88 cm olması önerilmekle beraber erkeklerde <94 cm kadınlarda <80 cm olması hedeflenmelidir (3,13-17). Uyku apnesi, KV mortalite ve morbiditesinde artış ile ilişkili bulunmuş olup özellikle obez hastalarda dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi önerilmektedir (3,4).
Fizik Aktivite: Düzenli fiziksel aktivite, bilinen KDH’si olan hastalarda KV morbidite ve mortalitede azalma ile ilişkilidir. İKH olan hastaların haftada ≥3 kez, 30 dakika süren, orta şiddetli yoğunlukta aerobik ve izotonik egzersiz (tempolu yürüme, bahçe işleri, ev işleri, yüzme, bisiklet sürme gibi) yapması önerilmelidir. İzometrik egzersizler (eklem hareketi olmaksızın kas kasılmasının olduğu statik egzersiz) miyokard oksijen ihtiyacını arttırdığı için önerilmez (3,4,14). Tablo 3’te fizik aktivite yoğunluk skalası ve örnekleri özetlenmiştir (14,18).
Lipit Yönetimi: Dislipideminin, farmakolojik olarak ve yaşam tarzı girişimleri ile lipit kılavuzlarına göre tedavi edilmesi önerilmektedir (4,19). Bilinen KDH’si olan hastalar, KV olaylar için çok yüksek riskli kabul edilir ve bu hastalarda düşük dansiteli lipoprotein kolesterol (LDL-K) seviyesinden bağımsız olarak statin tedavisi düşünülmelidir. Yapılan çalışmaların meta-analizlerinde LDL-K düzeyinde 1,0 mmol/L azalmanın KV mortailte ve ölümcül olmayan Mİ’de %20-25 azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (14,20). Tedavi hedefi LDL-K düzeyinin <70mg/dL (<1,8 mmol/L) olmasıdır ya da hedef düzeye ulaşılamıyorsa LDL-K düzeyinin >%50 oranında azaltılmasıdır. Hastaların çoğunda statin monoterapisi ile bu hedefe ulaşılabilir. Diğer girişimler (Örneğin; fibratlar, resinler, nikotinik asit, ezetimib) LDL-K’yi düşürebilir fakat bu alternatiflerin klinik sonuçlar üzerine hiçbir faydası bildirilmemiştir (3,4,14). Yüksek trigliserit ve düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol (HDL-K) düzeyi artmış KDH riski ile ilişkili olsa da, klinik çalışma kanıtı tedavi hedeflerini belirlemede şuan için yetersizdir (3,4,21-23).
Kan Basıncı Kontrolü: KDH olan hastalarda aynı zamanda hipertansiyon varsa sistolik kan basıncının (SKB) <140 mmHg ve diyastolik kan basıncının (DKB) <90 mmHg’ye indirilmesi önerilmektedir. SKB/DKB değerlerini 130-139/80-85 mmHg aralığı içindeki değerlere düşürmeyi önermek daha akılcı olabilir. Diyabetiklerde kan basıncı hedefi <140/85 mmHg olarak önerilmektedir (3,4,14).
Kan Şekeri Kontrolü: Diabetes mellitus (DM) KV komplikasyonlar için güçlü bir risk faktörü olup, genellikle glikolize hemoglobin (HbA1c) düzeyinin <%7 (53 mmol/mol) ve bireysel bazda <%6,5-6,9 olacak şekilde (48-52 mmol/mol) tedavi edilmesi önerilmektedir (3,4,14). Bunun yanında glukoz düzeyi kontrolü; yaş, komplikasyonların varlığı ve diyabetin süresi gibi hastanın özelliklerine bağlı olarak bireysel değerlendirmeler temelinde yapılmalıdır. ACC/AHA kılavuzuna göre kronik İKH olanlarda rosiglitazon tedavisinin kullanımı önerilmemektedir (3).
Psikoloji Yönetimi: Anjiyografik olarak KDH tanısı koyulan olguların yaklaşık %20’e depresyon eşlik etmektedir. Birçok gözlemsel çalışmalarda depresyon ile KV olaylar arasında ilişki gösterilmiştir. KKAH olan olgularda psikoterapi veya seratonin geri alım inhibitörleri güvenli bir şekilde kullanılmakla beraber depresyonun tedavi edilmesinin kardiyak sonlanım noktaları üzerine yararlı etkilerine dair kanıtlar yetersizdir. Aynı zamanda KKAH olan olgularda depresyonun yanı sıra psikososyal stresin azımsanmayacak kadar sık olduğu ve artmış KV olay riski ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Psikolojik girişimler psikososyal strese karşı koymada ve sağlıklı davranışlar ile yaşam tarzı değişikliklerinin başarıya ulaşmasında etkili olabilmektedir. Bu girişimler bireysel veya grup danışmanlığı, bireysel-davranışçı terapi, stres yönetimi programları, meditasyon, otojenik eğitim, biyolojik geri besleme, nefes alma, yoga ve/veya kas gevşeme teknikleridir. Sonuç olarak klinik olarak anlamlı depresyon, anksiyete veya düşmanlık belirtileri olan hastalarda psikoterapi, farmakoterapi veya ortak bakım programlarının düzenlenmesi düşünülebilir. Böyle bir yaklaşımın kardiyak sonlanım noktaları düzelteceği konusundaki kanıtlar yeterli olmasa da, duygudurum belirtilerini azaltarak ve yaşam tarzı değişikliklerine uyumu arttırarak yaşamın sağlık kalitesinin arttırılmasına ve KAH’dan korunmaya destek olabilir (3,4,14).
B) Farmakolojik Tedavi (Tablo 4)
Platelet İnhibitörleri: Kontrendikasyon olmadıkça akut ve kronik İKH olan hastaların hepsine rutin olarak süresiz 75-162 mg/gün aspirin kullanması önerilir. Aspirine alerjisi veya intoleransı olan ve aspirin kullanamayan hastalara 75 mg/gün klopidogrel verilebilir. 75-162 mg/gün aspirin ve 75 mg/gün klopidogrel kombinasyonun KKAH olan hastalarda kullanımının KV olayları önlemede faydası gösterilmemiş olmakla beraber seçilmiş yüksek riskli hastalarda kullanımı düşünülebilir fakat rutin kullanımı önerilmemektedir. Kronik İKH’de dipridamol kullanımı ise önerilmez (3,4,24,25).
Beta Blokerler: Beta bloker tedavi angina tedavisinin köşe taşlarından biri olup, anti iskemik özellikleri yanında antihipertansif ve antiaritmik etkilere de sahiptir. Kalpte β1 ve adrenerjik reseptörleri bloke ederek miyokardiyal kontraktiliteyi ve kalp hızını azaltarak oksijen ihtiyacını azaltırlar. Ayrıca sol ventrikül duvar geriliminde azalmaya yol açarak kan akımının epikarddan endokarda yeniden dağılımına izin verir. Mİ sonrası beta bloker kullanımının mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Mİ öyküsü olmayan stabil anginalı hastalarda mortalite üzerine etkisi tam olarak kanıtlanmamış olmakla beraber semptomatik düzelme üzerine olumlu etkileri dokümante edilmiştir. Kronik stabil anginası olan hastalarda semptomların giderilmesi veya hafifletilmesi için beta bloker tedavi kulanılmalıdır. Akut koroner sendrom (AKS) öyküsü ve normal sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) olan hastalarda üç yıla kadar devam edilmek suretiyle, reinfarktüsü ve ölümü önlemek amacıyla beta bloker ajanlar kullanılmalıdır. Aynı şekilde LVEF ≤%40 olan kalp yetersizliği veya geçirilmiş infarktüsü olan hastalarda da beta bloker ajanlar (karvedilol, metoprolol süksinat veya bisoprolol) reinfarktüsü ve ölümü önlemek amacıyla kullanılmalıdır. Koroner veya nonkoroner vasküler hastalığı olan ve yukarıdaki kriterler dışında kalan tüm hastaların kronik tedavisinde reinfarktüsü ve ölümü önlemek amacıyla beta bloker kullanımı düşünülebilir. Beta bloker kullanımı ile ilgili en önemli yan etkiler β2 reseptörlerin blokajı ile ilişkilidir. Bronkokonstrüksiyon, diyabetik hastalarda hipoglisemik reaksiyonların maskelenmesi, kladikasyonda kötüleşme, yorgunluk, egzersiz yapamama, libido azalması, erektil disfonksiyon başlıca yan etkileridir. Bunların yanında daha çok beta bloker ajanların lipid solübilitesi ile ilişkili olduğu düşünülen uykuya meyil, letarji, depresyon ve canlı rüya görme gibi santral sinir sistemiyle ilişkili yan etkileri de olabilir. Bunlara ek olarak beta bloker kullanımına bağlı semptomatik bradikardi ve kalp yetersizliğinde kötüleşme de görülebilir. Kalsiyum kanal blokerleri (KKB) ile beraber kullanıldığında ciddi bradikardi ve hipotansiyon görülebilir. Stabil angina tedavisinde beta bloker dozunun istirahatte kalp hızı 55-60/dk olacak şekilde ayarlanması önerilir. İlaç kesileceği zaman dozun 3-10 gün içinde azaltılarak kesilmesi anginal alevlenmeyi önlemek açısından önemlidir (3,4,24,26-30).
Kalsiyum Kanal Blokerleri: KKB’ler vasküler düz kas ve miyokard hücrelerinde kalsiyum kanallarını bloke ederek arteriyel dilatasyon ve kontraktilitede azalma ile miyokardiyal oksijen ihtiyacını azaltırlar. Bu etkilerine ek olarak koroner dilatasyon yaparak koroner spazmı önler. Ayrıca verapamil ve diltiazem (nondihidropridin ajanlar) kalp hızını azaltır. KKB’ler üç grup altında sınıflanır;
1) Dihidropridin türevleri (amlodipin, nifedipin gibi),
2) Benzothiazepinler (diltiazem),
3) Fenilalkilaminler (verapamil).
Yapılan çalışmalarda KKB’lerin angina/iskemiyi iyileştirmede beta blokerler kadar etkili olduğu, anginal atakların sayısını azalttığı ve eforla ilişkili ST segment depresyonunu hafiflettiği gösterilmiştir (3,4,24,26-28,31,32). Dolayısıyla beta blokerlerin yetersiz kaldığı veya tolere edilemediği durumlarda yavaş salınımlı uzun etkili dihidropridin ve nondihidropridin ajanların kombinasyonu veya monoterapide kullanılmaları düşünülebilir. Bunun yanında beta bloker tedaviye alternatif olarak antianginal olarak başlangıç tedavisi olarak uzun etkili nondihidropridin türevi ajanların kullanımı da düşünülebilir. KKB kullanımı ile en sık görülen yan etkiler hipotansiyon, flushing, baş dönmesi ve baş ağrısıdır. Nondihidropridin türevi ajanların kullanımı ile beraber konstipasyon sıklıkla görülür (3,4,24,26-28).
Nitrogliserin ve Nitratlar: Kalbin iş yükünü ve oksijen ihtiyacını sol ventrikül ön yük ve ard yükünü azaltırlar. Bunun yanında diyastol sonu basıncı azaltarak, epikardiyal damarların vazodilatasyonu ve iskemik dokuya kollateral kan akımını iyileştirerek kan akımını iskemik subendokarda yönlendirerek yeniden dağıtır. Sonuç olarak efor ilişkili miyokard iskemisini azaltabilir, semptomları hafifletir ve egzersiz toleransını arttırır. Dolayısıyla beta blokerlerin yetersiz kaldığı veya tolere edilemediği durumlarda uzun etkili nitratların kombinasyonu veya monoterapide kullanılmalıdır. Bunun yanında anginal atağının erken giderilmesini sağlamak için kısa etkili sublingual nitrogliserin veya nitrogliserin sprey kullanılması önerilir. KKAH’de nitratların prognoz üzerine etkisini değerlendiren uzun süreli bir çalışma yoktur. Ancak akut Mİ sonrası yapılan çalışmalarda nitrat kullanımının sağkalım ve prognoz üzerine yararı gösterilememiştir (33,34). Uzun etkili nitratların endotel üzerine olumsuz etkileri nedeniyle ilk tercih olarak değil de beta bloker ya da KKB’lerin kullanılamadığı, tolere edilemediği ya da yeterli olmadığı hallerde tercih edilmesi önerilmektedir (3,4,35). Oral nitratlar reflüyü önlemek için yemeklerle alınmalıdır. Baş ağrısı sık olarak görülür. Ciddiyeti sürekli kullanım ile azalır ve genelde doz azaltılmasıyla kontrol edilebilir. Bunun yanında flushing, baş dönmesi ve postural hipotansiyon görülebilir. İlk 24 saat içinde sildenafil ve verdanafil veya 48 saat içinde tadalafil kullanımı durumunda hayatı tehdit eden ciddi hipotansiyon gelişebileceğinden bu süre içinde bu ilaçları alan hastalarda nitrat kullanımından kaçınılmalıdır. Uzun süre nitrogliserin ve uzun etkili nitratların kullanımının ana problemi nitrat toleransının gelişmidir. Bu durum yeterli nitratsız aralıklarla (8-12 saat) nitrat tedavisinin yapılması ile aşılabilir (3,4,24,26-28).
Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri: Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin (ADEİ) sol ventriküler disfonksiyonu yokluğunda dahi İKH’de potansiyel KV koruyucu etkileri ile morbidite ve mortaliteyi azalttığı uzun zamandan beri bilinmektedir (24,26-28,36,37). Başlıca ön yükü ve bir miktar da ard yükü azaltarak miyokard oksijen ihtiyacını azaltarak kronik stabil angina tedavisinde faydalıdır. Kontrendikasyon olmadıkça hipertansiyon, diyabet veya EF ≤%40 olan stabil anginalı olgularda ADEİ’ler kullanılmalıdır. Normal LVEF’ye sahip stabil anginalı olgularda da kullanılması düşünülmelidir. ADEİ’lerin tolere edilemediği durumlarda aynı sınıf önerilerle anjiyotension reseptör blokerleri kullanılır. Öksürük, hiperkalemi, azalmış glomerüler filtrasyon hızı, ürtiker, anjioödem ADEİ’lerin ciddi yan etkileri arasındadır. Herediter anjioödem ve bilateral renal arter darlığı olan hastalarda kullanımı kontrendikedir (3,4,24,26-28).
Lipit Düşürücü Ajanlar: KAH olan hastalarda 3-hidroksi-3-metilglutaril-koenzim A redüktaz (HMG-KoA) redüktaz inhibitörlerinin (statinler) hastalık progresyonunu ve KV olayları azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (24,26-28,38-43). KAH veya KAH eşdeğeri olan olgular KV olaylar için yüksek riskli kabul edilirler veya bu hastalara yaşam tarzı değişikliğine ek olarak kontredikasyon veya belgelenmiş advers olay olmadıkça LDL-K düzeyinden bağımsız olarak statin tedavisinin verilmesi önerilmektedir (3,4,14,20). Tedavi hedefleri LDL-K düzeyinin <70 mg/dL (<1,8 mmol/L) olmasıdır ya da hedef düzeye ulaşılamıyorsa LDL-K düzeyinin >%50 oranında azaltılmasıdır (3,4,14,24,44). Hastaların çoğunda statin monoterapisi ile bu hedefe ulaşılabilir. Fakat tedaviye yanıtın alınamadığı durumlarda diğer girişimler (Örneğin; fibratlar, resinler, nikotinik asit, ezetimib) LDL-K düzeyini düşürebilir fakat bu alternatiflerin klinik sonuçlar üzerine hiçbir faydası bildirilmemiştir. Nikotinik asit LDL-K ve trigliserid seviyelerini azaltırken HDL-K düzeyini arttırır. Ayrıca lipoprotein (a) düzeyini de da düşürmektedir. Fibrik asit türevleri LDL-K seviyesi üzerine pek etkili olmayıp trigliserid düzeyleri 400 mg/dL’nin üzerinde olan hastalarda düşünülmelidir. Yüksek trigliserit ve düşük HDL-K düzeyi artmış KV hastalık riski ile ilişkili olsa da, tedavi hedeflerini belirlemek için klinik çalışma kanıtı şu an yetersizdir (3,4,21-23). Statinlere bağlı olarak miyopati veya hepatit gelişimi oldukça nadir görülmektedir. Tedaviye başladıktan veya doz artırımını takiben üç ay sonra özellikle karaciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesi önerilmektedir. Ancak kronik olarak bu ilaçları kullanan hastalarda rutin kan tetkiklerinin yapılması gerekli olmayıp beklenmedik bir etki gelişiminden şüphelenildiğinde kan tetkiklerinin yapılması önerilmektedir (3,4,24,28).
Ranolazin: İskemiye bağlı olarak miyokard hücresi içine artmış sodyum girişine neden olur ve bu durum sodyum/kalsiyum değişimi ile artmış hücre içi kalsiyum düzeyi ile sonuçlanır. Artmış sitozolik kalsiyum relaksasyonda ve diyastolik fonksiyonda bozulmaya ve vasküler kompresyona bağlı azalmış koroner perfüzyona neden olur. Ranolazin iskemik miyokard hücresindeki geç sodyum kanallarını selektif olarak inhibe ederek etki gösteren yeni bir anti-anginal ajandır. Böylelikle sitozol içine sodyum bağımlı kalsiyum girişinde ve intraselüler kalsiyum düzeylerinde azalmaya yol açarak diyastolik sertlikte azalmaya ve diyastolik kan akımında iyileşmeye neden olur. Kalp hızı, kontraktilite ve kan basıncı üzerine olumsuz etkisi yoktur. Aynı zamanda iskemi sırasında enerji üretimini yağ asidi metabolizmasından glukoz metabolizmasına kaydırdığı, açlık kan şekeri ve HbA1c düzeylerini düşürdüğü bildirilmiştir (24,26-28,45). Kararlı anginada ranolazin monoterapisi plasebo ile kıyaslandığında ranolazinin total egzersiz süresini, angina başlama süresini, egzersiz testinde ≥1 mm ST segment depresyonu gelişme süresini iyileştirdiği saptandı (46). Kararlı anginada ranolazin kombine tedavisi değerlendirilmesi çalışmasında standart anti-anginal tedaviye (amlodipin, diltizem veya beta bloker) rağmen hala semptomatik olan olgularda tedaviye ranolazin eklendiğinde, angina sıklığında ve nitrogliserin kullanımında azalma olduğu, total egzersiz süresinde ve egzersiz testinde ≥1 mm ST segment depresyonu gelişme süresinin iyileştiği saptandı (47). Benzer anti-anginal fayda maksimal KKB tedavisine rağmen hala semptomatik olan olguların alındığı kronik angina’da ranolazinin etkinliği çalışmasında da bulunmuştur (48). Tip 2 DM’si ve antianginal tedaviye rağmen semptomatik olan kronik İKH olan olgularda ranolazinin etkinliğinin değerlendirilmesi çalışmasında da ranolazinin angina frekasını ve nitrogliserin kullanım ihitiyacını azalttığı saptanmıştır (49). ST segment elevasyonsuz AKS ile başvuran hastalarda betabloker tedaviye ranolazin eklenmesinin reküren iskemi ve anginanın kötüleşmesini azaltmada etkili olduğu saptanmıştır (50). Sonuç olarak stabil anginası olan hastalarda ranolazinin, anginal atakların sıklığı, egzersiz süresi, treadmill testinde ST segment depresyonuna kadar olan süre ve sublingual nitrat kullanımı açısından yararlı etkilerinin olduğu gösterilmiştir. Güncel kılavuzlarda, ranolazinin anginanın tedavisinde, maksimal antianginal tedavinin yetersiz kaldığı veya kullanılamadığı durumlarda kombine veya monoterapi olarak kullanılabileceği belirtilmektedir (3,4,24,45).
İvabradin: Kalp hızı miyokardiyal oksijen tüketiminin major belirteçlerinden biri olup, kronik İKH tedavisinin temel amaçlarından biri de kalp hızının düşürülmesidir. İvabradin, sinüs düğümünde spontan diyastolik depolarizasyonu kontrol eden (yavaşlatır), sinüs düğüm I(f) pacemaker akımını selektif olarak inhibe ederek kalp hızını düşüren antianginal bir ajandır. Kardiyak inotropiye, kan basıncına ve intrakardiyak iletiye etki etmeden miyokardiyal oksijen talebini azaltır (4,24,27,51). Angina tedavisinde ivabradin ve atenololü değerlendiren uluslararası bir çalışmada günde iki kez 7,5 mg dozda alınan ivabradinin günlük 100 mg atenolol kadar etkili olduğu, total egzersiz süresini ve egzersiz testinde ≥1 mm ST segment depresyonu gelişme süresini atenolol ile benzer şekilde iyileştirdiği saptandı (51). Günlük 10 mg amlodipin ile 7,5 mg günde iki kez alınan ivabradinin karşılaştırıldığı başka bir çalışmada ivabradinin amlodipinle benzer şekilde total egzersiz süresini, angina başlama süresini, egzersiz testinde ≥1 mm ST segment depresyonu gelişme süresini iyileştirdiği saptandı (52). İvabradinin anti-anginal ve anti-iskemik etkinliğinin değerlendirildiği başka bir çalışmada, betabloker tedavisine ivabradin eklenmesi ile plaseboya göre total egzersiz süresinde anlamlı dercede artış olduğu saptandı (53). İKH ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonu (LVEF <%40) olan hastalarda standart medikal tedaviye ivabradin eklenmesinin mortalite ve morbidite üzerine etkisinin araştırıldığı bir çalışmada, tüm çalışma popülasyonu ele alındığında standart medikal tedaviye ivabradin eklenmesinin, KV ölüm veya Mİ ve/veya yeni başlangıçlı veya kötüleşen kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatıştan oluşan birleşik sonlanım noktası üzerine etkisi olmadığı saptandı. Ancak bu çalışmanın alt grup analizinde kalp hızı >70/dk olan hastalar değerlendirildiğinde, ivabradinin birleşik son noktada anlamlı azalmaya yol açtığı görüldü. Aynı çalışmada angina nedeniyle kısıtlanmış hastalar ele alındığında, ivabradinin bu hasta grubunda KV ölüm, Mİ ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış riskini %24, Mİ nedeniyle hastaneye yatışı %42 oranında azalttığı bulunmştur. Özellikle istirahat kalp hızı >70/dk olan ve angina nedeniyle kısıtlanmış hastalarda bu faydanın daha fazla olduğu, birleşik birincil sonlanım noktasında %31, Mİ nedeniyle hospitalizasyonda %73 ve koroner revaskülarizasyon ihtiyacında %59 oranında azalmaya neden olduğu saptanmıştır (54,55). Sonuç olarak, standart antianginal tedaviye (beta bloker, KKB) rağmen semptomatik olan ve kalp hızı >70/dk olan kronik stabil anginalı hastalarda kalp hızı ve toleransa göre ivabradin eklenmesinin düşünülmesi önerilmektedir. İvabradin, Avrupa Tıbbi Ürünler Ajansı tarafından sinüs ritminde, kalp hızı 60 atım/dakikayı geçen, beta-blokerlerle yeterli derecede kontrol edilemeyen ya da tolere edemeyen hastalarda kronik kararlı anjina pektoris tedavisi için onaylanmıştır (3,4,24). En önemli yan etkileri bradikardi ve genellikle geçici olarak görülen görme alanının bir kısmında parlaklığın artışı (fosfen benzeri etki), bulanık görme gibi görsel bozukluklardır (3,4,24).
Nikorandil: Nikorandil, nikotinamidin nitrat türevi olup vasküler düz kaslarda adenozin trifosfat duyarlı potasyum kanallarını uyararak hiperpolarizasyona neden olur. Böylelikle hücre içine kalsiyum girişini inhibe eder (indirek kalsiyum kanal blokajı). Bu durum vasküler relaksasyona, dolayısıyla epikardiyal koroner arterlerin dilatasyonuna neden olur. Aynı zamanda vazodilatör etkiye bağlı olarak hem ön yükü hem de ard yükü azaltır. Kontraktilite ve ileti üzerine etkisi yoktur. Antianginal etki ve güvenilirliği nitratlar, beta-blokerler ve KKB’lere benzerdir (3,4,24,27). Anginada nikorandilin etkisi çalışmasında standrat anti-anginal tedaviye nikorandil eklenmesi plaseboyla karşılaştırıldığında KV ölüm, nonfatal Mİ ve angina nedeniyle hospitalizasyondan oluşan primer sonlanım noktasında anlamlı şekilde %17 relatif risk azalması ile ilişkili bulunmuştur (56). Yapılan bir çalışmada uzun dönem oral nikorandil kullanımı ile kararlı anjinası olan hastalarda plağın kararlı hale gelebileceği bildirilmiştir (57). Beta-bloker ve KKB tedavisine rağmen semptomatik olan hastalarda tedaviye eklenmesi düşünülebilir. Flushing, çarpıntı, halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma ve mukozal ülserler genellikle görülebilen yan etkileridir. Avrupa İlaç Ajansı (EMA) tarafından onaylanmasına rağmen ABD Gıda ve İlaç Dairesi’nden (FDA) onay almamıştır (3,4,24,27).
Trimetazidin: Anti-iskemik mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber miyokard hücrelerinde yağ asidi meatbolizmasını (β-oksidasyon) inhibe edip sekonder olarak glukoz metabolizmasını (glikoliz) artırarak iskemiye hücresel toleransı arttırdığı düşünülmektedir. Kronik İKH olan olgularda nitrogliserin kullanımını ve anginal epizotları azalttığı, egzersizle iskeminin ortaya çıkışını geciktirdiği ve koroner akım rezervini artırdığı rapor edilmiştir (3,4,24,27,58,59). Şelasyon tedavisini değerlendirme çalışmasında (TACT) beta bloker ve uzun etkili nitrat kullanımına rağmen semptomatik olan hastalara trimetazidin verildiğinde plaseboya göre anginal epizotlarda azalma olduğu saptanmıştır (60). Anti-iskemik etkisi kalp hızı veya kan basıncındaki değişikliklerle ilişkili değildir. Trimetazidin, KKAH hastalarında geniş sonlanım çalışmalarında değerlendirilmemiştir. En sık görülen yan etkisi gastrointestinal yan etkiler olup insidansı düşüktür. Bunun yanında bulantı, baş ağrısı ve hareket bozukluklarına da yol açtığı bildirilmiştir. Günde üç kez 20 mg dozda propranolol ile benzer anti-anjinal etkinliği olan anti-iskemik metabolik modülatördür (3,4,61). Parkinson, huzursuz bacak sendromu, tremor ve diğer hareket bozuklukları varlığında ve ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda kullanımaması önerilmektedir (4,24). Sonuç olarak standart antianginal tedaviye rağmen semptomatik olgularda veya standart tedaviye intolerans durumunda veya revaskülarizasyon tedavisine uygun olmayan olgularda ikinicil sırada tercih edilmesi önerilmektedir. Şu an için EMA KKAH’nde ikincil sırada kullanımına onay verirken FDA henüz ABD de kullanımını onaylamamıştır (3,4,24).
Diğer Farmakolojik Tedavi Seçenekleri
Fasudil: Rho-kinaz asetil kolin, endotelin, norepinefrin serotonin, platelet derive faktör gibi konstrüktör ajanlara yanıt olarak vazokonstrüktör yanıtın oluşmasında rol alan hücre içi sinyal mölekülüdür (24,62). İnsan ve hayvan çalışmalarında rho-kinaz inhibitörlerinin etkili bir şekilde koroner arter spazmını azalttığı veya önlediği gösterilmiştir. Fasudil selektif rho-kinaz inhibitörü olup, günümüzde Japonya’da subaraknoid kanamalara bağlı serebral vazokonstrüksiyonu önlemek amacıyla ve antianginal ajan olarak kullanılmaktadır. Vicari ve ark.’nın (62) yaptığı çalışmada standart tedaviye fasudil eklenmesinin plaseboya göre total egzersiz süresinde ve egzersiz testinde ≥1 mm ST segment depresyonu gelişme süresinde iyileşme olduğu bildirilmiştir (24,63).
Allupurinol: Hücresel oksidatif stresin güçlü bir meadiyatörü olan ksantin oksidazı inhibe ederek etki gösterir. Deneysel çalışmalarda allupurinolün vasküler ve miyokardiyal oksidatif stresi, myokardiyal oksijen tüketimini ve endotelyal disfonsiyon gelişimini azalttığı gösterilmiştir (4,24). Yapılan çalışmalarda yüksek dozlarda kullanıldığında, kronik İKH olan olgularda angina başlama zamanını ve egzersiz testinde ST segment depresyonu gelişim süresini arttırdığı rapor edilmiştir (4,64,65). Standart tedaviye yanıt vermeyen olgularda kullanılabileceği rapor edilmiştir. Fakat antia-anginal etkinlik için yüksek dozlarda kullanımına bağlı özellikle renal fonksiyon bozukluğu olanlarda hipersensitivite reaksiyonlarının, nadiren de olsa Steven Jhonson sendromu ve toksik epidermal nekroz gibi ağır klinik durumların gelişebileceği de akılda tutulmalıdır (4,24).
Molsidomin: Sidninimin türevi bir ön ilaç olup karaciğerde metabolize olarak aktif metaboliti linsidomin ile ara metabolitlere ve nihayet aktif nitrik oksite dönüşerek, isosorbit dinitrata benzer şekilde anti-iskemik etkiler gösteren anti-anginal bir ajandır (4,66-68).
Şelasyon Tedavisi: Disodyum etilen diamin tetraasetik asitin (EDTA) seri infüzyonlar şeklinde uygulanmasını içeren bir tedavi olup, bu tedavinin damar duvarındaki oksidatif stresi azaltarak aterosklerotik damarda kan akımını iyileştirdiği, anginayı tedavi ettiği ve kardiyak olaylara karşı koruyucu olduğu öne sürülmüştür. Bir takım anektodal yayınlar bu tedavinin anginayı iyileştirdiğini bildirmiştir (45). Bununla beraber intermitant kladikasyosu ve kronik İKH olan olgularda yapılan çalışmada egzersiz mesafesinde, bacak-kol indexinde veya “digital subtraction angiogram” görüntülerinde iyileşme sağlamadığı bildirilmiştir (69-71). Bu tedavinin kronik İKH olan olgulardaki etkisini değerlendirmek için efor testi pozitifliği olan 82 hastada yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, şelasyon tedavisinin total egzersiz süresi, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalite skoru üzerine olumlu etkisi saptanamamıştır (72). Daha önceden Mİ öyküsü olan hastalarda şelasyon tedavisi ile plaseboyu karşılaştıran randomize kontrollü Tactical Aviation Control Team (TACT) çalışmasında total mortalite, rekürren Mİ, inme, koroner revaskülarizasyon veya angina nedeniyle hospitalizasyondan oluşan primer sonlanım noktasında ılımlı şekilde faydalı bulunmuş. Bununla beraber hastaların bir kısmının takip süresince hayatını kaybetmesi ve tedavinin bilimsel dayanağının yeterli olmaması nedeniyle çalışmanın yazarları rutin olarak bu tedavinin uygulanmasını önermemişlerdir (73). Ayrıca EDTA’nın hızlı bir şekilde uygulanması hipokalsemi, böbrek yetersizliği ve ölümle sonuçlanabilmektedir. ACC/AHA 2014 KKAH’nin tanı ve yönetimi güncellenen kılavuzunda daha önceden (2012) sınıf üç endikasyon verilen bu tedavi sınıf 2b’ye yükseltilmiş fakat bu tedavinin İKH’de faydasının son derece sorgulanabilir olduğu belirtilmiştir. FDA KV hastalıkların tedavisinde ve korumada bu tedavinin uygulanabilirliğini henüz onaylamamıştır (45).
Diğer: Kronik İKH olan veya olmayan postmenapozal kadınlarda hormon replasman tedavisi (östrojen) günümüzde birincil ve ikincil KV korumada önerilmemektedir. Antioksidan özelliği olan A, C ve E vitaminlerinin KAH olan hastalarda rolü net değildir ve sekonder korumada önerilmemektedir. Aynı şekilde artmış homosistein düzeylerinin folat veya B6 veya B12 vitaminleri ile tedavisi veya sarımsak, koenzim Q, selenyum ve kromiyum kullanımı önerilmemektedir. Bunun yanında kronik İKH olan hastalarda, özellikle yaşlı hastalarda yıllık grip aşısının yapılması önerilmektedir (3,4,28).
2. Revaskülarizasyon Tedavisi
AKS varlığında PKG’nin mortaliteyi ve nonfatal Mİ gelişimini azalttığı gösterilmiştir. Bunun yanında yapılan çalışmalar ve meta-analizler sonucunda revaskülarizayon tedavisinin (PKG veya KABG) KKAH’de optimal medikal tedaviyle (OMT) karşılaştırıldığında ölüm veya Mİ gelişimini azaltmadığı bildirilmiştir. Bunun yanında kronik stabil anginada revaskülarizasyon tedavisi yalnız OMT ile karşılaştırıldığında anginayı ve anti-anginal ilaç kullanım ihtiyacını daha etkili bir şekilde azaltmakta, egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini daha fazla iyileştirmektedir (24,74,75). Tıbbi tedaviye karşı anjiyoplasti tedavisi çalışmasında tek damar hastalığı (TDH) ve çok damar hastalığı (ÇDH) olan olgularda PKG ve OMT karşılaştırılmıştır. TDH olanlarda ilk altı ay içinde PKG ile daha iyi semptomatik düzelme sağlanmakla beraber mortalite ve Mİ açısından fark izlenmemiştir. İki damar hastalığı olanlarda ise semptom, Mİ ve mortalite açısından farklılık gözlenmemiştir (28,76). Tıbbi tedavi, anjiyoplasti veya cerrahi tedavi çalışmasında (MASS) proksimal sol ön inen arter lezyonu olan hastalar tıbbi tedavi, PKG veya KABG koluna randomize edilmiştir. Ölüm, Mİ, dirençli anginadan oluşan primer sonlanım noktası açısından gruplar arasında fark gözlenmezken, KABG kolunda tekrarlayan revaskülarizasyon işlemlerinde azalma görülmüştür (28,76,77). MASS iki çalışmasında ÇDH ve korunmuş sol ventrikül sistolik fonksiyonu olan stabil anginalı hastalar OMT, PKG ve KABG kollarına ayrılmış ve 10 yıllık takibe alınmışlardır. OMT ile karşılaştırıldığında, her ne kadar total mortalite açısından gruplar arasında fark bulunmasa da, revaskülarizasyon (PKG/OMT) tedavisi tüm nedenlere bağlı ölüm, Mİ veya revaskülarizasyon ihtiyacından oluşan birincil sonlanım noktasında OMT’den üstün bulunmuştur. Aynı zamanda bu çalışmada KABG’nin olaysız sağkalımın bağımsız prediktörü olduğu bildirilmiştir (78). Angina randomize müdahale tedavisi iki çalışmasında 1000’den fazla hasta PKG ve tıbbi tedavi çin randomize edilmiştir ve 2,7 yıllık takip süresince ölüm veya Mİ’den oluşan primer sonlanım noktası tıbbi tedavi kolunda daha düşük bulunmuştur. Angina, egzersiz kapasitesi ve hayat kalitesi PKG kolunda düzelme göstermiş, revaskülarizasyon insidansı tıbbi kolda daha fazla bulunmuştur (79). Revaskülarizasyon ve agresif ilaç kullanımının klinik sonuçlar üzerine etkisini değerlendirme çalışmasında OMT ile beraber PKG, yalnızca OMT ile karşılaştırılmış ve ölüm veya nonfatal Mi’den oluşan birincil sonlanım noktaları benzer olarak saptanmıştır. Bu çalışmanın sonunda yazarlar kronik İKH olan hastaların büyük bir kısmının OMT ve risk faktörlerinin agresif kontrolü ile tedavi edilebileceği ve PKG’nin ertelenebileceğini vurgulamışlardır. Bununla beraber bu çalışmanın pozitif stres görüntülemeye dayanarak yapılan alt grup çalışmasında OMT’ye ek olarak yapılan PKG’nin iskemiyi azaltmada yalnız OMT’den daha üstün olduğu ve rezidüel iskeminin derecesinin gelecekteki ölüm veya Mİ ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (80). Bu konuyu daha detaylı araştırmak için Ulusal Kalp Akciğer ve Kan Enstitüsü tarafından kronik İKH ve dokümante orta-ciddi iskemisi olan hastalarda revaskülarizasyon tıbbi tedavi kombinasyonunun yalnızca tıbbi tedaviye KV ölüm veya Mİ’den oluşan primer sonlanım noktasında üstünlüğünü değerlendirmek için tıbbi ve invaziv yaklaşımların sağlık üzerine etkisini karşılaştıran uluslararası çalışma dizayn edilmiştir (24). Tıkalı arter çalışmasında yüksek riskli fakat asemptomatik hastalarda Mİ sonrası üçüncü-yirmi sekizinci günlerde total tıkalı artere rutin PKG uygulanmasının anginayı daha hızlı iyileştirdiği bulunmasına rağmen, uzun dönem kardiyak olaylar açısından tıbbi tedavi ile karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı bir fark gözlenmemiştir (81). Tip 2 diyabette by-pass cerrahisinin etkinliğinin araştırılması çalışmasında kronik İKH olan diabetik hastalarda erken revaskülarizasyon ile (PKG veya KABG) ile OMT karşılaştırılmış ve beş yıllık takip sonunda revaskülarizasyon grubunda sağ kalım avantajı izlenmemiştir. Herhangi bir nedene bağlı ölümden oluşan birincil sonlanım noktası ve ölüm, Mİ veya inmeden oluşan ikincil sonlanım noktası bakımından gruplar arasında fark gözlenmemiştir (82). Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda koroner arter by-pass cerrahisi çalışmasında kronik İKH ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda KABG ile birlikte OMT ve yalnızca OMT alan hastalar karşılaştırıldığında herhangi bir nedene bağlı ölümden oluşan birincil sonlanım noktasında gruplar arasında fark izlenmemiştir (83). KKAH’de fraksiyonel akım rezervi (FFR) kılavuzluğunda yapılan PKG ile tıbbi tedavinin karşılaştırılması çalışmasında, FFR aracılıklı PKG ile yalnızca OMT karşılaştırılmış ve revaskülarizasyon açısından FFR aracılıklı PKG kolu üstün olmakla beraber ölüm veya Mİ açısından gruplar arasında fark izlenmemiştir (84). PKG ile OMT’yi karşılaştıran 12 randomize çalışmayı içeren, yakın zamanda yayınlanan bir meta-analizde PKG ile semptomatik iyileşmenin daha fazla olduğu fakat PKG’nin mortalite, KV ölüm, nonfatal Mİ veya acil revaskülarizasyon riskini azaltmadığı bildirilmiştir (85). Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda azalmış sol ventrikül fonksiyonu, sol ana koroner arter (LMCA) ya da üç damar hastalığı (ÜDH) olanlarda tıbbi tedavi ile karşılaştırıldığında KABG’nin sağkalım üzerine faydalı olduğu ve yaşam süresini uzattığı bildirilmiştir (28,74,75). PKG ve KABG’yi karşılaştıran çalışmalarda bir yıllık takipte major klinik sonuçlar ile bir buçuk ve beş yıllık mortalite oranları benzer olarak bulunmuş, hedef damar revaskülarizasyon ihtiyacının ise PKG kolunda daha fazla olduğu bildirilmiştir (75). Yakın zamanlarda yayınlanan SYNTAX çalışmasında ÜDH ya da LMCA hastalığı olan hastalar PKG ve KABG kollarına randomize edilmişlerdir. Ölüm, inme, Mİ ve tekrarlayan revaskülarizasyondan oluşan birincil son noktalar KABG lehine bulunmuştur. Ölüm, inme ve Mİ’den ikincil sonlanım noktaları açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır. Birincil sonlanım noktasında KABG lehine olan farkın esasen PKG gurubunda da artmış revaskülarizasyon oranlarından kaynaklandığı bildirilmiştir (28,74,75,86). Bu çalışmada koroner anatomi, lezyonun yeri, karmaşıklığı ve fonksiyonel etkisini dikkate alarak oluşturulan SYNTAX skorlama sisteminin LMCA lezyonu veya ÜDH varlığında kullanılması güncel kılavuzlarda sınıf 1 endikasyonla önerilmektedir (74,75). Hastalar SYNTAX skoruna göre değerlendirilmiş, düşük (0-22) ve orta (23-32) skora sahip hastalarda birincil sonlanım noktaları bakımından her iki strateji arasında fark bulunmazken, yüksek skorlu (>32) hastalarda birincil sonuçlar KABG lehine bulunmuştur (28,74,75,86). Mevcut bilgiler ışığında güncel tedavi kılavuzlarında KKAH’de revaskülarizasyon tedavisi OMT ile kontrol edilemeyen ciddi iskemisi olan veya yüksek riskli koroner anatomisi olan bireylerde uygun tedavi seçeneği olarak önerilmektedir (Tablo 5a, 5b, 6, 7). KKAH’de girişimsel tedavi yaklaşımı Şekil 2’de kısaca özetlenmiştir.
3. Dirençli Angina Tedavi Yöntemleri (Tablo 8)
Refrakter kronik anginası olan, medikal tedavi ile düzeltilemeyen ve/veya revaskülarizasyon tedavisi için uygun olmayan hastalarda C7-T1 aralığından spinal kord stimülasyonu (SCS), transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (ACC/AHA kılavuzunda yer almamaktadır) veya egzersiz sırasında diyastolik basıncı ve koroner kan akımını artırmak için alt ekstremitelerin aralıklı kompresyonunu içeren güçlendirilmiş harici konturpulsasyon (EECP) tedavi yöntemlerinin anginanın giderilmesi amacıyla kullanılmaları düşünülebilir (3,4,28).
Cerrahi veya perkütan transmiyokardial revaskülarizasyon (TMR) tedavisi etkisiz olduğu için bu tedavi yöntemi ESC kılavuzlarında sınıf 3 endikasyonla önerilmemektedir (4). 2014 yılında güncellenen ACC/AHA kılavuzunda ise TMR tedavisi ile ilgili herhangi bir değişiklik yapılmayıp sınıf 2b endikasyonla önerilmektedir (45). İskemik miyokarda kollateraller aracılığıyla kan akımını iyileştimek için kollateral gelişimini arttırmayı amaçlayan vasküler endotelyal büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü veya bu büyüme faktörlerinin üretimini artırmak için büyüme genlerini kodlayan gen tedavileri veya hücresel bazlı tedavi yöntemleri (kemik iliği hücrelerini direkt veya indirekt ayırarak) deneysel olarak denenmektedir. Çalışmalar umut verici olmakla beraber büyük randomize çalışmalar olmadığından henüz tedavi kılavuzlarında yer almamaktadır. Akupunktur tedavisinin ise semptomları iyileştirmek veya KV riski azaltmak için kullanımı önerilmemektedir (3,4,28).
Sonuç
Tanı ve tedavideki son yıllardaki gelişmelere rağmen, İKH hala ülkemizdeki ve sanayileşmiş toplumlardaki en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Uygun tedaviyle semptomlar genellikle kontrol altına alınabilmekte ve prognoz önemli ölçüde düzelmektedir. Medikal tedavi KKAH’nin temel köşe taşı olup, hem hastanın semptomlarını hem de prognozu düzeltmek amacıyla hastanın bireysel gereksinimlerine uygun olarak ilaç seçimi yapılmalıdır. Bununla beraber kullanılan medikasyona bağlı yan etkilere veya intoleransa ve dirençli semptomlara bağlı olarak, hemodinamik parametreler üzerine olumsuz etkileri bulunmayan yeni kuşak anti-anginal ajanların kullanılmaları kılavuz önerileri doğrultusunda tedavide düşünülmelidir. Farmakolojik tedavinin yanında yaşam tarzı değişiklikleri konusunda da hastalar bilgilendirilmeli ve mutlaka tedavide yer almalıdır. OMT’ye rağmen semptomları devam eden olgularda güncel kılavuzların önerileri doğrultusunda revaskülarizasyon tedavisine gereksinim açısından hastalar değerlendirilmelidir. Genel olarak revaskülarizasyon öncesinde objektif olarak miyokardiyal iskemi bulgusu gösterilmiş olmalıdır. Bunun yanında hastanın yaşı, eşlik eden diğer komorbid hastalıklar, OMT’ye rağmen devam eden anginanın şiddeti, noninvaziv testlerde iskeminin boyutu ve derecesi, sol ventrikül fonksiyon bozukluğunun varlığı ile KAH’ın boyutu ve dağılımı da göz önünde bulundurulmalıdır. Dirençli kronik anginası olan, medikal tedavi ile düzeltilemeyen ve/veya revaskülarizasyon tedavisi için uygun olmayan hastalarda EECP, SCS gibi alternatif tedavi yöntemleri güncel kılavuzların önerileri doğrultusunda son basamak tedavi olarak saklanmalı ve düşünülmelidir.
Etik
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazar Katkıları
Konsept: M.K., S.Ö. Dizayn: M.K., G.D. Veri Toplama veya İşleme: M.K., G.D. Analiz ve Yorumlama: M.K., M.M.C. Literatür Arama: M.K., S.Ö., B.K. Yazan: M.K., B.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
