ÖZET

Akut böbrek hasarı (ABH), böbrek fonksiyonlarında ani ya da hızlı bir düşüş olarak tanımlanır. ABH, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde giderek yaygınlaşmaktadır ve ciddi morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Bu makalede, güncel kılavuzlar eşliğinde çocuklarda ABH gözden geçirilmiştir.

Giriş

Akut böbrek hasarı (ABH), böbrekte oluşan ani fonksiyon kaybına bağlı olarak üre ve diğer azotlu atık ürünlerinin vücuttan atılamaması, hücre dışı sıvı hacmi ve elektrolit içeriğinin bozulmasıyla sonuçlanan bir klinik tablodur (1).

İsimlendirme Tarihçesi

Böbrekte oluşan ani değişiklikler tıp tarihi boyunca farklı isimlerle tanımlanmıştır. Bu tablo 19. yüzyılın başlarında “Böbreklerin İdrar Tutması” anlamına gelen “Ischuria Renalis”, 1950’lerde Akut Böbrek Yetersizliği olarak tanımlanırken; 2004 yılından itibaren Akut Böbrek Hasarı ve 2012’den sonra daha genel bir tanım olan “Akut Böbrek Hastalıkları ve Bozuklukları” şeklinde isimlendirilmiştir (2,3). Glomerül filtrasyon hızı belirli bir düzeye düşmedikçe, serum kreatinin düzeyi artmaya başlamaz, oysa böbrek hasarı çok önceden başlamıştır. Bu durum Şekil 1’de şematize edilmiştir.

Epidemiyoloji

ABH sıklığı yaşlara göre değişmekle birlikte genel toplumda %1’in altında iken, hastanede yatan hastalarda %2-7 ve yoğun bakımdaki hastalarda ise %5-30 olduğu kabul edilir. Komplike olmayan ABH’de ölüm oranı %5-10 iken, yoğun bakımda yatan hastalarda %40-90 arasındadır. En kötü prognoz sepsisle birlikte olduğu durumlardır (4).

Etyoloji

ABH nedenleri prerenal, renal ve postrenal olarak üç başlık altında toplanır ve sıklığı sırasıyla; %55-60, %35-40 ve %5’tir. Etyolojik nedenler Şekil 2-4’te özetlenmiştir.

Tanısal Yaklaşım

Tanı, temelde iyi bir öykü ve fizik muayeneye dayanır. İdrar incelemesi, böbrek fonksiyon testleri ve ultrasonografi başta olmak üzere üriner sistem görüntülemesi en önemli tanı araçlarıdır. C3, C4, ANA, ANCA gibi serolojik incelemeler ve gerektiğinde böbrek biyopsisi ile ABH’ne yol açan nedenler belirlenmelidir. Prerenal ve renal etyolojinin ayırımında Tablo 1’de sunulan böbrek yetersizliği indekslerinden yararlanılır (5).

ABH, tüm kısıtlamalara ve yeni gelişmelere rağmen artmış serum kreatinin düzeyi ve azalmış idrar miktarına göre tanılandırılmaktadır. Ancak, erken tanı koyma ve klinik ağırlığını belirlemede, tek başına serum kreatinin düzeyinin kullanımı sorunlara yol açmaktadır. İdrar miktarı da klinisyeni yanıltabilir. Bazen oligüri farkedilemeyebilir veya her akut böbrek yetersizliği oligüri ile seyretmeyebilir. En önemli kısıtlama, GFH’deki gerçek azalmadan sonra olan gecikmiş serum kreatinin yükselmesidir. Bu problemin etkisini azaltmak için mevcut serum kreatinin düzeyi tanı aralığına göre değil, bireyselleştirilmiş değerlere göre ABH tanısı konulması önerilmektedir. Bu amaca yönelik bazı ABH sınıflandırma kılavuzları yayınlanmıştır.

ABH Güncel Sınıflandırma Kılavuzları

Akut Diyaliz Kalite Girişimi (Acute Dialysis Quality Initiative, ADQI) grubu tarafından 2004 yılında renal risk, injury, failure, loss of kidney function, end stage renal disease (RIFLE) kriterleri yayınlanmıştır (Şekil 5). Daha sonra 2007 yılında Acute Kidney Injury Network (AKIN) ve 2012 yılında Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) kılavuzları yayınlanmıştır (Tablo 2, 3). KDIGO kılavuzu RIFLE ve AKIN kriterlerinin geçerliliği temel alınarak klinik uygulamalar, araştırmalar ve halk sağlığı için tek bir basit tanımlama ile ABH tanısı koymak amacıyla geliştirilmiştir. Bazal serum kreatinin düzeyi ve idrar çıkış miktarı kullanılmaktadır. AKIN kriterlerine benzer olarak ABH 3 ayrı evreye ayrılmıştır (6-9).

ABH Erken Tanısında Biyo-Belirteçler

Böbrek hasarı sonrası henüz serum kreatinin artışı olmadan, böbrekten kana ve idrara salınan daha erken dönemde salınan çeşitli maddeler tanımlanmıştır (10). Son 15 yılda kullanıma giren ve gün geçtikçe sayıları artan bu biyo-belirteçler Tablo 4’te sunulmuştur.

ABH Yönetimi

Akut böbrek hasarı tanısı konulduğunda, hasta yönetimi bireyselleştirilmeli ve öncelikle şu sorulara yanıt aranmalıdır.

1) Yaşamı tehdit eden komplikasyon var mı?
2) Sıvı durumu ve intravasküler volüm nasıldır?
3) Böbrek hasarı/yetersizliği gerçekten akut mu?
4) Etyoloji nedir?
5) Tedavide neler yapılmalıdır?

Yaşamı tehdit eden üç ana komplikasyon olabilir. Akciğer ödemi, ağır asidoz ve hiperpotasemi. Bunlar titizlikle incelenmeli ve varsa derhal tedavi edilmelidir. İntravasküler volümün değerlendirilmesinde muayene bulguları önemlidir. Dehidratasyon bulgularının varlığı ve hipotansiyon, sıvı açığını gösterirken; ödem ve hipertansiyon volüm fazlalığının işaretleri olabilir. İzlemde aldığı ve çıkardığı sıvı takibi ve tartı değişiklikleri sıvı yönetimi açısından yol göstericidir. Yoğun bakımda izlenen hastalara santral venöz kateter takılarak intravasküler volümleri değerlendirilmelidir (5).

Böbrek yetersizliğinin akut bir durum mu yoksa kronik böbrek hastalığı zemininde gelişmiş bir akut alevlenme mi olduğu mutlaka belirlenmelidir. Kronik zeminin saptanmasında öykü, büyümenin değerlendirilmesi ve böbrek boyutlarının ultasonografi ile ölçülmesinden yararlanılır. Öyküde tanılandırılmamış olsa dahi nefrolojik yakınma ve bulguların varlığı, antropometrik ölçümlerle büyüme geriliğinin saptanması ve böbrek boyutlarının yaşa göre küçük bulunması, ABH zemininde kronik böbrek hastalığı olabileceğini düşündürür. Ardından eytolojiye yönelik incelemeler yapılır (5,6,8).

Tedavinin üç temel esası olmalıdır;

1) Optimal intravasküler volümü sağlamak: İntravasküler sıvı eksikse tamamlamak, intravasküler sıvı fazlaysa uzaklaştırmak esasına dayanır. Fazla sıvının uzaklaştırılması amacıyla sıvı ve tuzu kısıtlanması, diüretik (furosemid) kullanımı ve diyaliz yöntemlerine başvurulur.
2) Semptomatik destek tedavisi: Yeterli beslenme desteğini sağlanması, kullanılıyorsa nefrotoksik ilaçların kesilmesi, hiperpotasemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, asidoz ve hipertansiyona yönelik tedavilerin uygulanması şeklindedir. İlaç tedavilerine yanıtsız kalınırsa, düzelme sağlanıncaya kadar bir geçiş tedavisi olarak diyaliz yöntemlerine başvurulur.
3) Etyolojiye yönelik tedaviler.
Sonuç olarak, ABH hastanede yatan hastalarda sık karşılaşılan, özellikle diğer organ sistemlerinde de yetersizlik olduğunda mortalitesi yüksek olan bir tablodur. Son zamanlarda geliştirilen kılavuzlar yardımı ile riskli hastalar belirlenebilir ve koruyucu önlemler gecikmeden alınabilir. Erken tanı koymada önemli rol oynayan biyo-belirleyiciler konusundaki gelişmeler umut vericidir. Hedef, yetersizliğin gelişmesini önlemek yönünde olmalıdır. Yetersizlik gelişmişse, öncelikle altta yatan neden düzeltilmeli ve uygun tedavi yaklaşımları ile böbrek ve hasta sağkalımı iyileştirilmelidir.

Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.