ÖZET
Kalıtsal trombosit fonksiyon bozukluğu olan Glanzmann trombastenisi (GT) tanısıyla takip edilen gebenin peripartum dönemde yönetiminin sağlanması. Yirmi altı yaşında GT tanısı olan gebenin takiplerinde doğumunun ilerlememesi ve aferez trombosit verilmesine rağmen vaginal kanamasının devam etmesi üzerine hastaya sezaryen doğum yaptırıldı ve doğum sonrası takibi gerçekleştirildi. Hastaya peripartum dönemde 18 ünite random trombosit, altı ünite aferez trombosit ve iki ünite eritrosit süspansiyonu verildi. GT olan hastaların özellikle doğum sırasında ve sonrasında ciddi kanama açısından yüksek risk altında olmaları nedeniyle doğumlarını deneyimli hematoloji uzmanlarının da bulunduğu ileri merkezlerde ve yakın takip altında yapmaları gerekmektedir.
Giriş
Trombasteni trombositlerin sayısının sayıca normal olmasına karşın, fonksiyonlarında bozuklukluk olmasıdır. Bu hastalıklar konjenital ve edinsel olmak üzere iki grupta toplanır. Konjenital trombosit hastalıkları: Adezyon bozuklukları (Bernard-Solier sendromu), agregasyon bozuklukları (Glanzman hastalığı), release, sekresyon bozuklukları. Edinsel trombosit fonksiyon bozuklukları: Sistemik hastalıklar ve ilaçlara bağlı olabilir (1,2).
Glanzmann thrombastenisi (GT) nadir görülen kalıtsal trombosit fonksiyon bozukluğu olup otozomal resesif geçiş gösterir (3). Akraba evliliklerinin fazla olduğu toplumlarda daha sık saptanmaktadır. Trombosit yüzeyinde fibronojenin bağlanması için ana reseptör olan trombosit glikoprotein (GP) 2a-3b’nin yapısal veya fonksiyonel bozukluğuna bağlı olarak trombosit agregasyonunun ve fibrin pıhtısının oluşmaması primer hemostazda ciddi sorunlara yol açar (4). Bu hastalarda platelet sayısı ve morfolojisi normal, kanama zamanı uzun ve trombosit agregasyonu eksik veya yoktur, pıhtı retraksiyonu yetersizdir (5). Periferik yaymada trombositler küme yapmaz tek tek görülür (6). Glikoprotein IIb-IIIa düzeylerine göre hastalık üç alt tipe ayrılır, Tip 1: Glikoprotein düzeyi normalin %5’inden az olan olgular; Tip 2: %5-%20 arasında olan olgular; Tip 3: GP düzeyleri normal/normale yakın olmakla beraber işlevlerinde bozukluk vardır (5-7). Birçok hasta (>2/3) hayatlarında en az bir kez kan veya trombosit transfüzyonuna ihtiyaç duyar (8). Hastalar genellikle beş yaşın altında pupura, peteşi, burun kanaması, dişeti kanaması veya travma sonrası durmayan kanamayla başvurur. Sindirim sistemi kanaması ve hematüri daha az görülür. Kadınlarda menarştan itibaren menoraji sık görülür ve genellikle transfüzyon ihtiyacı gerektirir (5). Trombastopeni’nin spesifik bir tedavisi yoktur. Herhangi bir cerrahi müdahele yapmadan önce trombosit süspansiyonu verilmelidir. Kanamanın tedavisinde topikal trombin, fibrin yapıştırıcı ve antifibrinolitik ilaçlar (aminokaproik asit ,traneksamik asit) kullanılır. GT’de saptanan kanama atak tedavisinde rFactor 7a verilmesinin etkili bir tedavi olduğu gösterilmiştir (6,9). Faktör 7a subendotelyal fibrin üretimini arttırarak etkisini göstermektedir (5,6,10). Ancak GT olan hastalarda Faktör 7 kullanımı ile tromboz gelişimi literatürde bildirilmiştir (6,11). Ancak Rekombinan F7a kullanımı pahalı bir tedavi olduğu unutulmamalıdır (6). GT hastalarda gebelik önemli bir sorun olup hem anne hem fetüs kanama açısından artmış risk altındadır. Kanama paterni oldukça değişken olup olarak bazı hastalarda sadece mukokütanöz kanamalar gözlenirken bazılarında hayatı tehdit edecek kadar ciddi kanama görülebilir (3). Kliniğimizde takip ettiğimiz GT’li gebenin ve literatürdeki diğer GT tanısıyla doğum yapan gebelerin yönetimini anlatmayı amaçladık.
Olgu
Yirmi altı yaşında primigravid gebe GT Tip 2 tanısıyla kadın hastalıkları ve doğum kliniğimizde 15 haftalık gebelikten itibaren takip edilmeye başlandı. İlk kez iki yaşında düşme sonrası kontrol edilemeyen burun kanaması nedeniyle hospitalize edildikten ve kan transfüzyonu uygulandıktan sonra, yapılan ileri tetkikler sonrası GT Tip 2 tanısı konulmuştur. Menarş sırasında ve adolesan çağda uzamış adet kanamaları nedeniyle dönem dönem hastaneye yatırılarak kan transfüzyonu uygulanmıştır. 2007 yılında düşmeye bağlı olarak dizinde hematom oluşan hastaya trombosit transfüzyonı yapılmıştır. Hastaya 2012 yılında akut batın ve hemorajik kist rüptürü nedeniyle laparotomi uygulanmış ve ameliyat öncesinde ve sonrasında herhangi bir sorunla karşılaşılmamıştır. İki yıllık evli olan hasta erkek infertilitesi nedeniyle in vitro fertilizasyon (IVF) yöntemiyle gebe kalmıştır. Kliniğimizde hastaya hematoloji uzmanı ile birlikte konsülte edilerek gebeliği boyunca yakın antenatal takip yapıldı. Gebelik takibi boyunca trombosit sayısı normal olarak izlendi. Gebenin ilk trimesterden itibaren tekrarlayan ve kendiliğinden duran diş eti kanaması dışında kanama öyküsü olmamıştır. Gebelik haftası 39 hafta dört gün olan gebe, rutin gebelik takibi için polikliniğimize başvurduğu sırada yapılan vajinal muayenede serviks açıklığı üç cm silinmesi %50 tespit edilip, non-stress test (NST)’de düzenli kontraksiyonlarının saptanması üzerine hasta doğum amacıyla yatırıldı. Vajinal muayenesi sonrası sızıntı şeklinde başlayan kanaması olan hastanın yapılan ultrasonografide plasentası posterior duvarda olup, plasentada dekole alan saptanmadı. Hastaya doğum öncesi profilaksi amacıyla trombosit transüzyonu yapılması kararlaştırıldı.On sekiz ünite random trombosit (6-8 ünite random ~1 aferez) ve traneksamik asit 250 mg (transamine amp.) 2x1 6 verildi. Aferez trombosit hazırlanana kadar gebeye sürekli fetal monitarizasyon ve vajinal kanama takibi yapıldı. Hastanın takiplerinde doğumunun ilerlememesi ve üç ünite aferez trombosit verilmesine rağmen sızıntı şeklinde vaginal kanamasının devam etmesi üzerine hastaya sezaryen yapılmasına karar verildi. Laboratuvar tetkiklerinde hb: 10g/dl htc: 33,6 plt: 198.000/ml PT:13,1 saniye APTT:37,9 saniye INR: 0,98 takip sırasında hb: 7,5 g/dl htc: 25,2’ ye düşmesi üzerine operasyondan bir saat önce iki ünite eritrosit süspansiyonu ve iki ünite aferez trombosit transfüzyonu yapılması kararlaştırıldı. Hasta yatışından ortalama 24 saat sonra sezaryena alındı ve 3450 gr ağılığında 6-9 APGAR’lı kız bebek doğurtuldu. Sezaryen sırasında alt segmentten başlayan yaklaşık dört cm’lik koronal planda servikse uzanım gösteren lasere septum izlendi. Defekt repare edildi. Travay sırasındaki vaginal kanamanın alt segmente uzanan septuma bağlı olabileceği düşünüldü. Alt segmente tamponad amaçlı Foley sonda balonu 50 cc şişirilerek uterin kaviteye yerleştirildi. Foley sondanın diğer ucu vajenden dışarı alındı. Opearsyon sırasında 10 ünite IV bolus ve 30 ünite/ saat infüzyon şeklinde oksitosin (synpitan amp.), Metilergobasin maleat 0,2 mg (methergine amp.) verildi. Operasyon sonrası hastaya iki ünite eritrosit süspansiyonu verildi. Postoperatif birinci günde anormal bir vajinal kanama olmaması üzerine foley tamponad çıkarıldı. Takiplerinde loşi miktarı ve natürü doğal izlendi. Postoperatif üç gün boyunca hergün bir ünite aferez trombosit verildi. Postoperatif dönemde ilk 24 saat içinde batın içi drenden 200 cc cilt altı drenden 40 cc sero hemorajik mai gelmiş olup hasta postoperatif iki gün yoğun bakımda üç günde serviste takip edilerek sorunsuz bir şekilde taburcu edilmiştir. Yenidoğanın trombosit sayımı normal olup, yapılan kranial ultrasonografide kanama alanı izlenmedi. Hastada puerperal dönem boyunca herhangi bir kanama izlenmemiştir.
Tartışma
GT ile gebe kalan kadınlarda antenatal kanama oranı %50 olarak bildirmiş olup tipik olarak mukokütanöz kanamalar, üriner sistemden kaynaklanan kanamalar gibi gebeliğe bağlı olmayan kanamalardır. Mukokütanöz kanamalar sağlıklı gebelerde de sık görülür ve GT’li gebe kadınlarda daha sık ve şiddetli değildir. Kontrol edilemeyen ciddi antenatal kanama riski düşük olup antenatal anormal vaginal kanama sadece iki vakada bildirilmiştir (12). Bizim vakamızda da hastanın ilk trimesterden itibaren tüm gebeliği boyunca devam eden ve kendiliğinden duran dişeti kanaması dışında herhangi bir kanama şikayeti olmamıştır. Hasta dişeti kanamasına yönelik herhangi bir tedaviye ihtiyaç duymamıştır.
Bu hastalarda invazif bir işlemden önce veya ciddi kanama sonrası trombosit transfüzyonu yapmak şarttır (5). Bu hastalarda doğum sırasında ve sonrasında oluşan kanamayı önlemek için trombosit transfüzyonu ana dayanak olup cerrahi sırasında iyi hemostaz yapmak ve oksitosin infüzyonuda kanama kontrolü açısından önemlidir (13). Trombosit transfüzyonu, GP 2a-3b’ye karşı izoantikor (anti trombosit antikorları) oluşma riskine neden olabilmektedir bu da bir sonraki transfüzyonun etkinliğini azaltmaktadır. Her ne kadar tek donörden hazırlanmış trombosit transfüzyonunun birçok donörden hazırlanarak elde edilmiş trombosit transfüzyonundan üstünlüğü kesin olarak kanıtlanmamış olsa da özellikle hayatı tehdit edebilen doğum sırasındaki kanamalarda tek donörden hazırlanmış olan trombositleri tercih etmek daha akıllıca görünmektedir. Maternal alloimmunizasyon gelişen kadınların tedavisinde plazmaferez, tek donörden veya HLA’sı uygun trombosit transfüzyonu, gammaglobülin veya rF7 infüzyonu önerilmiştir (13).
Maternal alloimmunizasyon fetal trombositopeni ile ilgili olup, GT’li gebelerden doğan yenidoğanlara trombosit sayımı ve intrakranial kanama riski açısından kranial ultrasonografi yapılmalıdır. Bu hastalarda postpartum kanama ortalama olarak doğumdan 10 gün sonra meydana gelebilmektedir. Bu nedenle bu hastaların doğumlarında herhangi bir sorun yaşanmasa ve gerekli profilaksi yapılsa bile doğum sonrası ilk 15 gün yakın takip altında tutulmalıdırlar. Postpartum kanamanın profilaksisinde rF7 a’nın uygulandığı sınırlı sayıda vaka bildirilmiş olup etkinliği değerlendirmek için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır ancak maternal alloimmunizasyon riskini azaltma açısından oldukça güvenli görülmektedir (12). Hormonal tedavi olarak desmopressin kullanılmış olup herhangi klinik yararlanımı görülmemiştir (14).
GT’li hastalarda gebeliğin kendisi ciddi kanama riski ile ilgili görülmemektedir ancak doğum sırasında ve sonrasında ciddi kanama açısından yüksek risk altında olduklarından dolayı bu hastaların doğumlarını GT hastaların takibinde deneyimli hematologların da bulunduğu ileri merkezlerde yapmaları önerilmektedir (15).
GT’li hastalarda gebelikle ilgili morbidite ve mortalite insidansı bilinmemektedir ve
GT’li hastalarda gebe takibi ve yönetimi hakkında literatürde sınırlı sayıda bilgi bulunmaktadır. Literatürdeki GT’li gebelerin peripartum yönetimi Tablo 1’de sunulmuştur.
GT ile gebe kalan kadınların doğum sırası ve sonrasında oluşan obstetrik kanamaların tedavisi hakkında çeşitli tedavi şekilleri bildirildiği halde en uygun tedavinin ne olduğu konusunda fikir birliği yoktur. Bu konuyla ilgili yapılmış ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.