ÖZET
Amaç:
Çalışmamızda, yatarak tedavi gören yaşlılardaki enfeksiyon sıklığını, özelliklerini, ateş varlığını ve enfeksiyon hastalarında yatış süresini etkileyen parametreleri değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntemler:
Çalışmaya 2017 yılında kliniğimizde yatarak tedavi görmüş, 65 yaş ve üzeri 188 hasta dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, varsa enfeksiyon odakları, ateş, yatış ve zirve akut faz reaktanı değerleri, kültürler ve üremeleri, kullanılan antibiyotikler, yatış süreleri ve ek hastalıkları belirlendi.
Bulgular:
Hastaların yaş ortalaması 80±7,9 ve %58’i kadındı. Tüm yatışların %53,5’inde (n=107) enfeksiyon tespit edilirken; 70 hastada (%65,4) yatış sırasında enfeksiyon mevcuttu. En sık rastlanan enfeksiyonlar idrar yolu (%57,9), solunum yolu (%44,9), deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarıydı (%10,3). Tüm enfeksiyonların %44,9’unda ateş mevcut olup; bunların %89,5’inde ateş ilk 48 saatten sonra saptanmıştı. Enfeksiyon hastasında yatış süresi ile en ilişkili faktörün zirve C-reaktif protein değeri olduğu gözlendi.
Sonuç:
Yaşlı hastalarda hastanede yatışların başlıca sebeplerinden biri enfeksiyonlardır. Tüm yatışların yarısından fazlasında enfeksiyon saptanması ve bu enfeksiyonların yarısından fazlasında ateş olmaması ve bu hastaların çoğunda ateşin yatıştan sonraki ilk 48 saatten sonra ortaya çıkması göz önüne alındığında, ateş, tipik klinik ve laboratuvar bulguları olmasa dahi, enfeksiyon saptanabileceği daima akla getirilmelidir.
Giriş
Tüm dünyada 60 yaş ve üzeri nüfus 2015 verilerine göre 900 milyon iken, uzayan yaşam süresine bağlı olarak, ilerleyen yıllarda bu sayının katlanarak artması beklenmektedir. Öyle ki, 2050 yılında 60 yaş ve üzeri nüfus oranının %12’lerden %22’lere kadar çıkacağı öngörülmektedir (1). Geriatrik nüfusta görülen hastalıklar diğer yaş gruplarına göre farklı seyir gösterebilir ve daha dramatik sonuçlanabilir. Yaşlılarda en sık hastaneye yatış nedenlerinden biri ise enfeksiyonlardır. Bunun temel nedenleri yaşlanmayla beraber hücresel ve humoral immünitede gelişen zayıflama; yara iyileşmesi, öksürük refleksi gibi fizyolojik fonksiyonlarda bozulma, diyabet, kanser, demans gibi komorbid hastalıklar nedeniyle enfeksiyon hastalıklarına yatkınlık oluşmasıdır. Ek olarak, bu hastalıkların tedavilerinde kullanılan antikolinerjik, sedatif veya immünsüpresif ilaçlar ve tıbbi cihazlar da yaşlıda enfeksiyona zemin hazırlar (2).
Enfeksiyonun bu yaş grubunda gecikmeden yakalanması her zaman mümkün olmayabilir; çünkü yaşlılarda enfeksiyonlar çoğunlukla atipik bulgularla seyreder (3). Enfeksiyonun kardinal bulgularından biri olan ateş, ciddi enfeksiyon varlığında dahi %20-30 oranında tabloya eşlik etmeyebilir (4,5). Bu nedenle, uyku hali, iştahsızlık, fonksiyonellikte azalma gibi durumlarda enfeksiyon olasılığının akla getirilmesi ve erken müdahale edilmesi önemlidir.
Bu çalışmanın amacı Geriatri kliniğinde çeşitli nedenlerle yatarak tedavi görmüş yaşlı hastalarda enfeksiyon sıklığının ve özelliklerinin değerlendirilmesi ve enfeksiyon zemininde gözlenmesi beklenen belirti ve bulguların, geriatrik enfeksiyonların ne kadarına eşlik ettiğinin tespit edilmesidir.
Yöntemler
Çalışma retrospektif boylamsal olarak tasarlanmış olup, 2017 yılında üçüncü basamak üniversite hastanesi geriatri servisinde çeşitli nedenlerle yatarak tedavi görmüş, 65 yaş ve üzeri toplamda 188 hasta çalışmaya dahil edildi. Geriye dönük verilerinin yetersiz olduğu gözlenen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların arşiv dosyalarından demografik özellikleri kaydedildi. Yatış sırasında ya da ilk 48 saatte görülen enfeksiyonlar toplum kökenli, ilk 48 saatten sonra görülenler ise hastane kökenli enfeksiyonlar olarak değerlendirildi. Enfeksiyon tanısı klinik belirti-bulgular ve laboratuvar değerleri dikkate alınarak konuldu. Enfeksiyonu olan olgularda tabloya ateşin eşlik edip etmediği, hastaların yatış lökosit, yatış akut faz reaktan, zirve lökosit ve zirve akut faz reaktan değerleri tespit edildi. Geriatrik ateş takibinde güncel yaklaşım olarak timpanik ateşin 37,2 °C ve üzeri olması veya bazal vücut sıcaklığında 1,3 °C ve üzeri artış ateş olarak kabul edilmekte olup (6), kliniğimizde de timpanik ateş ile ateş takibi yapılmakta ve aynı yaklaşım uygulanmaktadır. Aynı zamanda hastaların toplam yatış süreleri ve ek hastalıkları da değerlendirilen veriler arasındaydı. Çalışmanın primer sonlanım noktası; hastanede yatan yaşlı hastalarda enfeksiyon sıklığının tespiti ve enfeksiyon varlığında görülmesi beklenen bulguların yaşlıda ne sıklıkla gözlendiğinin değerlendirilmesiydi. Sekonder sonlanım noktası ise, yatan hastada enfeksiyon varlığında yatış süresi ile ilişkili faktörlerin tespit edilmesiydi. Çalışma için etik kurul onayı alındı (tarih ve sayı: 09/01/2019-5047). Çalışma retrospektif olduğu için hasta onayı alınmamıştır.
İstatistiksel Analiz
Yaş, ek hastalıklar gibi kantitatif değerler, ortalama ve standart sapma olarak; normal dağılımın olmadığı durumlarda ise medyan olarak ifade edildi. Değişkenler normal dağılıyorsa bağımsız gruplar t testi, normal dağılmıyorsa Mann-Whitney U testi kullanılarak bağımsız grupların ortalamaları karşılaştırıldı. Sürekli veriler arasındaki ilişki Pearson korelasyon analizi kullanılarak değerlendirildi. Mortalite oranı gibi kalitatif değerler yüzde olarak ifade edildi. Gruplar arası kalitatif değişkenlerin karşılaştırılması için ki kare testi kullanıldı. p değerinin 0,05’ten küçük olması anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi. Yatış süresi ile bağımsız ilişkili faktörü belirlemek amacıyla lojistik regresyon analizi yapıldı. İstatistiksel analizlerde SPSS for Windows 20 paket programı kullanıldı.
Bulgular
Geriatri Kliniği’nde 1 Ocak 2017-1 Ocak 2018 tarihleri arasında 188 hasta yatırılarak tedavi edilmiş; 12 hastanın tekrarlayan yatışı nedeniyle toplamda 200 yatış gerçekleşmişti. Hastaların yaş ortalamaları 80±7,9; 113’ü kadın (%58), 75’i erkekti (%42). En sık rastlanan komorbiditeler hipertansiyon (%84), tip 2 Diabetes Mellitus (%50) ve kardiyovasküler hastalıklardı (%30) (Tablo 1). Toplamda 107 hastada (%53,5) enfeksiyon kliniği gözlenmiş olup; 70 hastada (%65,4) toplum kökenli, 37 hastada (%34,5) ise yatıştan 48 saat sonra gelişen enfeksiyon kliniği mevcuttu. Yirmi bir hastada (%19,6) ise toplum kökenli enfeksiyona ek olarak nozokomiyal enfeksiyon kliniği gelişti. En sık görülen enfeksiyon türleri ise sırasıyla idrar yolu enfeksiyonu (İYE), solunum yolu enfeksiyonları ve deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarıydı (Tablo 2). Yaş ilerledikçe enfeksiyon sıklığında artış olduğu gözlendi (p=0,006).
Tüm enfeksiyonların %44,9’unda tabloya ateş eşlik etmiş olup, bunların %89,5’inde ateş ilk 48 saatten sonra saptanmıştı (Tablo 2). Dört hastada ateş tablosu olduğu halde enfeksiyon odağı saptanamadı (İki hasta malignite, bir hasta pulmoner emboli, bir hasta romatoid artrit).
Enfeksiyonu olan hastaların yatış boyunca gözlenen zirve lökosit sayıları, geliş ve zirve C-reaktif protein değerleri (CRP) ve zirve eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) değerleri enfeksiyonu olmayanlara göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,001, p<0,001, p<0,001, p<0,001). Enfeksiyonu olanlardaki ortalama komorbidite sayısı (4,3±1,7) ile olmayanlardaki komorbidite sayısı (4,1±1,8) arasında anlamlı fark yoktu (p=0,38).
Enfeksiyonu olanların ortalama yatış süreleri 25,1±17,0, olmayanlarınki ise 14,6±8,2 gün idi (p<0,001). Hastaların geliş ve zirve lökosit sayısı, zirve CRP, geliş ve zirve ESR değerlerindeki yüksekliğin yatış süreleri ile ilişkili olduğu gözlendi (p=0,049, <0,001, <0,001, <0,001, 0,001). Enfeksiyon tablosuna ateşin eşlik ettiği hasta grubunda yatış süresi ateşi olmayanlara göre altı buçuk gün daha uzundu (p<0,001). Geliş CRP, zirve CRP ve geliş ESR değerlerinin yatış süresi ile bağımsız ilişkili olduğu gözlendi. Lojistik regresyon analizinde, yatış süresi ile ilişkisi en güçlü olan değişkenin zirve CRP değeri olduğu belirlendi (Odds oranı=0,16) (% 95 Güven aralığı=0,05-0,27).
Tartışma
Geriatrik nüfusta en sık görülen enfeksiyonlar alt solunum yolu ve idrar yolu enfeksiyonlarıdır. Bu enfeksiyonların yüzdesi ve sıralaması, çalışılan gruba ve tanıma göre değişmektedir. Öyle ki, bakım evi sakinlerinde en sık idrar yolu enfeksiyonları görülürken, toplumda yaşayan ve hospitalize edilen yaşlılarda en sık alt solunum yolu enfeksiyonlarına rastlanmaktadır (7). İYE’nin geriatrik hastalarda görülme oranı %5 ila %30 arasında seyreder ve yaş ilerledikçe bu oran giderek artar (3). Çalışmamızda yatışların tümünde İYE görülme oranı %31’dir. İYE tüm enfeksiyonların %57,9’unu oluşturup, çalışmamızda en sık görülen enfeksiyon olmuştur. Çalışmamızda ikinci sıklıkla rastlanan enfeksiyon pnömoni olarak saptanmıştır (%41,1). Yaşlıda pnömoni, enfeksiyona bağlı ölümlerin başında gelir ve tüm nedenlere bağlı mortalite sıralamasında beşinci sırada yer alır. İlerleyen yaş ve komorbiditeler dışında, yaşla beraber sıklığı artan yutma problemleri ve bakım evinde konaklama gibi faktörler de pnömoni yatkınlığını arttırır (8). Çalışmamızda enfeksiyonların %44,9’unu pnömoniler oluşturmakta olup, literatürde pnömoni sıklığını çalışmamızdakine benzer nitelikte gösteren (%13-48) çalışmalar mevcuttur (9,10).
Çalışma grubunda deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının oranı ise %10,3 olup; deri-yumuşak doku enfeksiyonları, yaşlı hastada enfeksiyon sıklığında üçüncü sıradadır. Avkan-Oguz ve ark. (11) yaptığı çalışmada, hastanede yatan yaşlı hastalarda deri ve yumuşak doku enfeksiyonu oranı çalışmamızdakine benzer olarak %13 olarak bildirilmiştir. Bu yaş grubunda deri ve deri altı dokuda gözlenen atrofi, dolaşım problemleri ve immobilite sıklığı arttığından, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları riski de artar (12).
Akut enfeksiyonların 1/3’ünde ateş yanıtı gözlenmeyebilir (4). Çalışmamızda tüm enfeksiyonların %44,9’una ateş eşlik etmiş olup, bu oran literatürde belirtilen orandan daha düşüktür. Ateş yanıtı daha çok ilk 48 saat sonra ortaya çıkan enfeksiyon olgularında gözlenmiştir (%89,5). Bu durum, hastane kökenli enfeksiyonlara yol açan patojenlerin virülanslarının daha yüksek oluşu ve daha güçlü bir immün cevap oluşturmaları ile açıklanabilir. Çalışmamızın üçüncü basamak bir üniversite kliniğinde yapılmış olması da bu sonucu destekler niteliktedir. Yahav ve ark. (13) 1933 yaşlı hastanın verileri ile yaptığı çalışmada, enfeksiyonu olan yaşlı hastaların %67,1’inde ateş gözlendiği tespit edilmiştir. Kakde ve ark. (14) yaptığı 95 yaşlı hastayı içeren çalışmada ise, çalışmamızdakine benzer olarak, enfeksiyonların %45,2’sine ateş eşlik etmiştir.
Yaşlı hastada, çoğu zaman tipik klinik belirti ve bulgular gözlenmediğinden, infektif olan ve olmayan durumların birbirinden ayırt edilmesinde enfeksiyon belirteçleri kullanışlı olabilir. Çalışmamızda, enfeksiyonu olan hastaların yatış süresi boyunca gözlenen zirve lökosit, geliş ve zirve CRP, zirve eritrosit sedimentasyon hızı yanıtları, enfeksiyon kliniği olmayan hastalardan anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Yaşlı hastalarda immün yanıtın zayıflaması beklense de enfeksiyon varlığında lökosit sayısında ve enfeksiyon belirteçlerinde anlamlı artış olduğu gözlenmiştir. Eritrosit sedimentasyon hızının yaşla beraber artmasına ve infektif süreçlerde CRP’ye göre daha geç yanıt vermesine rağmen, enfeksiyon hastalarında da diğer hastalara göre anlamlı artış göstermesi, hastaneye yatış gerektiren ciddi enfeksiyonlarda enfeksiyon göstergelerinin daha belirgin olduğu düşüncesini desteklemektedir. Çalışmamızda yatan hastaların geliş ve zirve lökosit sayısı, zirve CRP, geliş ve zirve ESR değerlerindeki yüksekliğin, yatış süresi ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Barma ve ark. (15) 3723 yaşlı hasta ile yaptığı çalışmada, zirve CRP değerinin, yatış süresi ve mortalite ile ilişkili olduğu gözlenmiştir. Çalışmamızda, zirve CRP değerinin, yatış süresinin en önemli öngördürücüsü olduğu tespit edilmiştir. Zirve CRP, akut birçok hastalığın ciddiyeti hakkında fikir veren önemli bir belirteçtir. Yüksek CRP değeri ve yatış süresi arasında ilişki olduğu bilinse de yaşlı hastalarda zirve CRP ve uzamış yatış ilişkisi hakkında çalışma bulunmamaktadır. 1123 yaşlı hastada yapılan başka bir çalışmada ise, yüksek eritrosit sedimentasyon hızı değerinin, 10 günden uzun süren yatışlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir (16). Enfeksiyona ateşin eşlik ettiği hastalarda da, ateşsiz hastalara göre yatış süresi anlamlı olarak uzun bulunmuştur. Bu durum, ateşin hastane kökenli enfeksiyonlara daha çok eşlik etmesi ve bu enfeksiyonların patojenlerinin daha dirençli ve seyrinin daha ağır olması ile açıklanabilir. Masotti ve ark. (17) 115 yaşlı pnömoni hastası ile yaptığı çalışmada, yüksek ateşin ve yüksek eritrosit sedimentasyon hızı değerlerinin, yatış süresinde uzama ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Çalışma grubunda, yaş ile enfeksiyon sıklığı arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. İlerleyen yaş ile enfeksiyona yatkınlık arttığından bu sonuç öngörülmekte olup, literatürde de benzer sonuçlar bildiren çalışmalar mevcuttur (18,19).
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın kısıtlılıkları arasında çalışmaya dahil olan hasta sayısının azlığı, üçüncü basamak sağlık hizmeti veren kliniğimizde yatan hastaların çoğunun polikliniğimiz takibindeki yaşlılar olması, elektif koşullarda ve ileri tetkik amaçlı yatırılan hasta sayısının yüksekliği gibi nedenlerle çalışma grubunun, toplum genelini yansıtmaması sayılabilir. Yaşlı hastada İYE ve asemptomatik bakteriürinin ayrımı çok zor olduğundan, tipik İYE semptomları olmaksızın, klinik öngörü ya da laboratuvar belirteçlerinin desteğiyle İYE tanısı konulması, İYE sıklığını arttırmış olabilir. Aynı zamanda çalışmanın retrospektif oluşu verilerde farklılıklara (laboratuvar parametreleri, farklı zamanlarda farklı kitlerin kullanılması, klinik takip değişkenlikleri gibi) yol açarak, sonuçları etkilemiş olabilir.
Sonuç
Hastanede tüm nedenlere bağlı yatarak tedavi gören hastalarda en sık görülen enfeksiyonlar idrar yolu, alt solunum yolu ve deri-yumuşak doku enfeksiyonları olup, ilerleyen yaşla birlikte enfeksiyon sıklığının arttığı gözlenmiştir. Yaşlı nüfusta enfeksiyonlara eşlik etmesi beklenen belirti ve bulgular, başta ateş olmak üzere, her zaman görülmemekte olup, çalışmamızda ateş beklenenden düşük olarak, enfeksiyonların yarısından azında görülmüştür. Enfeksiyon varlığı, enfeksiyona ateşin eşlik etmesi, geliş-zirve lökosit, geliş-zirve ESR ve zirve CRP değerlerinin yatış süresi ile ilişkili olduğu gözlenmiştir. Yaşlı hastalarda enfeksiyon özelliklerinin belirlenmesi açısından özellikle geriatri kliniklerinde prospektif çalışmaların planlanmasına ihtiyaç vardır.
Yazarlık Katkıları
Konsept: S.Ö., A.D., R.B.S., D.S.E., S.A., H.Y. Dizayn: S.Ö., A.D. Veri Toplama veya İşleme: S.Ö. Analiz veya Yorumlama: S.Ö., M.C., A.D. Literatür Arama: S.Ö. Yazan: S.Ö.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.