ÖZET

Kliniğimizde tarama amaçlı Graf yöntemiyle yenidoğan kalça ultrasonografisi yapılan bebeklerdeki gelişimsel kalça displazisinin prevalans, insidans, etiyoloji ve risk faktörlerinin tespit edilmesi amaçlandı.

Kliniğimizde 2008-2013 yılları arasında yenidoğan kalça ultrasonografisi yapılan 1316 bebeğin (680 kız, 636 erkek) 2632 kalça ultrason kayıtları, tetkik sırasında doldurulan Pediatrik Ortopedi Derneği’nin kalça ultrasonografi kayıt formları incelenerek retrospektif olarak tarandı. Bebekler kalça eklem açılarının ölçümüne göre patolojik ve normal olmak üzere iki gruba ayrılarak incelendi.

Çalışma 680’i (%51,6) kız ve 636’sı (%48,4) erkek olmak üzere toplam 1316 bebek üzerinde yapıldı. Gelişimsel kalça displazisi riski kız bebeklerde, aile öyküsü varlığında, metatarsus adduktusu olanlarda ve kundaklama yapılan bebeklerde daha yüksek saptandı. Patolojik grupta, gestasyonel doğum haftası ve doğum boyu ortalamaları normal gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,0001).

Kesitsel özellikli çalışmamızda gelişimsel kalça displazisi insidansı %0,5 olarak saptanmıştır. Kalça displazisi açısından kız cinsiyet, aile öyküsü varlığı, metatarsus adduktusun risk faktörü olarak güncelliğini koruduğu ve kundaklama alışkanlığının günümüzde halen devam ettiği tespit edilmiştir. Ciddi bir halk sağlığı sorunu olan gelişimsel kalça displazisinin önlenmesi açısından bebeklerde risk faktörlerinin dikkatle irdelenmesi, ailelerin bu konuda eğitilmeleri ve yenidoğan kalça ultrasonografisinin sağlam çocuk izlemi rutinlerine katılması önemlidir.

Giriş

Gelişimsel kalça displazisi (GKD), doğumsal veya doğum sonrası dönemde gelişebilen ve teratolojik, instabil, sublukse, disloke kalça ve asetabuler diplazi gibi kalçanın farklı derecelerdeki anatomik bozukluklarını içeren geniş bir yelpazenin genel adıdır (1-3) (Tablo 1). GKD görülme sıklığı, ırklara ve coğrafi bölgelere göre büyük farklılıklar göstermektedir. Avrupa’da sıklığı %1-5-2 civarında iken (4), ülkemizde bu oran %1-%1,5 olarak saptanmıştır (5,6). Literatürde dünyadaki GKD sıklığını bildiren yayınlardaki oranların farklı olması genetik özelliklere bağlı olduğu gibi, coğrafi bölgelere göre değişen yaşam şartlarına, geleneklere ve bebek büyütme alışkanlıklarına ve tanı metotlarının hassasiyetine bağlı olarak değişebilmektedir.

GKD’nin etiyolojisi net olarak bilinmemekle birlikte fetusun uterus içindeki pozisyon değişiklikleri ve oligohidroamniyoz gibi mekanik faktörler, annenin östrojen hormonunun düzeyindeki değişiklikler gibi fizyolojik etkenler, prematüre doğum ve genetik nedenler sorumlu tutulmaktadır. Yenidoğan döneminde yapılan klinik muayenenin gelişimsel kalça displazisi tanısında önemli bir rolü olmakla birlikte, bazı olgularda tanı koymada yetersiz kalabileceği kabul edilmektedir (7,8). Günümüzde GKD araştırmasında Barlow ve Ortolani’nin tanımladığı muayene yöntemleri halen kullanılmakta olup, bu muayene yöntemlerinin sonuçlarına göre Tönnis kalça eklem instabilitesini 4 grupta incelemiştir (9-11) (Tablo 2).

Doğum sonrası ilk üç aylık dönemde asetabulum ve femur başının kıkırdak yapıda olması, bu dönemde GKD tanısında radyografinin kullanımını kısıtlamaktadır (12-14). Bu nedenle radyografi yerine daha uygun bir tanısal yöntem olan yenidoğan kalça ultrasonografisi (YKU) kullanılmaktadır. YKU ile yenidoğanda GKD’nin tanısı, sınıflaması ve tedavinin planlanması ilk kez Graf tarafından bildirilmiştir (15). YKU, GKD’nin teşhisi ve tedavisinin izlenmesinde invaziv olmayan, radyasyon içermeyen, güvenli bir metot olup tüm dünyada ve ülkemizde kullanımı gittikçe yaygınlaşmaktadır. GKD tanısında YKU, duyarlılığı ve özgüllüğü klinik muayeneye göre daha yüksek bir yöntemdir (16-18).    

Çalışmamızda kliniğimizde tarama amaçlı Graf yöntemiyle YKU yapılan hastalarda prevalans, insidans, etiyoloji, risk faktörleri ve epidemiyolojik özellikler araştırılması amaçlandı.

Yöntemler

Hastanemiz etik kurul onayı alındıktan sonra kliniğimizde 2008-2013 yılları arasında tarama amacıyla Graf yöntemi kullanılarak YKU yapılan 3-12 haftalık 1316 bebeğin (680 kız, 636 erkek) 2632 kalça ultrason kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Femur başının kemikleşmesinden önce ultrasonografik değerlendirmenin ve olası patolojilerde erken tedavinin en uygun olduğu 3-12 haftalar arası bebekler çalışmaya alındı. Tetkik sırasında doldurulan Pediatrik Ortopedi Derneği’nin kalça ultrasonografisi değerlendirme formları incelendi. Her bir kalça için açısal ölçümleri doğrulamak amacıyla ikişer kez YKU çıktısı alınan ve tıbbi kayıtları eksiksiz olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Postnatal 12. haftadan sonra kalça ultrasonografisi yapılan veya her bir kalça için iki taneden daha az YKU çıktısı alınmış olan ve tıbbi kayıtları eksik, yanlış ya da düzensiz olan hastalar çalışma dışında bırakıldı.

Bebekler gestasyonel doğum haftaları, ultrason sırasındaki yaşları (hafta olarak), alfa ve beta açı değerleri ve risk faktörleri (pozitif aile öyküsü, prematürite, kundaklama, ilk çocuk olması, kız cinsiyet, makat geliş, eşlik eden deformite, tortikollis, metatarsus adduktus, oligohidramnios ve çoğul gebelik) belirlenerek incelendi. Fizik muayenede Ortolani ve Barlow testleri, abdüksiyon kısıtlılığı, Allis bulgusu ve pili asimetrisi değerlendirildi. Patoloji saptanan hastalara hangi tip tedavinin uygulandığı ve hastaların son kontrollerindeki tedavi sonuçları incelendi.

Ultrasonografik inceleme Graf’ın tarif ettiği statik kalça ultrasonografisi yöntemiyle 7,5 Mhz’lik daha yüksek frekanslı lineer problu Fukuda FFsonic UF-4100 (Fukuda Denshi Co. Ltd, Tokyo/Japan) ultrason cihazı kullanılarak yapıldı. Çalışmaya dahil edilen hastalardan her kalça için en az iki görüntü çıktısı alınarak standart ölçümler yapıldı. Kemik çatı gelişimini gösteren Alfa ve kıkırdak çatı gelişimini gösteren Beta açıları belirlendikten sonra Graf yöntemine göre yapılan ultrasonografik tiplendirme sonucunda, hastalar normal ve patolojik kalça olarak iki gruba ayrıldı. Tüm hastaların ebeveynleri sözel olarak ve Pediatrik Ortopedi Derneği’nin hazırladığı bilgilendirme broşürüyle gelişimsel kalça displazisi hakkında bilgilendirildi.

Tip 1 kalçalar Graf sınıflamasına göre normal olarak değerlendirildi. Tip 2a kalçalar immatür (gelişmemiş ancak gelişmekte olan) kalça olarak önerilerle takibe alındı. Herhangi bir bandaj tedavisi uygulanmadı. İki haftalık USG kontrolleriyle bebekler takip edildi. Kontrol USG’de gelişerek tip 1’e dönüştüğü tespit edilen tip 2a kalçalar takipten çıkarıldı. Tip 2b, 2c ve tip D kalçalar displazik kalça ve tip 3 ile tip 4 kalçalar çıkık kalça olarak değerlendirilip tedavi uygulandı (Tablo 3). Pavlik bandajı uygulanan bebekler haftalık kontrollere çağrıldılar. İlk 2 haftada ailenin ve bebeğin bandaja olan uyumu ve sorunları değerlendirildi. İkinci haftadaki kontrollerinde USG yapıldı. Kalçasında iyileşme olan hastalarda bandaj tedavisi 12. haftaya tamamlandı. Ortez uygulamasıyla tip 1 olan kalçalar ortez çıkarıldıktan 2 ay sonra tekrar kontrole çağrılarak kalçaların son durumları ve gelişimi açısından değerlendirildi. Tedavi sonrası birinci aydaki kontrolünde herhangi bir iyileşme göstermeyen kalçalar Pavlik bandajı uygulamasına son verilerek kliniğimizde uygulanan diğer yöntemlerle (kapalı redüksiyon, anterior girişimle açık redüksiyon) tedavi edildi.

İstatistiksel Analiz

Çalışmada istatistiksel analizler NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, USA) paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi ve göreceli orantı (Odds Ratio OR) kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde, %95’lik güven aralığında değerlendirildi.

Bulgular

Çalışmaya 680 (%51,6) kız ve 636 (%48,4) erkek olmak üzere toplam 1316 bebek dahil edildi. Bebekler kalça ultrasonografisi sonucu alfa ve beta açılarının ölçümüne göre patolojik ve normal olmak üzere iki gruba ayrılarak incelendi.

Patolojik olan grupta 112 kalça (%75,20) kız bebek, 37 kalça (%24,80) erkek bebek olup cinsiyet dağılımı açısından aradaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulundu (p=0,003). Aile öyküsü varlığı patolojik grupta 47 bebekte (%31,5) normal grupta ise 197 bebekte (%7,90) mevcuttu. Bu farklılık istatistiksel açıdan anlamlı olarak değerlendirildi (p=0,0001).

Patolojik grupta kundaklama öyküsü oranı 5 kalça (%3,4) normal grupta ise 33 kalçada (%1,3) mevcuttu. Oranlardaki bu farklılık istatistiksel açıdan anlamlı derecede daha yüksek idi (p=0,044). Patolojik grupta metatarsus adduktus varlığı 2 kalça (%1,3) normal gruptan 6 kalça (%0,2) istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek idi (p=0,018). Gruplar prematürite, ilk bebek, tortikollis ve makat geliş açısından karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık saptanmadı. İki grubun risk faktörleri açısından istatistiksel karşılaştırma sonuçları Tablo 4’te verilmiştir.

Patolojik grupta gestasyonel doğum haftası, doğum boyu ortalamaları normal gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,0001). Patolojik grupta sağ α açısı ve sağ ß açısı normal gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,0001) (Tablo 5, 6).

Tartışma

GKD’nin tüm yenidoğanlarda genel insidansı %0,5–%1,5 arasında olduğu bildirilmiştir (20). Ülkemizde GKD sıklığını araştıran birçok çalışma yapılmış ve çok farklı sonuçlar elde edilmiştir (21).

GKD etyolojisinde tek başına bir etkenden ziyade bir dizi hazırlayıcı faktör belirlenmiştir. Doğum öncesi ve sonrası mekanik faktörler, anne hormonları kaynaklı bağ gevşekliği, asetabuler displazi, ırk özellikleri, gelişimsel faktörler, yaşam biçimi özellikleri (kundaklama), genetik ve çevresel etkenler gibi risk faktörleri bunlar arasında sayılabilir (22,23). Diğer tanımlanmış risk faktörleri postüral ve yapısal ayak deformiteleri (metatarsus adduktus, pes kalkaneovalgus, pes ekinovarus), tortikolis, yüksek doğum tartısı, eklem laksitesi, oligohidroamnioz, ilk bebek olması ve zor doğum öyküsüdür (24,25).

Çalışmamızda GKD ile kız cinsiyet, sağ kalça tutulumu, aile öyküsü varlığı, kundaklama ve metatarsus adduktus arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Prematürite, ilk bebek, tortikollis ve makat geliş ile GKD arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.

Yenidoğanda fizik muayene, GKD’nin saptanmasında birincil tanısal yaklaşım olmasına rağmen tek başına klinik muayenenin GKD tanısında duyarlılığı sınırlıdır (26). Fizik muayene ile birlikte kullanıldığında YKU, GKD tanısı için oldukça yardımcı bir yöntemdir. YKU uygulama zamanı konusunda çok çeşitli görüşler olmasına karşın postnatal 4-6 hafta civarında yapıldığında sağlıklı sonuçlar verebileceği bildirilmiştir (27). YKU’nun, GKD taramasında kullanımı ile ilgili iki yaklaşım bulunmaktadır. Birinci yaklaşıma göre tüm yenidoğanlar klinik olarak taranarak ve tümüne ultrasonografik inceleme yapılmakta iken ikinci yaklaşıma göre ise ultrasonografi yalnız risk faktörü bulunan bebekler için kullanılmaktadır (28). Kliniğimizde Pediatrik Ortopedi polikliniğine başvuran tüm bebeklere tarama amacıyla YKU yapılmaktadır. Ülkemizde YKU, yenidoğan bebeklerin rutin tarama programı içinde yerini almıştır.

Türkiye’de yapılan çalışmalarda Tümer ve ark. GKD sıklığını %0,5-%1,5 arasında bildirmiştir (29). Kutlu ve ark. çalışmalarında 3-24 ay yaş aralığındaki 4231 bebek içinden fizik muayene bulgusu olan 403 bebeğe yaptıkları radyolojik inceleme sonucunda 56 bebekte patoloji saptanmış ve GKD sıklığını %1,34 olarak bildirmiştir (5). Aynı çalışmada kız bebeklerin erkeklere göre 3 kat fazla GKD tanısı aldıkları bildirilmiştir. Ömeroğlu ve ark. ise, ilk 8 ayda YKU ile tanı alan asetabulum displazisi olgularının klinik muayene ile gözden kaçabileceğini bildirmişlerdir (18). Bayındır ve ark. batın filmleri üzerinde yaptıkları çalışmada, ortopedik nedenler dışında çekilmiş direkt karın grafilerini inceleyerek kalça eklemi patolojisi olan olgu oranını %1,49 olarak saptanmıştır (2). Çalışmamızda kliniğimizde yapılan YKU sonrası GKD oranını literatüre benzer şekilde %0,5 olarak hesapladık.

Ülkemizde geçmiş dekatlarda bebeklik dönemi GKD takibi ve YKU yapılmaması nedeniyle displastik koksartroz olduça sık görülmektedir. GKD basit tanısal yöntemler ve tedavileriyle önlenebilir bir halk sağlığı sorunudur. Yenidoğan fizik muayenesi ve YKU gibi basit ve ucuz yöntemler ile erken tanı konulması GKD’nin ileri yaşlarda yüksek maliyeti olan artroplasti cerrahisi gereksinimini önlemektedir. Ayrıca hastaların olası cerrahi komplikasyonlar nedeniyle yaşayacağı ciddi maddi ve manevi sorunları engellemektedir.

GKD gelişimini önleyici tedbirler olarak makat gelişi saptanan gebeliklerin sıkı takibi, ilk gebelikte doğumdan önce ailesel öyküsü olan gebelerin izleminde doğum sonrası GKD kontrolünün daha dikkatli yapılması, doğum sonrası rutin yenidoğan izleminde her kontrolde kesinlikle GKD muayenesinin yinelenmesi, GKD’nin kız bebeklerde ve sol kalçada tek yanlı görülme sıklığının daha yüksek olduğunun unutulmaması ve doğum sonrası, önlenebilir mekanik etmenlerin başında gelen kundaklamanın potansiyel tehlikeleri konusunda ailelere bilgi verilmesi çok önemlidir.

Sonuç

Kesitsel çalışmamızda GKD oranı %0,5 olarak saptanmıştır. Kalça displazisi açısından kız cinsiyet, aile öyküsü varlığı ve metatarsus adduktusun en önemli risk faktörleri olduğunu tespit edilmiştir. Ayrıca kundaklama alışkanlığının günümüzde halen devam ettiği tespit edilmiştir. Pediatrik muayene için polikliniğine başvuran bebeklerde risk faktörleri dikkatle irdelenmeli ve aileler GKD konusunda eğitilmelidir. YKU’nun sağlam çocuk izlemi rutinlerine katılmasının GKD erken tanı ve tedavisinde çok etkili olduğunu düşünmekteyiz.