ÖZET

Amaç:

Altmış beş yaş ve üzeri bireylerin influenza, pnömokok, herpes zoster ve difteri-boğmaca-tetanoz (DbT) için aşılanmaları önerilmektedir. Ülkemizde yaşlılardaki aşılanma oranları ile ilgili veriler kısıtlıdır. Bu çalışmada geriatri poliklinikliğine başvuran yaşlılardaki aşılanma oranlarını araştırmayı amaçladık.

Yöntemler:

Eylül 2017-Mayıs 2018 tarihleri arasında Gaziantep’te Dr. Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi geriatri polikliniğine ilk kez başvuran 65 yaş ve üzeri hastalar çalışmaya alındı. Demografik verileri, kullanmakta oldukları ilaç sayısı kaydedildi. Kırılganlık durumları FRAIL ölçeği ile değerlendirildi. Mevcut yıl içerisinde influenza aşısı; hayatın herhangi bir döneminde konjuge pnömokok aşısı, herpes zoster aşısı; son beş yıl içinde polisakkarit pnömokok aşısı ve son 10 yıl içerisinde DbT aşısı olup olmadıkları sorgulandı.

Bulgular:

Toplam 268 hasta değerlendirildi. İki yüz dört (%76,1) kadın, 64 (%23,9) erkekti. Yaş ortalaması 76,7±7,2 idi. Ortanca ilaç sayısı dört idi (minimum-maksimum 0-16). Hastaların 21’i (%7,8) fit yaşlı olup geri kalanı kırılganlık öncesi dönemde veya kırılgan idi. İnfluenza aşılanma oranı %8,2 (n=22), pnömokok aşılanma oranı %0,7 (n=2, polisakkarit pnömokok aşısı) idi. Herpes zoster ve DbT aşılarını olan hasta yok idi.

Sonuç:

Çalışmamızda yaşlılarda aşılanma oranının oldukça düşük olduğunu gördük. Yaşlılarda aşılanma oranlarının bildirilmesi, sağlık profesyonellerinin bu konuya dikkatlerini çekmeye, böylelikle aşılanma oranlarını arttırmaya yardımcı olabilir.

Giriş

Yaşlanma ile birlikte organ-sistemlerde, vücut kompozisyonunda, biyokimyasal parametrelerde meydana gelen değişiklikler kişide giderek fonksiyonel rezervin azalmasına neden olur. Bağışıklık sisteminde hem doğal hem de kazanılmış immünitedeki hücre sayısında ve fonksiyonlarında değişiklikler olur (1). İnfluenza enfeksiyonu özellikle 65 yaş üstü gruplarda komplikasyonlara bağlı ölümlere neden olabilmektedir. Ayrıca yaşlılarda invaziv pnömokok enfeksiyonu (örneğin; bakteriyemi, endokardit, menenjit) da daha sık görülür ve mortalitesi daha yüksektir (%15-20) (1,2). Herpes zoster enfeksiyon sıklığı yaşla birlikte artış gösterir. Postherpetik nevralji ve oftalmik zona gibi komplikasyonları yaşlılarda hayat kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir (1,2).

T.C. Sağlık Bakanlığı ve Amerika Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (Advisory Committee on Immunization Practices) 65 yaş üstü tüm bireylerin her yıl bir kez mevsimsel grip aşısı yanısıra pnömokok (23 ve 13 valenli; PCV13 ve PPSV23) ve zona aşısı yaptırmalarını önermektedir. Erişkin yaşta olduğu gibi ayrıca 10 yılda bir tetanoz/difteri aşısı rapel dozlarını yaptırmalarını önermektedir. Şayet 19 yaşından sonra boğmaca için aşılama yapılmamışsa tetanoz/difteri ile beraber boğmaca (DbT aşısı) için aşılanma da önerilmektedir (3). Ülkemizde 65 yaş ve üzeri nüfus giderek artış göstermektedir. Türkiye İstatistik Kurumu’nun 2017 yılına ait verilerine göre 65 yaş üstü nüfus son beş yılda %17 artarak 2017 yılında 6 milyon 895 bin 385 kişi olmuştur. Yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki oranı ise %8,5’e yükselmiştir (4). Sayısı giderek artış gösteren bu özel popülasyonun aşılanma önerilerinin yerine getirilmesi önem taşımaktadır. Ülkemizdeki influenza aşılanma oranlarının incelendiği bir derlemede, risk grupları içinde en düşük aşılanma oranının %5,9 ile 65 yaş üzeri grup olduğu bildirilmiştir (5). Türkiye’de polikliniğe başvuran yaşlılardaki influenza, pnömokok ve DbT aşılanma oranını bir arada bildirmiş olan literatürde tek çalışma olduğunu gördük. Yürüyen ve ark. (6) İstanbul’da, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Geriatri Polikliniği’ne başvuranlarda yapmış oldukları bu çalışmada pnömokok aşılanma oranını %6, influenza aşılanma oranını %18 ve DbT aşılanma oranını %5 olarak tespit etmişlerdir.

Bu çalışmamızda Gaziantep’te bir geriatri polikliniğine başvuran yaşlılarda pnömokok, influenza, DbT ve herpes zoster aşılanma oranlarını saptamayı amaçladık.

Yöntemler

Çalışma kesitsel olarak tasarlandı. Eylül 2017-Mayıs 2018 tarihleri arasında Gaziantep’te Dr. Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi geriatri polikliniğine başvuran, 65 yaş ve üzeri hastaların verileri incelendi. Belirtilen zaman aralığında geriatri polikliniğine başvuranlar arasından çalışmaya katılmayı onaylayan ve kapsamlı geriatrik değerlendirmeleri yapılan tüm hastalar alındı. Etik onay Gaziantep Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alındı (2019105). Demografik veriler kaydedildi. Hastaların kapsamlı geriatrik değerlendirme sırasında kullanmakta oldukları ilaç sayısı kaydedildi. Kırılganlık durumları FRAIL isimli kırılganlık ölçeği ile değerlendirildi (7). FRAIL ölçeği 0-5 arasında puanlandırılır. 0: Fit, 1-2 puan: Kırılganlık öncesi, 3-5 puan: Kırılgan yaşlıyı ifade eder. Aşılanma durumları sorgulandı. Mevcut yıl içerisinde influenza aşısı; hayatın herhangi bir döneminde konjuge pnömokok aşısı (PCV13), son beş yıl içinde polisakkarit pnömokok aşısı (PCV13); hayatın herhangi bir döneminde herpes zoster aşısı ve son 10 yıl içerisinde DbT aşısı olup olmadıkları sorgulandı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel incelemeler SPSS 21.0 programı kullanılarak yapıldı. Numerik verilerin normal dağılım analizi yapıldıktan sonra ortalama ± standart sapma veya ortanca değer minimum ve maksimum değer ile birlikte verildi. Gruplar arası normal dağılımlı numerik verilerin ortalamalarının karşılaştırılmasında Student t-testi kullanıldı. P<0,05 istatistiksel anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Belirtilen tarih aralığında polikliniğe başvuran 562 adet hastadan çalışmaya katılmaya onay veren ve kapsamlı geriatrik değerlendirmeleri yapılan, 65 yaş ve üzerindeki 268 kişi çalışmaya dahil edildi.

İki yüz dört olgu (%76,1) kadın, 64 olgu (%23,9) ise erkekti. Olguların yaş aralığı 65-97 ve yaş ortalaması 76,7±7,2 idi. Kadın ve erkekler arasındaki yaş ortalamasında anlamlı fark bulunmadı. Kullanılan ilaç sayısı ortanca değeri dört idi (minimum-maksimum 0-16 adet). Hastaların 21’i (%7,8) fit yaşlı olup geri kalanı kırılganlık öncesi dönemde veya kırılgan idi (Tablo 1).

Tablo 1

İnfluenza aşılanma oranı %8,2 (n=22), pnömokok aşılanma oranı %0,7 (n=2, sadece PPSV23 aşısı), herpes zoster ve DbT aşı olan hasta yok idi. (Tablo 2). Aşılanma oranlarının çok düşük olması nedeniyle cinsiyetler arası, kırılganlık durumu veya ilaç sayısı ile aşılanma durumunu karşılaştıran analizler yapılamadı.

Tablo 2

Tartışma

Çalışmamızda Gaziantep’teki geriatri polikliniğine ilk kez başvuran yaşlılarda aşılanma oranının oldukça düşük olduğunu gördük. Influenza aşılanma oranı %8,2, pnömokok aşılanma oranı %0,7 iken herpes zoster ve DbT aşı olan hasta yok idi.

Daha evvel Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yapılmış olan benzer çalışmada bu oranların influenza için %18, pnömokok aşısı için %6 ve DbT için %5 olduğu görülmüştür (6). Çalışmamızda artı olarak herpes zoster aşılanma durumu da sorgulanmıştır. Bizim oranlarımızın Cerrahpaşa’daki çalışmadan daha düşük olduğunu görmekteyiz. Bunun nedeni bölgemizde yaşayan ve polikliniğimize başvuran hastaların sosyo kültürel ve sosyo-ekonomik düzeyinin ve aşı bilincinin daha düşük olması olabilir. Literatürde ülkemizde yaşlılarda düşük aşılanma oranlarının olası nedenleri aşının etkinliğine inanmama, parasal nedenler, sağlık çalışanlarının aşılanma konusundaki bilgi eksikliği veya bu konuda gereken ısrarı göstermemesi, kurumsal desteklerdeki yetersizlikler olarak belirtilmiştir (5,6,8). PCV13 ve herpes zoster aşılarının ülkemizde sosyal güvenlik kurumu tarafından geri ödemesi bulunmamaktadır. Bu aşılarla aşılanma oranlarının düşük olma nedenlerinden biri de parasal nedenler olabilir. Nitekim çalışmamızın yapıldığı hastanenin bulunduğu yer itibariyle başvuran hastalarının sosyo-ekonomik düzeyleri oldukça düşüktür.

Ülkemizde risk gruplarında influenza aşılanma oranlarının incelendiği bir kohortta 65 yaş ve üzeri 1531 kişinin de alt verisi sunulmuştur. Bu verilere göre influenza aşılanma oranının %5,9 olduğu bildirilmiştir (9). Türkiye’de hastanede pnömoni nedeniyle yatan erişkin grupta yapılan çok merkezli bir çalışmada influenza ve pnömokok aşılanma oranları %6 olarak bulunmuştur (10). Her iki oranın da çalışmamızdaki sonuç ile karşılaştırılabilir oranda benzer olduğunu görmekteyiz. Ülkemizde değişik yaş gruplarına ait kan örneklerinden DbT antikorlarına bakılan, bir kohortta antikor negatifliğinin oldukça yüksek olduğu gözlenmiştir. Örneklerin %65’inde difteri; %69’unda tetanoz; %90’ında boğmaca için antikora rastlanmamıştır. Yazarlar ülkemizde aşılamanın özellikle ileri yaşta da gerekliliğini vurgulamaktadır (11).

Diğer ülkelerde yapılan çalışmalarda da yaşlılarda aşılanma oranının düşük olduğu gözlenmiştir. İtalya’da yapılan, yaş ortalaması 84 olan ve pnömoni tanısıyla hastanede yatan yaklaşık dört bin yaşlının incelendiği bir kohortta yatış öncesi aşılanma durumları incelenmiş. Konjuge pnömokok aşısı %5,1, polisakkarit pnömokok aşısı %14,5 oranında saptanmıştır (12). Avrupa ülkelerinde yaşayan yaşlı diyabetik hastalarda yapılan çalışmalarda influenza aşılanma oranı %10-70 arasında bildirilmiştir (13,14). Bu sonuçlar bize yalnızca ülkemizde değil, bazı Avrupa ülkelerinde de yaşlılarda aşılanma konusunda yetersizlikler olduğunu göstermektedir.

Literatürde influenza ve pnömokok için aşılanmanın acil servis başvuru sıklığını azalttığı, yatış süresini kısalttığı ve invaziv pnömokokal hastalıkları azalttığı gösterilmiştir (15-17). Ayrıca konjuge pnömokok aşısının mortaliteyi azalttığı da bir çalışmada gösterilmiştir (12). Amerika Birleşik Devletleri’nde 60 yaş ve üstü 38.000 yetişkinden oluşan büyük bir plasebo kontrollü herpes zoster aşı çalışmasında, aşının zoster enfeksiyonu insidansında %51’lik bir azalma ve postherpetik nevraljide %67’lik bir azalma ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur (18). Bu nedenle yaşlılarda aşılanma gerekliliğinin ve aşılanma oranlarının bilinmesi önem taşımaktadır. Çalışmamız, geriatri polikliniğine başvuran yaşlılardaki her dört aşılanma oranını da bildiren ülkemize ait ikinci çalışma olup, Güneydoğu Anadolu bölgesindeki ise ilk çalışma olarak referans çalışma özelliği taşımaktadır. Ayrıca polikliniğimize başvuran yaşlıların büyük çoğunluğu kırılgan idi. Kırılgan popülasyon akut hastalıkların olumsuz sonuçlarına karşı daha duyarlı bir grup olup (19) özellikle bu grupta aşılama ile enfeksiyonların önlenmesi daha fazla önem taşımaktadır. Çalışmamız bu popülasyonda aşılanmanın ciddi oranda düşük olduğunu bildirerek koruyucu hekimliğe daha fazla önem verilmesi gerektiğini göstermektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmada yalnızca polikliniğe başvuran ve toplumda yaşayan yaşlılar değerlendirildi. Yatan hastalar veya bakımevi yaşlılarında çalışma yapılmadı. Polikliniğe başvuran hastaların ise az bir kısmı fit yaşlı idi. Bu nedenle sonuçlarımız yorumlanırken çalışma grubunun toplumda yaşayan, ayaktan, aynı zamanda kırılgan popülasyon olduğu unutulmamalıdır.

Sonuç

Bu çalışmada Gaziantep’te bir geriatri polikliniğine başvuran ve çoğunluğu kırılganlık öncesi dönem veya kırılgan olan yaşlı popülasyonda aşılanma oranlarının oldukça düşük olduğunu gördük. Aşılanma oranlarının dökümante edilmesi, sağlık profesyonellerinin bu konudaki eksikliğe dikkatlerini çekmeye ve farkındalıklarının artmasına böylelikle aşılanma oranlarını arttırmaya yardımcı olabilir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: B.İ. Dizayn: B.İ. Veri Toplama veya İşleme: B.İ., O.K.B. Analiz veya Yorumlama: B.İ., O.K.B. Literatür Arama: B.İ. Yazan: B.İ.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

References

1Shaw AC, Bandaranayake T Immunology of aging. In:Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, editors. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed. United States: McGraw-Hill Education, 2017. p.101-18,

2Lee SJ, Walter LC, Prevention and Screening. In: Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, editors. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed. United States: McGraw-Hill Education, 2017. p. 334-35,

3Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği (EKMUD) Erişkin Bağışıklama Rehberi; Yaşlılık döneminde aşılama. İstanbul: Gülmat Matbaacılık: 2016.

4İstatistiklerle Yaşlılar, 2017. TÜİK Haber Bülteni 2018:27595.: file:///C:/Users/Administrator/Downloads/%C4% B0statistiklerle_Ya%C5%9Fl%C4%B1lar_15.03.2018.pdf Erişim tarihi: 01/09/2018

5Ciblak MA; Grip Platformu. Influenza vaccination in Turkey: prevalence of risk groups, current vaccination status, factors influencing vaccine uptake and steps taken to increase vaccination rate. Vaccine 2013;31:518-23.

6Yürüyen M, Ayan G, Demirdağ F, et al. Why is vaccination frequency low in elderly patients? J Clin Anal Med 2018;9:138-42.

7Woo J, Leung J, Morley JE. Comparison of frailty indicators based on clinical phenotype and the multiple deficit approach in predicting mortality and physical limitation. J Am Geriatr Soc 2012;60:1478-86.

8Alici DE, Sayiner A, Unal S. Barriers to adult immunization and solutions: Personalized approaches. Hum Vaccin Immunother 2017;13:213-5.

9Biberoglu K. Haydi Buyukler Aş ıya. Actual Med 2006;14:18-26.

10Demirdogen Cetinoglu E, Uzaslan E, Sayıner A, et al; TURCAP Study Group. Pneumococcal and influenza vaccination status of hospitalized adults with community acquired pneumonia and the effects of vaccination on clinical presentation. Hum Vaccin Immunother 2017;13:2072-7.

11Tanriover MD, Soyler C, Ascioglu S, Cankurtaran M, Unal S. Low seroprevalence of diphtheria, tetanus and pertussis in ambulatory adult patients: the need for lifelong vaccination. Eur J Intern Med 2014;25:528-32.

12Baldo V, Cocchio S, Gallo T, et al. Pneu-mococcal Conjugated Vaccine Reduces the High Mortality for Community- Acquired Pneumonia in the Elderly: an Italian Regional Experience. PLoS One 2016;11:e0166637.

13Jimenez-Garcia R, Jimenez I, Garrido PC, et al. Coverage and predictors of influenza vaccination among adults with diabetes in Spain. Diabetes Res Clin Pract 2008;79:510-7.

14Kroneman M, Paget WJ, van Essen GA. Influenza vaccination in Europe: an inventory of strategies to reach target populations and optimise vaccination up-take. Euro Surveill 2003;8:130-8.

15Cimen P, Unlu M, Kirakli C, et al. Should Patients With COPD Be Vaccinated? Respir Care 2015;60:239-43.

16Li C, Gubbins PO, Chen GJ. Prior pneumococcal and influenza vaccinations and in-hospital outcomes for community-acquired pneumonia in elderly veterans. J Hosp Med 2015;10:287-93.

17Mangen MJ, Rozenbaum MH, Huijts SM, et al. Cost-effectiveness of adult pneumococcal conjugate vaccination in the Netherlands. Eur Respir J 2015;46:1407-16.

18Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271-84.

19Luigi Ferrucci, Elisa Fabbri, Jeremy D. Walston Frailty. In:Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, editors. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed. United States: McGraw-Hill Education, 2017. p.988-1000.

Gaziantep Dr. Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi Geriatri Polikliniğine Başvuran Yaşlılarda Aşılanma Oranları