ÖZET

Amaç:

Bu çalışmada Doyle sınıflamasına göre tip 4b mallet kırığı tedavisinde pull-out sütur ve transartiküler Kirschner teli ile fiksasyon yönteminin sonuçları değerlendirildi.

Yöntemler:

Ocak 2005-Ağustos 2013 tarihleri arasında mallet kırığı nedeniyle opere edilen 15 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların onu erkek, beşi kadın ve ortalama yaş 36,3 (dağılım, 15-55) idi. Cerrahide açık redüksiyonun ardından pull-out sütur ve transartiküler Kirschner teli ile fiksasyon yapıldı. Hastalar Crawford değerlendirme kriterleri doğrultusunda fonksiyonel ve klinik açıdan değerlendirildi. Ortalama takip süresi 39,3 ay (dağılım, 6-99) olarak tespit edildi.

Bulgular:

Radyografik olarak tüm hastalarda kaynama sağlandı. Klinik olarak hiçbir hastada teldibi enfeksiyonu, cilt nekrozu, avasküler nekroz ve tırnak deformitesi gözlenmemekle birlikte distal interfalangeal eklemde daralma, dejenerasyon veya subluksasyon tespit edilmedi. Crawford değerlendirme kriterlerine göre olguların 12’sinde (%80) mükemmel, iki sinde (%13) iyi ve birinde (%7) orta sonuç elde edildi. Herhangi bir açıda fleksiyon kaybı izlenmezken ortalama 1,5 °C (dağılım, 0-15) ekstansiyon kaybı gözlendi.

Sonuç:

Hem cerrah hem de hasta memnuniyeti açısından değerlendirildiğinde mallet kırığı tedavisinde pull-out sütur ve transartiküler Kirschner teli uygulamasının, tatminkar ve önerilebilinir bir cerrahi teknik olduğu görüşündeyiz.

Giriş

Ekstensör mekanizmanın distal falanks tabanına yapışma yerinin yaralanması sonucu oluşan distal interfalangeal (DİP) ekleminin fleksiyon deformitesi mallet finger olarak adlandırılır (1). Mallet finger yaralanmaları genellikle iş ortamında ya da sportif aktiviteler esnasında gözlenen lezyonlardır (2). Kemik komponenti bulunan çekiç parmak yaralanması ise sıklıkla parmak ucuna dikey yüklenme sonucunda, DİP eklemin hiperfleksiyona zorlanması ve distal falanks tabanının dorsal dudağının kırılması ile oluşur (1).

Konservatif tedavi ile pür ekstensor tendon kopmalarında veya distal falanks tabanının 1/3’ten az kısmını içeren kopma kırıklarında tatminkar sonuçlar elde edilmiştir (3). Eklem yüzeyinin 1/3’lük kısmı veya daha fazlasını içeren kırıklarda ise kronik instabilite, eklem subluksasyonu, osteoartritik deformite ve kozmetik olarak kabul edilemez sonuçlardan kaçınmak amacıyla cerrahi önerilmektedir (1,4).

Kemik komponenti bulunan çekiç parmak yaralanması için birçok cerrahi yöntem tariflenmiş olup Kirschner (k) teli ile fiksasyon, vida ile fiksasyon, internal sütur, gergi bandı ile tespit, kompresyon tespit pinleri, mini eksternal fiksatör, mini plak fiksasyon ve pull-out tel fiksasyon bunlardan bazılarıdır (4-8).

Biz çalışmamızda pull-out sütur ve transartiküler k-teli ile tespit yönteminin Doyle (1) sınıflamasına göre tip 4b mallet kırığı olan hastalardaki sonuçlarını klinik, radyografik ve fonksiyonel açıdan değerlendirdik.

Yöntemler

Ocak 2005-Ağustos 2013 tarihleri arasında kliniğimize kemiksel çekiç parmak nedeniyle başvuran ve pull-out sütur ve transartiküler k-teli fiksasyon tekniği ile opere edilen 15 (5 kadın, 10 erkek) hastanın 15 parmağı retrospektif olarak değerlendirildi. Doyle sınıflamasına göre tip 4b mallet kırığı olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Doyle sınıflandırması Tablo 1’de verilmiştir. Travma sonrası cerrahiye kadar geçen süre ortalama 5 (dağılım 1-15) gündü. Hastaların yaş dağılımı 15-55 olup ortalama 36,3 idi. On iki hastada sağ, üç hastada sol olmak üzere bir hastada birinci, iki hastada ikinci, dört hastada üçüncü, üç hastada dördüncü, beş hastada beşinci parmakta yaralanma mevcuttu. Yaralanmanın oluşum mekanizması açısından değerlendirdiğimizde yedi olguda iş kazası, beş olguda sportif aktivite ve üç hastada ev kazası sonucu mallet deformitesi oluşmuştu. Tüm hastalar aynı cerrah tarafından açık redüksiyonu takiben pull-out sütur eşliğinde transartiküler k-teli ile fiksasyon uygulanarak opere edildi. Hastaların takibi klinik ve radyolojik olarak yapıldı. Mallet kırığı nedeniyle opere ettiğimiz bir hastanın ameliyat öncesi, ameliyat sonrası erken ve geç dönem radyografileri Şekil 1, 2, 3’te görülmektedir. Ortalama takip süresi 39,3 ay (dağılım, 6-99) idi. Fonksiyonel sonuçlar, DİP ekleminin hareket açıklığını ve ağrıyı baz alan Crawford değerlendirme kriterleri kullanılarak incelendi (Tablo 2).

Cerrahi Yöntem

Dijital sinir bloğu eşliğinde, turnike uygulamasını takiben parmak dorsali DİP eklem seviyesinden Z şeklinde insizyonla cilt ve cilt altı dokular geçildi. Keskin diseksiyonla cilt flepleri eleve edildi. Distal falanks tabanı ve ekstensör tendon terminali ile birlikte kırık fragman eksplore edildi. Ekstensör tendon ve avulze olan kemik serbestleştirildi. Distal falanksta kemiğin koptuğu alan küret ile temizlendi. Matkap yardımıyla 0,8 mm k-teli kullanılarak bu bölgeden parmak pulpasına doğru bir adet delik açıldı. Ekstansör tendonun kemik fragmana yapışma yerinden geçirilen 4,0 prolen sütur uçları açılan bu delikten geçirildi ve parmak pulpasından çıkarıldı. Parmak ekstansiyona getirildi ve distalden proksimale doğru 1 mm k-teli parmağı ekstansiyonda tutacak şekilde transartiküler uygulandı. Parmak pulpasından çıkarılan sütur uçları katlı gazlı bez ve bir adet düğmeden geçirilerek kırık fragmanın redüksiyonu sağlanacak gerginlikte düğümlendi. Cilt altı ve cilt süture edildikten sonra 1 hafta kullanılmak üzere koruyucu parmak splinti uygulandı. Transartiküler k-telleri postoperatif 4. haftada çekildi ve pull-out dikişler 6. haftada alındı.

Bulgular

Doyle sınıflamasına göre olguların hepsinde tip 4b mallet kırığı mevcuttu ve kırık fragman ortalama %35 (dağılım, %30-45) oranında eklemi içeriyordu. Ameliyat öncesi beş hastada DİP ekleminde subluksasyon mevcuttu. Takiplerde hiçbir hastada DİP eklemde dejenerasyon, daralma veya subluksasyon gözlenmedi. Radyografik olarak tüm hastalarda kaynama sağlandı. Klinik olarak hiçbir hastada teldibi enfeksiyon, cilt nekrozu, avasküler nekroz ve tırnak deformitesi gözlenmedi.

Crawford değerlendirme kriterlerine göre olguların 12’sinde (%80) mükemmel, ikisinde (%13) iyi ve birinde (%7) orta sonuç elde edildi. Herhangi bir açıda fleksiyon kaybı izlenmezken iyi sonuç sağlanan iki olguda 5 °C ekstansiyon kaybı izlendi. Orta sonuç sağlanan bir hastada dorsal tümsek oluşumu ve 15 °C ekstansiyon kaybı gözlendi. Bu olguda kozmetik nedenlerden dolayı tekrar operasyon ihtiyacı olmuştur.

Tartışma

Tedavi edilmemiş veya yanlış tedaviye maruz kalmış mallet kırığı persistan ağrıya, kuğu boynu deformitesine ve estetik kusura sebebiyet vermektedir (9). Bu yüzden mallet kırığı konservatif veya cerrahi metodla mutlaka tedavi edilmelidir. Doyle (1) ve Crawford (10) tatminkar sonuç için dorsal fragmanın anatomik redüksiyonunun gerekliliğini vurguladılar.

Mallet kırığının tedavi şekli literatürde tartışılmaya devam etmektedir. Bazı yazarlar cerrahi riskler nedeniyle konservatif tedaviyi savunurken (6,10) bazıları ise deplase kırık parçasının anatomik redüksiyonu sağlanmadığı takdirde kuğu boynu deformitesi, osteoartritik deformiteler, ekstansiyon kaybı gibi komplikasyonların gelişebileceğini savunarak cerrahiyi önerdiler (7,8).

Kalainov ve ark. (11) mallet kırığı olan 21 hastanın 22 parmağını konservatif takip sonucu hastaların %10’unda geçici cilt irritasyonunun yanında dorsal tümsek ve kuğu boynu deformitesi ek komplikasyonlar olarak değerlendirdiler. Bunun yanında dokuz hastanın DİP ekleminde dejeneratif değişiklikler gözlemlediler.

Cerrahi tedavideki ana hedef, kemik tendon bütünlüğünü sağlayacak uygun anatomiyi rijit fiksasyonla oluşturmaktır (12). Hali hazırda mallet kırıkları için standart bir cerrahi yöntem tanımlanmamış olmakla birlikte açık ve kapalı cerrahi prosedürler tarif edildi. Geçmiş çalışmalarda değişen oranlarda cerrahi sonrası komplikasyonlar bildirildi. Bildirilen komplikasyonlar arasında tırnak deformitesi, enfeksiyon, kaynamama, yanlış kaynama, pulpa skarı, redüksiyon kaybı sayılabilir (13,14).

Ishiguro ve ark. (5) kapalı redüksiyon eşliğinde ekstansiyon blok teli ile tespit yöntemini tarif ettiler. Bu şekilde konservatif tedavinin ve açık cerrahinin komplikasyonlarından kaçınmış olunmasına rağmen hastalarda çeşitli derecelerde ekstansiyon kaybı ve DİP eklem dorsalinde tümsek oluşumu ile birlikte floroskop kullanımı cerrahinin dezavantajı olmuştur.

Yapılan bir çalışmada 37 cerrahın yakasına ve dominant elinin yanına dozimetre yerleştirilmesi ile iki ay sürede aldıkları toplam radyasyon dozu ölçüldü (15). Cerrahların yakalarındaki dozimetrede ölçülen değer 11 milirem iken el yanındakinde ise 19 milirem olarak gözlendi. Çalışma sonunda radyasyonun uzun dönem etkilerinin bilinmediği ve cerrahların bu yönde koruyucu önlemler alması gerektiği vurgulandı. Bu açıdan bakıldığında uyguladığımız pull-out sütur ve transartiküler k-tel tekniğinde floroskop ihtiyacının olmaması cerrah açısından ek bir avantaj sağlamaktadır.

Kırık fragmanın tam redüksiyonu eksternal splintleme veya kapalı manuplasyonla nadiren sağlanabilmektedir; bu nedenle uygun eklem yüzeyinin remodelizasyonu her zaman mümkün olamamasının yanında, tel ile çoklu geçişler kemikte parçalanmalara sebep olabilmektedir. Tam fonksiyonel geri dönüşüm ve tatminkar sonuçlar eklem yüzeyinin doğru remodelizasyonuna bağlıdır. DİP eklem uyumunun sağlanmasındaki yetersizlik, yumuşak doku bütünlüğünün potansiyel zedelenme riski ve küçük eklem içi fragmanların redüksiyonundaki zorluk perkutanöz prosedürlerle ilişkili problemler olarak bildirildi (16,17).

Çok merkezli bir çalışmada mallet kırığı tedavisinde üç ayrı teknik olan açık redüksiyon ile birlikte vida fiksasyonu, kapalı redüksiyon eşliğinde ekstansiyon blok teli ile tespit ve k-telinin joystic şeklinde kullanıldığı farklı bir kapalı cerrahi yöntem karşılaştırıldı ve sonuçlar arasında fonksiyonel açıdan istatiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (18).

Lubahn ve ark. (19) mallet kırığı tedavisinde açık cerrahi ile kapalı yöntemleri karşılaştırarak açık cerrahi eşliğinde eklemin anatomik restorasyonunun kozmetik ve fonksiyonel açıdan daha iyi sonuçlar verdiğini bildirdiler.

Damron ve Engber (20) farklı tespit tekniklerini biyomekanik açıdan kıyaslayan çalışmalarında, 40 adet fresh-frozen kadavra parmağı üzerinde eklem yüzeyinin ortalama %45’ini içeren mallet kırığı oluşturup ve dört ayrı tespit yöntemi; k teli, sekiz şeklinde tel, pull-out tel ve pull-out sütur tekniği uyguladılar. K-teli ile yapılan tespitlerin hepsinde, pull-out telde %60, sekiz şeklinde telle fiksasyonda %50 oranında redüksiyon kaybı oldu. Pull-out sütur ile yapılan tespitlerin ise hiçbirinde redüksiyon kaybı izlenmedi. Bizim çalışmamızda da hiçbir hastada redüksiyon kaybı gözlenmedi. Aynı yazarlar tarafından yapılan başka bir çalışmada mallet kırığı olan ve konservatif yöntemlerle redükte edilemeyen 18 hasta pull-out tel gergi veya pull-out sütur gergi tekniğiyle opere edilip ortalama 1 °C hiperextansiyon ve 69 °C flexiyon sağlandı (8). Anılan çalışmadan farklı olarak bizim olgularımızın hiçbirinde fleksiyon kısıtlığı izlenmedi ve ortalama 1,5 °C ekstansiyon kaybı gözlendi.

Yakın zamanda yapılan başka bir çalışmada mallet kırığı olan 20 hastaya modifiye pull-out tel dikiş tekniği uygulandı ve on hastada mükemmel on hastada ise iyi sonuç bildirildi. Hastaların üçünde DİP ekleminde dejeneratif değişiklikler gözlendi ve hiçbir hastada cilt nekrozu, teldibi enfeksiyonu ya da deformite tekrarı gözlenmedi (21).

Son yıllarda mallet kırığı tedavisinde birçok cerrahi teknik bildirilmiş olmasına rağmen her yöntem kendi içerisinde avantajlar ve dezavantajlar barındırmaktadır. Bizim çalışmamıza konu aldığımız pull-out sütur eşliğinde transartiküler k-teli ile fiksasyon tekniğinin hem cerrah hem de hasta memnuniyeti açısından güncelliğini koruduğu düşüncesindeyiz. Cerrahi açıdan kırık fragmanın açık olarak ortaya konarak anatomik redüksiyonun sağlanabilmesi ve bu aşamada floroskop ihtiyacının olmaması; plak, vida, eksternal fiksatör gibi enstrumanlara ihtiyaç duyulmaması önemli avantajlar olarak değerlendirilebilir. Hastalar açısından bakıldığında ise ameliyat sonrası fonksiyonel, klinik, radyolojik sonuçların tatminkar olması ve komplikasyon oranın düşük olması bu cerrahiyi uygulanabilir kılmaktadır.

Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.