ÖZET

Amaç:

Dizin medial kompartman osteoartritinde unikondiler diz artroplastisi (UKDA) uygulanan hastaların erken dönem sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı.

Yöntemler:

2011-2013 yılları arasında kliniğimizde medial kompartman osteoartriti nedeniyle sekiz hastaya UKDA uygulandı. Tedavi edilen yedi hasta (beş kadın, iki erkek) geriye dönük olarak incelendi. Yaş ortalaması 63 olan hastalara minimal invaziv teknikle, çimentolu, mobil insertli Oxford faz-3 tipi UKDA uygulandı. Klinik ve fonksiyonel sonuçlar Diz Cemiyeti Skorlama sistemi (DCS) ile değerlendirildi. Ortalama anatomik tibiofemoral açı preoperatif ve postoperatif olarak ölçüldü ve komplikasyonlar kaydedildi.

Bulgular:

Hastaların operasyon öncesi diz cemiyeti skorlamasına göre diz skorları ortalaması 37,50 iken operasyon sonrası 90,75, operasyon öncesi diz cemiyeti skorlamasına göre fonksiyon skorları ortalaması 31,88 iken operasyon sonrası 93,12 olarak bulundu. Hastaların preoperatif 4,37 derece varus olan anatomik tibiofemoral açıları postoperatif 4,75 derece valgusa geldi. Bir hastamızda antibiyotik tedavisi ile gerileyen yüzeyel enfeksiyon komplikasyonu dışında herhangi bir komplikasyon saptanmadı.

Sonuç:

Doğru endikasyonlarla seçilmiş hastalarda UKDA, diz medial osteoartriti için iyi bir cerrahi tedavi seçeneğidir.

Giriş

Diz osteoartriti orta ileri yaş grubunu ilgilendiren bir hastalıktır ve genellikle medial kompartmandan başlar. Dizde radyografik olarak osteoartritik değişiklikler 25-34 yaş aralığının %1’inde saptanırken, 75 yaş ve üzerinde bu oran %50’dir (1). Diz ostetoartiritinin cerrahi tedavi seçenekleri arasında; hastaların yaşına, aktivite derecesine, deformitenin özelliklerine ve dejenerasyonun yaygınlığına bağlı olarak yüksek tibial osteotomi, unikondiler diz artroplastisi veya total diz artroplastisi vardır (2). UKDA dizin medial kompartman osteoartritinin cerrahi tedavi seçeneklerinden biridir (3). UKDA yeni bir prosedür değildir. İlk protez dizaynının uzun dönem sonuçları tatmin edici olmayıp 1976 yılında Insall ve Walker %30 oranında başarısızlık bildirmişlerdir (4). Zaman içinde hem hasta seçim ölçütlerinin netleşmesi, hem de protez tasarımlarındaki gelişmelere paralel olarak, protez ömrü ve fonksiyonel skorlar tatmin edici düzeylere ulaşmıştır (5). O’Connor ve Murray Oxford UKDA için %96 oranında 10 yıllık sağ kalım süresi bildirmişlerdir (6). UKDA’ nın uygun endikasyonla seçilen hastalarda total diz artroplastisine göre düşük cerrahi morbidite, daha az ciddi komplikasyon oranı, hastanede kalış süresini kısaltması, yürüme kabiliyetini artırması, daha iyi kuadriseps fonksiyonu sağlaması, daha iyi diz mekaniği ve daha fazla diz fleksiyonu sağlaması gibi avantajları vardır (7).

Bu çalışmada medial kompartman diz osteoartriti nedeniyle medial unikondiler diz artroplastisi uygulanan hastaların kısa dönem sonuçlarını klinik ve radyolojik olarak değerlendirdik.

Yöntemler

2011-2013 yılları arasında medial kompartman osteoartriti nedeniyle kliniğimizde sekiz medial UKDA uygulandı. Hasta seçiminde; günlük aktivitelerini engelleyen konservatif tedaviye dirençli medial kompartmana lokalize ağrı olması, lateral kompartmanda artroz olmaması, ön çapraz bağın sağlam olması, valgus stresi ile düzeltilebilir varus deformitesi olması kabul edilen kriterler olarak belirlendi. Patellofemoral artroz kontrendikasyon olarak kabul edilmedi.

Ameliyat öncesi tüm hastalar ayakta ön-arka, lateral grafileri ve mevcut varus deformitesinin düzeltilebilir olduğunu ve lateralde yeterli kıkırdak kalınlığının varlığını gösteren valgus stresi altında çekilen ön-arka grafiler ile değerlendirildi. Hasta grafileri Kellgren-Lawrence sınıflamasına göre evre 1’den evre 4’e kadar sınıflandırıldı.

Opere edilecek diz en az 110 derece fleksiyona gelecek şekilde standart masada bacak tutucu ile ameliyata hazırlandı. Tüm hastalarda turnike altında, patellanın üst ucundan başlayan ve patellanın medial kenarından tibial tüberküle kadar uzanan 8-10 cm uzunluğunda cilt insizyonu ile minimal invaziv cerrahi teknik kullanıldı. Medial parapatellar artrotomi ile ekleme girildikten sonra, ön çapraz bağın sağlam ve fonksiyonel olduğu görülerek medial UKDA ameliyatına devam kararı verildi. İnterkondiler çentikteki ve medialdeki osteofitlerin alınmasından sonra tibial ve femoral kesiler yapıldı. Fleksiyon ve ekstansiyon aralıkları eşitlendikten sonra komponentler çimentolu olarak yereştirildi. Daha sonra uygun kalınlıkta hareketli polietilen insert yerleştirilip aspiratif diren konduktan sonra yara kapatılarak ameliyat sonlandırıldı. Hastaların hepsinde Oxford faz 3 tipi hareketli inserte sahip medial unikondiler protez kullanıldı. Hastalara postoperatif ilk gün aktif diz hareketleri verildi ve hastalar destekli olarak yürütüldü. Ameliyat sonrası ikinci günde direnler alındı.

Hastalar operasyon öncesinde ve son kontrolleri sırasında Diz Cemiyeti Skorlama sistemi (DCS) ile ağrı ve fonksiyon yönünden klinik olarak, ayakta çekilen AP ve lateral grafiler ile radyolojik olarak değerlendirildi (Resim 1). SPSS Statisstics v19 programı verilerin istatiksel analizi için kullanıldı.

Bulgular

Hastaların ikisi erkek, beşi kadındı. Dört hastanın sağ dizine, iki hastanın sol dizine ve bir hastanın da her iki dizine UKDA uygulandı. Hastaların yaşı 63±5, takip süresi 17 ay (dağılım: 1-30), vücut kitle indeksi 27,38±4,2 olarak bulundu. Hastaların insizyon uzunluğu 10,38 (dağılım 8-12), kullanılan tibial insert kalınlıkları 5,38 (dağılım 4-7) idi. Hastaların operasyon öncesi DCS’ye göre diz skorları ortalaması 37,50 (dağılım 16-62) iken operasyon sonrası 90,75 (dağılım 84-94), operasyon öncesi DCS’ye göre fonksiyon skorları 31,88 (dağılım 5-65) iken operasyon sonrası 93,12 (dağılım 80-100) olarak bulundu. Hastaların operasyon öncesi diz hareket açıklığı ortalaması 116,88 (dağılım 100-130) iken operasyon sonrası 125 (dağılım 120-130) olarak bulundu. Operasyon öncesi ve sonrası hastaların hiçbirinde ekstansiyon kısıtlılığı yoktu. Hastaların operasyon öncesi anatomik tibio-femoral açı ortalaması 4,37 (dağılım 2 derece varus-10 derece varus) derece varusta iken operasyon sonrası 4,75 (dağılım 1 derece varus-9 derece valgus) derece valgusta idi. Operasyon sonrası hastaların ortalama femur şaft-femoral komponent açısı 9,5 (dağılım 5 derece valgus-13 derece valgus) derece valgusta ölçüldü.

Kellgren-Lawrence radyolojik osteoartit sınıflamasına göre hastaların 2 dizi grade 2,5 dizi grade 3,1 dizi grade 4 olarak derecelendirildi. Hastaların operasyon sonrası DCS’ye göre diz skorları ile operasyon sonrası anatomik tibiofemoral açıları arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p=0,03). Bir hastamızda antibiyotik tedavisi ile gerileyen yüzeyel enfeksiyon komplikasyonu dışında herhangi bir komplikasyon saptanmadı.

Tartışma

UKDA’nın 1970’li yıllarda ilk tanımlanmasından sonra yüksek komplikasyon oranları ve düşük sağ kalım oranları bildirilmişti (8). Sonrasında gelişen yeni protez tasarımları, teknolojideki ilerlemeler, uygun hasta seçimi ve iyi cerrahi teknik ile %80-%96 arasında değişen sağkalım oranları bildirilmiş ve UKDA’sı yeniden popülarite kazanmıştır (9). Polietilen liner aşınması unikondiler diz artroplastisinde yetmezliğin sebeplerinden biridir. Geo ve ark. (10) yetmezliklerin %21’inden polietilen liner aşınmasını sorumlu olarak bulmuşlardır. Diğer sık nedenler, karşı kompartmanda dejenerasyon ve aseptik gevşemedir (10,11). Oxford faz 3 unikondiler diz protezinin belirgin özelliği daha geniş eklem yüzeyli hareketli konforme polietilen inserte sahip olarak yüklenme stresini ve polietilen aşınma miktarını azaltmasıdır (12).

Hasta seçimi UKDA’da başarı için anahtar rol oynamaktadır (13). Hasta seçimi konusunda kriterler net olmamakla beraber genel kabul gören kriterler ön çapraz bağın sağlam olması, lateral kompartmanın tutulmamış olması, düzeltilebilir varus deformitesi olması ve ciddi fleksiyon kontraktürü olmaması şeklinde sıralanabilir (14). Bizim hasta seçim kriterlerimiz; günlük aktivitelerini zorlaştırıp hayat kalitesini düşüren konservatif yöntemlere cevap vermeyen dizin medialine lokalize ağrı olması, lateral kompartmanda artroz olmaması, ön çapraz bağın sağlam olması, valgus stresi ile düzeltilebilir varus deformitesi olması olarak belirlendi. Yayınların pek çoğunda olduğu gibi bizim çalışmamızda da patellofemoral artroz kontrendikasyon olarak kabul edilmedi (14).

Hastalarımızın hepsinde Oxford faz 3 tipi medial UKDA uygulandı. Pandit ve ark. (15) Oxford faz 3 tipi medial UKDA sonrası ortalama diz fleksiyonunun 133 derece olduğunu ve bunun beş yıllık izlemde %97 oranında devam ettiğini bildirdiler. Bizim hastalarımızda operasyon sonrası ortalama diz fleksiyon miktarı 116 dereceden 125 dereceye yükselmiş ve izlemde herhangi bir gerileme olmamıştır. Diğer Oxford faz 3 tipi medial UKDA uygulanan yakın tarihli çalışmalarda fleksiyon miktarında 8-10 derecelik bir artış ve yine ortalama 117-130 derecelik bir postop fleksiyon bildirilmiştir (16).

Yine yakın tarihli Oxford faz 3 tipi medial UKDA çalışmalarında diz ve fonksiyonel skorlar ortalama 40’lardan 94’lere yükselmiştir (17). Hastalarımızın ortalama diz skorları 37’den 90’a ortalama fonksiyonel skorları 31’den 93’e yükselmiş ve klinik ve fonksiyonel sonuçlar tüm hastalarda iyi olarak görülmüştür.

Hastalarda ortalama 4,37 (dağılım 2 derece varus-10 derece varus) derece varusta olan anatomik tibiofemoral açılanma, operasyon sonrası ortalama 4,75 (dağılım: 1 derece varus-9 derece valgus) derece valgusta olacak şekilde düzeldi. Ortalama düzeltme miktarımız 9,12 (dağılım 2-18) derece idi. Düzeltme miktarı arttıkça elde edilen operasyon sonrası diz hareket açıklığı artmakta idi (p=0,004). Ancak aşırı düzeltme karşı kompartmanda dejenerasyon artışına ve UKDA’da yetmezliğe neden olmaktadır, bu da revizyon cerrahisinin önemli nedenlerinden birisidir (10,11).

UKDA’da başarıyı etkileyen diğer bir önemli faktör cerrahi tekniktir. Medial kollateral ligamanın aşırı gevşetilmesi aşırı düzeltmeye ve lateral kompartmanın dejenerasyonuna neden olur (18). Çentiğin yeteri kadar genişletilmemesi kronik ön çapraz bağ irritasyonuna neden olur (19). Aşırı tibial kesi, komponentin çökmesine ve kırığa neden olur (20). Yine kötü sonuçlardan teknik hataları, implant tespitinin iyi yapılmamasını, uyumsuz eklem restorasyonunu, uygun kalınlıkta polietilen liner seçiminin yapılmamasını ve tecrübe eksikliğini sebep olarak gösteren yayınlar mevcuttur (21). Biz de doğru hasta ve implant seçimi, doğru cerrahi teknik ile başarılı sonuçlar elde etmeye çalıştık.

Çalışmamızın eksik yönleri vaka sayısının az ve takip süresinin kısa olmasıdır.

Sonuç

Uygun hasta seçimi ve uygun cerrahi teknik ile, dizin medialine lokalize konservatif yöntemlere dirençli ağrısı olan ve hayat kalitesi düşen medial osteoartritli hastalarda, medial UKDA uygulaması ile başarılı sonuçlar almak, hastaların diz ve fonksiyonel skorlarını artırmak mümkündür ve bu yöntem iyi bir cerrahi seçenektir.