ÖZET

Amaç:

Çalışmamızda, izlediğimiz diyabetik ayak enfeksiyonlu (DAE) olgular irdelenmiştir.

Yöntemler:

Haziran 2013-Ocak 2014 tarihleri arasında kliniğimizde takip edilen 27 DAE’li olgu; demografik özellikleri, klinik ve laboratuvar bulguları açısından retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların ayak lezyonları, Wagner sınıflamasına göre sınıflandırıldı.

Bulgular:

Hastaların 12’si kadın, 15’i erkek ve yaş ortalaması 59 idi. Hastaların %89’unda eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), %78’inde C-reaktif protein (CRP) ve sadece %22’sinde beyaz kan hücre yüksekliği saptandı. Hastaların %78’i evre 2 ve daha düşük evreliydi. Derin doku kültürü yapılabilen 18 olgudan beşinde (%28) metisiline dirençli Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae ve Enterococcus spp. üredi.

Sonuç:

Giriş

Diyabetin en sık komplikasyonlarından biri olan diyabetik ayak enfeksiyonu (DAE) tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de hastaneye yatışların ve diyabetik olgulardaki non-travmatik ayak ampütasyonlarının önemli bir sebebidir (1-3). DAE; immün sistem bozukluğunun bulunduğu kişide dış travma, biyomekanik streste artış, periferik nöropati ve damar hastalığına sekonder iskemi zeminine enfeksiyonun eklenmesiyle ortaya çıkar (4). Glisemik kontrolün sağlanamadığı olgularda, hemoglobin A1c seviyesindeki yüksekliğin de diyabetik ülser gelişimi ve yara iyileşmesindeki gecikmeyle olan yakın ilişkisi de bilinmektedir (5). Tedavisi multidisipliner olup, enfeksiyon hastalıkları, cerrahi, vasküler cerrahi, ortopedi gibi pek çok kliniğin multidisipliner yaklaşımını gerektirir (6).

DAE’de genellikle uzun süreyle, geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmaktadır. Antibiyotik tedavisi yanında cerrahi debridman, yara bakımı ve hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi gibi, maliyeti yüksek, yönetimi zor ve tedavi şansı düşük yardımcı tedavi yöntemleri de denenmektedir (4,6-8). Bu tedavilerle hastane maliyetleri artmakta, yatak işgal süresi uzamakta ve bu konuda deneyimli personel ihtiyacı da ayrı bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. DAE’lerin; iş gücü kaybına, sakatlıklara ve hastayı umutsuzluğa sürükleyen psikososyal travmalara da yol açabilmesi, buzdağının görünmeyen kısmıdır (9). Önceki yıllarda anaerob bakteriler ve Gram pozitif koklarla DAE sıklığı daha yaygın iken, artık pek çok ilaca dirençli Gram negatif bakterilerle oluşan enfeksiyonlar klinisyeni zorlamakta, etkin bir şekilde tedavi edilemeyen DAE’ler sonrası ayak ampütasyonu riski artmaktadır (2,10,11).

Bu çalışmada, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği’nde izlenen DAE’li olgular irdelenmiştir.

Yöntemler

Kültür örneği sadece derin doku kültürü ve apse kültürü şeklinde alındı. Sürüntü kültürleri çalışma kapsamında değerlendirilmedi. Kültür alındığı sırada hastaların çoğu, ampirik olarak reçete edilmiş oral antibiyotik tedavisi almaktaydı (kinolon ve betalaktamaz inhibitörlü aminopenisilin grubu). Alınan derin doku ve apse kültürleri, tiyoglikolat buyyon, koyun kanlı ve eozin metilen mavisi agara ekilerek 35°C’de 24-48 saat inkübe edildi. Üreyen bakterilerin koloni morfolojisi ve üreme özellikleri incelenerek Gram boyama yapıldı. Bakteri identifikasyonu ve antimikrobiyal duyarlılığı otomatize Becton-Dickinson Phoenix 100 (Becton-Dickinson, Maryland, USA) cihazı ile yapıldı.

Bulgular

Hastaların 12’si kadın, 15’i erkek ve yaş ortalaması 59 idi. Hastalara ait özellikler Tablo 2’de özetlenmiştir.

Diyabet tanısının konmasından bu yana geçen süre ortalama 19,5 yıl olup dördü hariç hastaların %85’i insülin kullanmaktaydı. Wagner sınıflamasına göre değerlendirildiğinde, hastaların %78’i evre 2 ve düşük evreliydi (Resim 1, 2, 3).

Hastaların %89’unda eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), %78’inde C-reaktif protein (CRP) ve sadece %22’sinde beyaz kan hücresi yüksekliği saptandı. Derin doku ve apse kültürü yapılabilen 18 olgudan beşinde (%28) metisiline dirençli Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae ve Enterococcus spp. üredi. Olguların tedavisi (glisemik kontrol, parenteral antibiyotik, cerrahi debridman, apse boşaltılması, HBO tedavisi vb.) yapılarak poliklinik takibine alındı.

Tartışma

DAE, yüksek mortalite ve morbidite nedeniyle önemli olup her dört diyabetikten birinin sağlık kuruluşlarına başvuru sebebi olması yanında, uzun ve sık hastane yatışlarına da yol açmaktadır. Diyabetik olgularda ayak ülserlerinin yıllık insidansı %1-4; prevalansı ise %5-10 civarındadır (14). DAE insidansının yaş ilerledikçe arttığı bilinmektedir (15). Çalışmamızdaki olguların da yaş ortalaması 59 idi. DAE ve bu olgulardaki ampütasyon sıklığının, erkek olgularda daha sık görüldüğü gösterilmiştir (15-18). Gerçekten de gerek olgularımızdaki erkek oranı (%56), gerekse erkek olgulardaki eski ampütasyon öyküsü ve ileri evre olma özelliği kadın olgularımıza göre daha yüksek bulunmuştur.

DAE ile diyabetli olarak geçirilen süre ve diyabetin tipi arasında bilinen bir ilişki söz konusudur (15,19). Olgularımız arasında, diyabet tanısının konmasından bu yana geçen süre ortalama 19,5 yıl olup dördü hariç hastaların %85’i insülin kullanan tip 2 diyabetli hastalardı. Ayrıca üç olguda eski ampütasyon ile dört olgumuzdaki ciddi osteomiyelit varlığı, diyabetin süresiyle ciddi DAE gelişimi arasındaki ilişkiyi doğrulamaktadır.

Diyabetik hastalar, gerek diyabetin enfeksiyonlara yatkınlık oluşturması gerekse mikroanjiyopati ve nöropati nedeniyle sık hastaneye yatan ve cerrahi işlem uygulanan, geniş spektrumlu ve uzun süreyle antibiyotik kullanan hastalardır. Diyabetik ayak bölgesindeki dolaşım bozuklukları, antibiyotiklerin doku penetrasyonunu azalttığı gibi doku iyileşmesini de geciktirerek enfeksiyonun ciddiyetine katkıda bulunur. Diyabetiklerdeki aterosklerotik tıkayıcı lezyonlar, diyabetik olmayanlarla benzerdir, sadece insidans ve gelişme hızı diyabetiklerde anlamlı olarak daha fazladır (8). İyi kanlanan doku ülser gelişimine dirençli olduğu gibi, iyi kanlanan dokuda ülser gelişse de iyi ve etkin tedaviyle komplikasyonsuz iyileşme mümkündür. DAE’li olgularda ayak bileği ve parmak arter basınç muayenesi, Doppler incelemeleri ve anjiyografi teknikleri, ayak dolaşımının değerlendirilmesinde olmazsa olmazdır. Doppler incelemede trifazik dalgalanmanın kaybolması, monofazik patern varlığı, vasküler rekonstrüksiyon gerektiğininin göstergesidir (8). DAE’li olgulardaki patolojiden önemli oranda bu olgulardaki nöropati de sorumlu olup olguların çoğunda mevcuttur (15). DAE’li olguların klinik, nörolojik, vasküler durum ve ülser derinliğini dikkate alarak yapılan sınıflandırmalar, gerek tanı gerek tedavide yol göstericidir. Çalışmamızda da bugüne kadar kullanılan sınıflandırmalar içinde yaygın, standart, pratik ve kullanışlı olduğu bilinen Meggit-Wagner sınıflaması kullanılmıştır (12,13,20,21). Bu sınıflamaya göre yarayı ve ayağın durumunu tanımlayan beş evre olup evre 0’da ayakkabının basınç etkisi, evre 1’de yüzeyel, evre 2’de derin açık ülser mevcuttur. Evre 3, derin ülsere enfeksiyonun eklendiği durum olup antibiyotik tedavisi yanında cerrahi derbritman, lokal tedaviler uygulanmalıdır. Evre 4’te enfeksiyona kangren bulguları eşlik eder. HBO tedavisi, diğer tedavilere eklenebilir. Evre 5, yaygın ülser ve kangrenin olduğu evre olup ampütasyon riski yüksektir (21). Çalışmamızdaki olguların çoğu evre 1 ve 2 olan olgulardı. Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji kliniği, hastanemizde DAE’li olguların gerek ayaktan gerekse yatırılarak takip ve tedavi edildiği bir klinik olduğundan; cildiye, ortopedi, kalp damar cerrahisi ve plastik cerrahi kliniklerinin de desteğiyle erken dönemdeki DAE’li olgular sıklıkla kliniğimizde izlenmektedir. Evre 3 ve daha ileri olguların cerrahi işlem sonrası uzun dönem takipleri de kliniğimizde yapılmaktadır.

Özellikle geriatrik hasta popülasyonun önemli bir sağlık problemi olan DAE’lerin tanı ve tedavi takibinde ESR ve CRP testleri vazgeçilmez testlerdir. Çalışmamızdaki olguların %89’unda ESR, %78’inde CRP ve sadece %22’sinde beyaz kan hücresi yüksekliği saptandı. Lökositoz olmamasına rağmen özellikle ESR takibinin osteomiyelit varlığı ve şüphesinde önemli bir indikatör olması yanında, ≥70 mm/saat olduğunda ampütasyon için önemli bir prediktör olduğu da gösterilmiştir (18). Çalışmamızda derin doku ve apse kültürü yapılabilen 18 olgudan beşinde metisiline dirençli Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae ve Enterococcus spp. üretilmiştir (%28). Olguların çoğu, kültür alındığı sırada ampirik olarak başlanmış olan oral kinolon, ampisilin-sulbaktam veya amoksisilin-klavulunat gibi antibiyotikleri kullanmaktaydı. Kültür pozitiflik oranımızın düşüklüğü bu durumla ilgili olabilir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda derin doku kültürlerinden en çok izole edilen patojenler Pseudomonas, E.coli olmuş ve bu Gram negatif basillerin gerek prognoz gerek ampütasyon için belirleyici olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmalarda en sık izole edilen gram pozitif patojenler ise, çalışmamızda da izole ettiğimiz metisilin dirençli Staphylococcus aureus ve enterokoklar olmuştur (18,22,23).

Sonuç

DAE’li olguların klinik, nörolojik, vasküler durum ve ülser derinliğini dikkate alarak yapılan ve yol gösterici olan sınıflandırmalarla; uygun tanı ve tedavileri planlanabilir. Bu olguların takibinde ESR ve CRP testleri, osteomiyelit gibi ampütasyonu kolaylaştıran komplikasyonların tanı ve tedavisinde oldukça faydalıdır. Erken evrede sıklıkla aile hekimlerince ampirik olarak tedavi edilen; uzun yıllardır diyabeti olan ve ayak bakımının yapılmadığı, glisemik kontrolün olmadığı yaşlı olgularda yönetimi oldukça güç olan DAE tedavisi; enfeksiyon hastalıkları, ortopedi, plastik cerrahi ve kalp-damar cerrahisi gibi kliniklerin bulunduğu, üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında multidisipliner bir yaklaşımla yapılmalıdır. Aksi halde tanı ve tedavideki gecikme, hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışındaki kişiler tarafınca değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Sevtap Gürsoy, Kadriye Kart Yaşar. Konsept: Sevtap Gürsoy, Şemsi Nur Karabela. Dizayn: Sevtap Gürsoy, Kadriye Kart Yaşar, Şemsi Nur Karabela. Veri Toplama ve İşleme: Sevtap Gürsoy, Habip Gedik, Bülent Durdu, Vesile Şahin, Birsen Ersöz. Analiz ve Yorumlama: Sevtap Gürsoy, Kadriye Kart Yaşar, Şemsi Nur Karabela, Nuray Güleç. Literatür Arama: Sevtap Gürsoy, Kadriye Kart Yaşar, Şemsi Nur Karabela. Yazan: Sevtap Gürsoy.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.