ÖZET

Amaç:

Hipospadias erkek genital sisteminin sık karşılaşılan anomalilerinden biridir ve en sık distal tipi görülür. Çalışmamızda devlet hastanesinde distal hipospadias cerrahisi olan 48 vakanın sonuçlarını sunmayı amaçladık.

Yöntemler:

Nisan 2011-Nisan 2013 tarihleri arasında distal hipospadias nedeniyle opere olan toplam 48 hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların tamamı tek cerrah tarafından opere edildi (AŞ). Hastaların yaşı, hipospadias tipi, kordi varlığı, geçirilmiş sünnet öyküsü incelendi. Ayrıca operasyon süresi, kataterizasyon süresi, hastanede kalış süresi, erken ve geç dönem komplikasyonlar kaydedildi.

Bulgular:

Hastaların ortalama yaşı 7,38±3,77 olarak hesaplandı. En sık subcoronal hipospadias saptanırken hastaların sekiz tanesinde kordi mevcuttu. Hastaların 42’ sine Tubülarize insize plate üretroplasti (TİPU) operasyonu yapılırken, altı hastaya Meatal ilerletme ve granüloplasti (MAGPI) operasyonu yapıldı. Ortalama operasyon süresi 83,41±25,65 dakika olarak ölçüldü. Hiçbir hastada erken dönem komplikasyon oluşmazken, uzun dönem takiplerde üç hastada meatus dilatasyonu ile tedavi edilen meatus stenozu gelişti. Yine uzun dönem takiplerde fistül gelişen üç hastaya tekrar TIPU prosedürü uygulandı.

Sonuç:

Distal hipospadias cerrahisinin düşük komplikasyon ve yüksek başarı oranlarıyla, hipospadias cerrahisi eğitimi almış kişilerce devlet hastanelerinde de başarıyla uygulanabileceğini göstermeyi amaçladık.

Giriş

Embriyolojik gelişim sırasında, üretral yaprakların penis ventral bölümünde birleşmesinde duraklama sonucu meydana gelen hipospadias erkek genital sisteminin en sık karşılaşılan anomalilerinden bir tanesidir (1). Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber, genetik, hormonal ve çevresel faktörlerin hiposadias gelişiminde rol oynadığı belirlenmiştir (2). Ülkemizdeki insidansı farklı çalışmalara göre %0,39 ile %0,83 arasında değişmektedir (3).

Hipospadias sınıflaması üretral meatusun açılım yerine göre yapılmaktadır ve olguların %70-%80’lik bölümünü distal hipospadiaslar oluşturmaktadır (4). Hipospadiasın tedavisi cerrahi olup günümüzde 300’e yakın farklı cerrahi teknik tanımlanmıştır. Bununla beraber en iyi onarım tekniği ile ilgili görüş birliği henüz sağlanamamıştır. Teknikler arasında farklılıklar olmasına rağmen ortak amaç, tek seansta meatusu glansın distal ucunda olan, işeme fonksiyonu normal ve kozmetik açıdan kabul edilebilir bir penis elde etmektir (5).

Biz çalışmamızda iki yıllık süreç içerisinde Sultangazi Devlet Hastanesi’nde uzmanlığını yeni alan tek cerrahın opere ettiği 48 distal hipospadias olgusunu sunmayı amaçladık.

Yöntemler

Sultangazi Devlet Hastanesi’nde Nisan 2011 ve Nisan 2013 tarihleri arasında distal hipospadias nedeniyle cerrahi geçiren 48 hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Operasyonların tümü tek cerrah tarafından yapıldı (AŞ).

Tüm hastalalarda yaş, hipospadias tanısının kim tarafından konulduğu, meatusun yeri, kordi ve ek üriner sistem anomali varlığı incelendi. Ayrıca kullanılan cerrahi teknik, üretral kataterizasyon süresi, hastanede kalış süresi, erken ve geç dönem komplikasyonlar değerlendirildi. Hastalar erken dönemde üriner infeksiyon, yara yeri infeksiyonu, kanama, hematom geç dönemde ise meatal darlık, üretral darlık, üretral fistül, üretral divertikül ve penil eğrilik açısından değerlendirildiler. Meatus stenozu 8 F feeding kataterin geçmesine izin vermeyecek meatus genişliği olarak değerlendirildi.

Glanüler tipteki hipospadiaslara MAGPI, subcoronal ve midpenil tipteki hipospadiaslara ise TIPU tekniği ile onarım yapıldı. Coronal yerleşimli hipospadiaslara ise meatusun durumu ve cerrahın tercihine göre MAGPI ya da TIPU yöntemi uygulandı. Tubülarize insize plate üretroplasti tekniğinde üretral plate oluşturulduktan sonra plate uzunlamasına insize edilerek derinleştirildi. Glansın glandüler kanatları diseke edildi. Yeni üretra katater üzerinden iki kat dikiş kullanılarak tubulerize edildi ve tüm olgularda pediküllü dartos flebi lateralden çevrilerek yeni üretranın üstü kapatıldı (6). Flep çevrilmesi sırasında flebin damarlarının korunmasına hassasiyet gösterildi ve flebin distal ucu glansa dikildi. Ardından granüloplasti yapıldı (7). Meatal ilerletme ve granüloplasti yönteminde ise glansa yapılan ters V insizyonundan sonra üretral meatusun arka kısmı glansa sabitlendi. Glansa ait fazla dokular kesildikten sonra katater üzerinden granüloplasti yapıldı (8).

Hastaların tümüne genel anestezi uygulandı ve penil blok uygulandı. Penil blok sırasında 0,2-0,4 ml %1’lik lidokain penis köküne vasküler yapılar korunarak uygulandı. Tüm hastalarda kanama kontrolü ve onarım sırasında daha iyi bir görüş alanı sağlamak için penis köküne turnike uygulaması yapıldı. Penil kan akımının devamlılığı açısından turnike 20 dakikalık periyotlar halinde gevşetildi. Üretral anastomoz için 6/0 poliglaktin dikişler tercih edildi. Üretra kataterizasyonu için 6-12 F boyutunda feeding kataterler tercih edildi. İrritatif semptomları engellemek için hiçbir hastada balonlu sonda kullanılmadı. Tüm hastalara üretral kataterin çekimine kadar oral antibiyotik (Sefazolin 25 mg/kg/gün) ve analjezik (parasetamol 15 mg/kg/gün) verildi.

Bu çalışmada verilerin istatistiksel analizi için SPSS-13 (IBM, New York, USA) paket programı kullanıldı. Veriler ortalama ± standard sapma ve % olarak olarak verildi. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Hastaların ortalama yaşı 7,38±3,77 (1-19 yaş) yıl idi. Olguların dokuzunda glanüler, 10’unda coronal, 16’sında subcoronal hipospadias, 13’ünde ise midpenil hipospadias saptandı. Kordi hastaların sekizinde tespit edildi. İki hastada tek taraflı inmemiş testis hipospadiasa eşlik ederken, iki hastada da aynı seansta orşiopeksi yapıldı. Hipospadias tanısının en sık geleneksel sünnetçi (%52) ve ürolog (%29,1) tarafından konulduğu gözlendi. Hastaların demografik verileri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Hastaların 38’ine TIPU tekniği, 10’una ise MAGPİ tekniği uygulanarak hipospadias onarımı yapıldı. Ortalama ameliyat süresi 83,41±25,65 dakika olarak hesaplandı ve meatus lokalizasyonunun proksimale gittikçe operasyon süresinin uzadığı görüldü. Hiçbir hastada ciddi intraoperatif komplikasyonla karşılaşılmadı. Hastaların ortalama hastanede kalış süreleri ve kataterizasyon süreleri sırasıyla 5,53±,21 ve 8,33±2,94 gündü. Hastaların hastanede kaldıkları süre içerisinde ve erken dönem takiplerde hiçbir komplikasyonla karşılaşılmadı. (Tablo 2).

Uzun dönem takiplerde hastaların üç tanesinde meatus stenozu ile karşılaşıldı. Hastaların iki tanesine bir defa, bir hastaya ise üç defa yapılan meatus dilatasyonu sonucunda hastalarda normal meatus kalibrasyonuna elde edildi. Üç hastada ise üretal fistül tanısı kondu. Hastaların tümüne TIPU tekniği kullanılarak fistül onarımı yapıldı.

Tartışma

Pediatrik anestezi alanındaki gelişmeler ve cerrahi tekniklerin ilerlemesi sonucunda hipospadias cerrahisi hayatın ilk dönemlerinde yapılabilmektedir. Amerikan Pediatri Akademisi hipospadias onarımı için en uygun zamanın 6-12 aylar olduğu belirtmiştir (9). Hensle ve ark. (10) 2001 yılında yayınladıkları çalışmalarında cerrahi sonrasında iyileşmenin bir yaş altı grupta daha hızlı olduğunu ve bu grupta daha az komplikasyon saptadıklarını açıklamışlardır. Bizim çalışmamız da ise ortalama yaş grubu 7,38±3,77 yıl olarak saptandı. Ailelerin bu konuda yeterli bilgi sahibi olmamaları ve çocuğu muayene eden hekimlerin çoğu zaman genital muayeneyi tam olarak yapmamaları karşılaştığımız hasta grubunun yaş ortalamasının ileri olmasında açıklayıcı nedenleri olabilir.

Distal hipospadias onarımı için MAGPI, TIPU, Mathieu, Barcat, GAP gibi bir çok yöntem tanımlanmıştır. Meatusun lokalizasyonu, kordi varlığı, geçirilmiş hipospadias cerrahi öyküsü ve cerrahın tecrübesi uygulanacak cerrahi yöntemin karar verilmesinde en önemli noktalardır (11,12). Barcat ve Mathieu yöntemlerinde %15-%20’lere varan fistül oranları yöntemlerin tecih edilirliğini azaltmıştır. GAP yönteminin uygulanması ise geniş ventral oluğa sahip megameatuslu hastalar ile sınırlıdır (13). Günümüzde MAGPI ve TIPU yöntemi distal hipospadias cerrahisinde en sık kullanılan yöntemlerdir (14).

Meatusun glans ucuna yakın ve üretranın yeterli mobilizasyona sahip olduğu olgularda MAGPI tercih edilecek bir yöntemdir. Ducket ve ark. (15) ilk kez MAGPI tekniğini tanımlamışlar ve 207 vakalık serilerinde sadece bir olguda fistül, dört olguda ise meatal geri çekilme saptamışlardır. Caione MAGPI uygulanan 118 distal hipospadiaslı olguyu ortalama 6,3 yıl takip etmiş ve hastaların sadece %5’inde cerrahi gerektiren komplikasyonların geliştiğini bildirmiştir (16). Ülkemizde 2007 yılında yayınlanan bir çalışmada ise MAGPI sonrası fistül oranı %2,7 olarak bildirilmiştir (17). Kendi serimizde ise MAGPI yapılan hastalarda kısa ve uzun dönem takiplerinde hiçbir komplikasyona rastlamadık, MAGPI yapılan hasta sayısının az olmasının ve dikkatli hasta seçiminin bu sonuçta etkili olduğunu düşünüyoruz.

Öğrenme eğrisinin kısa olması, sünnet geçiren hastalarda uygulanabilmesi ve yüksek başarı oranları günümüzde TIPU yönteminin yaygınlaşmasını sağlamıştır. Ülkemizde yapılan çok merkezli bir çalışma hipospadias olgularının %77’sinde TIPU yönteminin tercih edildiğini ortaya koymuştur (18). Ververidis ve ark. kozmetik açıdan incelendiğinde diğer tekniklere göre daha başarılı bir yöntem olduğunu belirtmiştir (19). Komplikasyon oranları ise farklı çalışmalarda %0-%18 arasında değişmektedir (20). Çalışmamızda toplam altı hastada (üç hastada meatus darlığı ve üç hastada fistül gelişimi) olmak üzere hastaların %12,5’inde komplikasyon ile karşılaşılmıştır.

Literatürde hipospadias cerrahisinin sonuçlarını etkileyen birçok faktör belirtilmiştir. Snodgrass yeni oluşturulan üretranın tek yerine iki kat dikiş ile kapatılmasıyla komplikasyonların üç kat azaldığını bildirmiştir (21). Daha önce geçirilmiş hipospadias cerrahisi olan hastalarda başarı ilk kez cerrahi geçirecek hastalara göre düşüktür (22). Ayrıca artan cerrahi deneyim ve artan vaka sayısının komplikasyon sıklığının ters orantılı olduğu tespit edilmiştir (23).

Çalışmamız distal hipospadias cerrahisinin devlet hastanelerinde güvenle uygulanabileceğini göstermekle beraber çalışmanın tek merkezde yapılması, geriye dönük olarak hasta taraması yapılması ve hasta sayısının az olması çalışmanın en önemli eksiklerindendir.

Sonuç

Distal hipospadias cerrahisinin düşük komplikasyon ve yüksek başarı oranlarıyla, yeni uzmanlığını alan cerrahlar tarafından bile etkin ve güvenilir şekilde uygulanabilinir olduğunu düşünmekteyiz.