ÖZET

Çalışmamızda dilatasyon ve küretaj girişimlerinde preoperatif tramadol, diklofenak ve fentanilin kullanımının hemodinami, propofol dozları, derlenme ve postoperatif ağrı üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Etik kurul onayı alındıktan sonra, geri dönük olarak planlanan çalışmaya 18-70 yaş arası 90 hastanın verileri dahil edildi. Hastalar 3 grup olarak incelendi. Grup D’de indüksiyondan 30 dk önce intramusküler diklofenak 100 mg, Grup T’de indüksiyondan 15 dk önce intravenöz tramadol 100 mg, Grup F’de indüksiyonda intravenöz fentanil 1 µgr/kg dozunda uygulandı. Hastalara indüksiyonda 2 mg/kg propofol uygulandı, ek doz ihtiyaçları Ramsey sedasyon skalası ile değerlendirilerek Ramsey 3-4 arasında tutulmaya çalışıldı. Uygulanan toplam propofol dozları kaydedildi. Maske ile oksijen altında operasyona alınan hastaların peroperatif ve postoperatif Sistolik Kan Basıncı (SKB), Diyastolik Kan Basıncı (DKB), Ortalama Kan Basıncı (OKB), Kalp Atım Hızı (KAH), Oksijen Satürasyonu (SpO2) kaydedildi. Postoperatif 1, 5, 10, 120. dakikalarda Visual Analog Skala (VAS) (0-10 arasında), Ramsey Sedasyon Skalası (0-6 puan arası), Aldrete Derlenme Skalası (0-10 puan arası) değerlendirildi.

Grup F’de postoperatif SKB ve OKB değerleri anlamlı derecede düşük bulundu. Grup D ve Grup T’de 1. dakika Aldrete derlenme skorları anlamlı derecede düşük bulundu. Grup F’de toplam propofol tüketiminin anlamlı derecede düşük olduğu gözlendi.

Fentanilin kullanılan propofol dozunu azalttığı bunun neticesinde derlenme süresini kısalttığı sonucuna varıldı. Analjezik etkinlik açısından ise tramadol, diklofenak ve fentanilin dilatasyon ve küretaj girişimlerinde birbirlerine üstünlüklerinin olmadığını gözlemledik.

Giriş

Dilatasyon ve küretaj günübirlik anestezi uygulanan kısa süreli jinekolojik bir cerrahi girişimdir. Kısa süreli cerrahi girişimler hemodinamik stabiliteyle birlikte kısa sürede gerekli anestezi derinliği sağlayan, aynı zamanda hızlı metabolize olup sorunsuz uyanma sağlayan bir anestezik ajan ve güvenilir bir anestezi yöntemi gerektirir. Minör jinekolojik girişimlerin büyük bir çoğunluğunu tanı ve tedavi amacıyla yapılan küretajlar oluşturmaktadır. Bu girişimler esnasında kullanılan anestezik ve analjezik ajanların etkinliği ve hastaların derlenme dönemininin süresi önemlidir (1).

Propofol hızlı etki süresi, anestezik ve sedatif etkilerinin hızlı sonlanması gibi avantajları nedeniyle kısa süreli işlemlerde sıklıkla kullanılmaktadır (2). Derlenmenin erken dönemi, hastanın anestezik ilaçların etkisinden kurtulduğu, koruyucu reflekslerini kazandığı ve motor aktivitelerinin geri döndüğü zaman olarak tanımlanabilir (3). Derlenmenin erken döneminde hastaların solunumsal, hemodinamik ve bilinç durumunun değerlendirildiği Aldrete derlenme skoru gibi çeşitli testler kullanılmaktadır (4).

Çalışmamızın amacı preemptif farklı analjeziklerin (tramadol, diklofenak ve fentanil) kullanımının küretaj uygulanan hastalarda, hemodinami, toplam propofol tüketimi ve derlenme süresine etkilerinin geriye dönük olarak karşılaştırılmasıdır.

Yöntemler

Bu çalışma Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Ameliyathanesi’nde, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Komitesi’nden onay alınarak geri dönük olarak planlandı. Çalışmamıza Nisan 2009 ile Mart 2011 tarihleri arasında uterus küretajı uygulanmış 18-70 yaşları arası ve “American Society of Anesthesiology” (ASA) sınıflamasına göre ASA I-II olarak değerlendirilen 90 hasta dahil edildi. Hepatik veya renal fonksiyon bozukluğu, kardiyovasküler hastalık, psikiyatrik hastalık, opioid veya benzodiyazepinlerin kronik kullanım öyküsü, opioid, propofol, analjezik aşırı duyarlılığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Preoperatif farklı analjezikler uygulanmış hastalarda, propofol ile intravenöz indüksiyon sonrasında ortaya çıkan hemodinamik değişikliklerin, anestezik ile analjezik ilaç gereksiniminin ve ağrı, derlenme, sedasyon skalalarının karşılaştırılması amacıyla geriye dönük bir klinik çalışma uygulandı. Araştırmaya dahil edilen hastaların verileri hasta dosyaları, anestezi takip çizelgeleri ve PABÜ (post anestezik bakım ünitesi) takip formları taranarak kaydedildi.

Hastalar üç farklı grupta incelendi. Hastaların ve uygulanan analjeziklerin seçimi rastgele olarak belirlendi. Grup D: İndüksiyondan yaklaşık 30 dakika önce diklofenak sodyum 100 mg i.m. uygulanan hastalar, Grup T: İndüksiyondan 15 dakika önce tramadol 100 mg İ.V. uygulanan hastalar, Grup F: İndüksiyonda fentanil 1 μg/kg İ.V. uygulanan hastalar. Hastaların tümüne indüksiyon için 2 mg/kg propofol verildi. Operasyon süresince hastaların sedasyon durumları Ramsey sedasyon skalası ile değerlendirildi ve Ramsey skoru 3-4 arasında tutulmaya çalışıldı. Ek doz ihtiyacı olduğunda propofol 0.5 mg/kg İ.V. olarak uygulandı. Maske ile oksijen altında operasyona alınan hastaların peroperatif ve postoperatif sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı (OKB), kalp atım hızı (KAH) ve SpO2 değerleri değerlendirildi.

Postoperatif 1, 5, 10 ve 120. dakikalardaki Visual Analog Skala (VAS) (0= ağrı yok, 10= şiddetli ağrı) ile ağrı durumu, 0-6 puanlı Ramsey Sedasyon Skalası ile sedasyon durumu ve Aldrete Derlenme Skalası ile derlenme durumu incelendi. Postoperatif analjezik gereksinimi olanlar ve bulantı, kusma gibi yan etkiler kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

Demografik veriler için istatistiksel değerlendirmede student t testi kullanıldı. Ağrı skoru, Aldrete derlenme skoru, sedasyon skoru, derlenme zamanı, toplam propofol tüketimi ile menopoz öncesi ve sonrası dönemdeki uygulanan toplam propofol dozları ve operasyon süresi için de student t testi kullanıldı. Yan etkiler için Fischer’in kesin testi kullanıldı. Veriler ortalama değer ± standart sapma olarak kaydedildi. P<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları Kliniği Ameliyathanesi’nde yapılan çalışmamızda gruplar yaş, kilo, boy, VKİ, ASA risk sınıflaması ve operasyon süresi bakımından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (Tablo1). Gruplar preoperatif SKB, OKB, DKB ve postoperatif DKB değerleri bakımından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Postoperatif SKB değerleri bakımından karşılaştırıldığında ise Grup F’de, Grup D ve Grup T’ye göre anlamlı derecede düşüktü (sırasıyla p=0,03 ve p=0,0324). Postoperatif OKB değerleri bakımından karşılaştırıldığında da Grup F, Grup D ve Grup T’ye göre anlamlı derecede düşüktü (sırasıyla p=0.019 ve p=0.047) (Grafik1). Gruplar arasında preoperatif ve postoperatif KAH, SpO2 değerleri; 1, 5, 10 ve 120. dk VAS skor değerleri; 1, 5, 10 ve 120 dk Ramsey sedasyon skor değerleri bakımından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Gruplar 5, 10 ve 120. dk Aldrete derlenme skorları bakımından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmaz iken, Grup D’nin Grup F’ye göre ve Grup T’nin Grup F’ye göre 1. dk Aldrete derlenme skorları, anlamlı derecede düşük bulundu (p=0.017) (p=0.025) (Tablo2). Uygulanan toplam propofol dozu Grup D’de Grup F’ye göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı olarak yüksek ve Grup T’de Grup F’ye göre anlamlı derecede yüksekti (sırasıyla p=0.0005 ve p=0.0021) (Tablo3).

Genel olarak gruplarda postmenopozal dönemdeki hastaların premenopozal dönemdeki hastalara göre operasyon süresi daha kısa ve toplam propofol dozları daha az olmakla beraber istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Sadece diklofenak grubunda postmenopozal dönemdeki hastaların operasyon süresi, premenopozal dönemdeki hastalara göre anlamlı olarak daha kısa bulundu (p=0.003) (Tablo 4).

Yan etkiler açısından tramadol grubunda 5 hastada, fentanil grubunda 2 hastada, diklofenak grubunda 1 hastada bulantı görüldü. Bulantı görülme sıklığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı.

Tartışma

Bu çalışmamızda dilatasyon ve küretaj girişimlerinde operasyon öncesinde üç farklı analjezik kullanımının hemodinami, derlenme, propofol tüketimi, menopoz öncesi ile sonrası dönem ve postoperatif ağrı üzerine etkilerini karşılaştırdık. Grup F’nin postoperatif sistolik kan basıncı (SKB) ve ortalama kan basıncı (OAB) değerleri Grup D ve Grup T’ye göre anlamlı derecede düşük bulundu. Grupların postoperatif ağrı durumları arasında anlamlı fark gözlenmedi.

Demiraran ve ark.’nın (5) çalışmasında da küretajlarda propofol ile birlikte kullanılan fentanil, tramadol ve diklofenak sodyum karşılaştırılmıştır ve fentanil ile daha az propofol tüketilmiştir. Grupların postoperatif VAS değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemesine rağmen ameliyat sonrası dönemde fentanil grubunda analjezik tüketiminin daha fazla bulunduğu sonucuna varılmıştır. Karaman ve ark.’nın (6) uterus küretajı uygulanan hastalarda propofol ile kombine edilen remifentanil, alfentanil ve fentanilin kıyaslandığı çalışmalarında kullanılan toplam propofol miktarı remifentanil grubunda istatiksel açıdan anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da diğer ajanlara göre fentanil propofol tüketimini azaltmıştır.

Güler ve ark. (7), probe küretajda tek başına propofol ve propofol/alfentanil kombinasyonunu karşılaştırdıkları çalışmalarında tek başına kullanılan propofolün yeterli hemodinamik stabilite ile sedasyon sağladığını ve etkisinin daha hızlı sonlandığını; alfentanil ilavesinin ise kullanılan propofol miktarını azaltmasına rağmen derlenme süresini uzattığı sonucuna varmışlardır. Bizim çalışmamızda gruplar arasında postoperatif 5, 10 ve 120. dk Aldrete derlenme skorları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yok iken, Grup F’de 1. dk Aldrete derlenme skoru, Grup D ve Grup T’ye göre anlamlı derecede yüksek bulundu. Bunu Grup D ve Grup T’de verilen propofol dozunun fazla olmasına bağladık. Propofol dozunun artışı 1. dk derlenme skorunu etkilerken, 5. dk’dan itibaren gruplar arasında anlamlı bir farka yol açmamıştır.

Akçabay ve ark. (8), dilatasyon ve küretaj anestezisinde propofol ile etomidat-tramadol kombinasyonunu karşılaştırmışlar ve birbirlerine üstünlüklerinin olmadığı sonucuna varmışlardır. Tan ve ark. (9) kısa süreli ambulatuar girişimlerde alfentanil ile fentanili karşılaştırmış ve alfentanilin total propofol gereksinimini azalttığı ve daha hızlı derlenme sağladığını bildirmişlerdir.

Price ve ark. (10) çalışmalarında, günübirlik cerrahi girişim geçiren hastalarda bulantı kusma sıklığının, propofolün tek başına kullanıldığı vakalarda %2, enfluran ve N2O ile birlikte kullanıldığı vakalarda ise %21 oranında olduğunu bildirmiştir. Borgeat ve ark. (11) ise propofolün direkt antiemetik etkisi olduğunu savunmuşlardır. Bizim çalışmamızda da diğer klinik çalışmaları destekler sonuçlar bulundu. Bulantı insidansı en sık tramadol grubunda (Grup T:5/Grup F:2/Grup D:1) gözlenmesine rağmen istatiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır.

Premenopozal kadınlarda endometrial kalınlık 4-12 mm arasında değişirken, hormon replasman tedavisi almayan postmenopozal kadınlarda duvar kalınlığı 5 mm’den küçük ve ince bir bazal tabakadan ibarettir. Postmenopozal kanaması olan kadınların %82’sinde endometrial kalınlık 4 mm’in altındadır (12). Çalışmamızda postmenopozal dönemdeki hastalarda premenopozal dönemdeki hastalara göre operasyon süresi daha kısa ve toplam propofol dozları daha az olmakla beraber istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Sadece Grup D’de postmenopozal dönemdeki hastaların operasyon süresi, premenopozal dönemdeki hastalara göre anlamlı olarak daha kısa bulundu. Postmenopozal endometrial kalınlığın azalmasının operasyon süresinin kısalmasında etkili olabileceğini düşünüyoruz.

Sonuç olarak, fentanilin propofol tüketim miktarını azaltmasının yanında derlenme süresini de kısalttığını gözlemledik. Fakat hipotansiyona neden olması özellikle riskli hastalarda dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Bununla beraber küretaj girişimlerinde, analjezik etkinlik açısından fentanil, diklofenak ve tramadolün birbirlerine üstünlüklüklerinin olmadığını gözlemledik.