ÖZET

Dekolman plasenta sonrası uterin atoni nedeniyle bilateral uterin arter ligasyonuna ilaveten B-Lynch kompresyon sütürü uygulanan, postoperatif dönemde uterus laserasyonuna bağlı hematom gelişen olguyu sunarak, özellikle Couveliare uteruslu hastalarda B-Lynch sütürünün güvenirliliğini tartışmayı amaçladık.

Giriş

Uterin atoni, gerek sezaryen gerekse normal doğum sonrası görülen anne hayatını tehdit eden bir durumdur. En önemli nedenleri multiparite, iri fetus, çoğul gebelik, uzamış travay, ileri anne yaşı ve dekolman plasentadır. Dekolman plasenta doğumlarda %0,92 oranında bildirilmiştir, hemorajik şok (%19,4), Couvelaire uterus (%16,5) ve dissemine intravasküler koagülasyonu (%5,8) içeren maternal komplikasyonlara katkı sağlar (1). Atoni yönetiminde acil histerektomi hem fertilite kaybına hem de normal histerektomilere göre 25 kat daha fazla morbiditeye neden olmaktadır (2). Uterus koruyucu yöntemlerden uterin devaskülarizasyon (uterin arter, hipogastrik arter ligasyonları), iyi seçilmiş olgularda ise embolizasyon ile uterin kan akımının durdurulması genellikle ilk tercih edilen yöntemler olsa da bazen bu yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda, özellikle son dönemde gündeme gelmiş olan uterin kompresyon sütürleri ve balon tamponat kombine olarak kullanılmaktadır. Uterin kompresyon sütürlerinden B-Lynch ilk olarak 1997 yılında aynı adı taşıyan klinisyen tarafından tanımlanmış olup, kolay uygulanabilirliliği ve güvenilirliği pek çok derleme, olgu taktimi ve olgu serisi ile gösterilmiş olsa da özellikle koagülasyon bozukluğu ve couvelaire uterus olan olgularda güvenilirliği konusunda özelleşmiş veri bulunmamaktadır (3).

Dekolman plasenta sonrası uterin atoni nedeniyle bilateral uterin arter ligasyonuna ilaveten B-Lynch kompresyon sütürü uygulanan, postoperative dönemde uterus laserasyonuna bağlı hematom gelişen 40 yaşında sekundipar olguyu sunarak, özellikle Couveliare uteruslu hastalarda B-Lynch sütürünün güvenirliliğini tartışmayı amaçladık.

Olgu

Kırk yaşında gravida 2, parite 1, önceki doğumunu normal vajinal yolla yapan 36 haftalık gebe, dekolman plasenta nedeniyle dış merkezde sezaryen ile 0-3 apgarlı, 2900 gr bebek doğurtulmuştu, %70-80 oranında dekole olmuş plasenta ve couvelaire uterus saptanmıştı. Sezaryen sırasında uterin atoni saptanması üzerine medikal tedavi ve uterin masaj ile yanıt alınamayınca; bilateral uterin arter ligasyonu ve B-Lynch sütürasyonu yapılmıştı. Postoperatif kan transfüzyonu planlanan hastada 1 ünite eritrosit süspansiyonu (ES) sonrası tranfüzyona bağlı akciğer hasarı gelişmesi üzerine yoğun bakım endikasyonu konularak merkezimize refere edildi. Hastaya yoğun bakım ünitesinde transfüzyon için cross match yapıldı. Bu esnada 30 ünite 0 Rh pozitif ES kroslanmasına rağmen 4 ünite kros uyumu saptandı. Hematoloji konsültasyonu sonrası hastada subgrub uyuşmazlığı olduğu düşünüldü. İki ünite ES ve 2 ünite taze donmuş plazma sonrası hastanın vajinal kanamasının artması üzerine postoperatif 10. saatte tarafımızdan konsültasyon istendi. Hastanın yoğun bakımda yapılan muayenesinde TA: 40/20 mmHg, nabız: 155/dk, ateş: 36,5 OC, batın içi diren 400 cc hemorajik, vajinal toplam 1000 cc, son bir saat içinde 500 cc kanama saptandı. Yapılan transvajinal ultrasonografisinde rektovajinal alandan paraservikal alana uzanan 10 cm’lik hematom izlendi. Batında serbest sıvı saptanmadı. Hastanın yoğun bakıma kabulünde; hematokrit (Hct): 19,5, hemoglobin (Hb): 4,8, platelet (Plt): 130.000, beyaz küre (WBC): 17.000, protrombin zamanı (PT): 19,7 sn (normal aralık: 10,5-13,5), aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanı (APTT): 45 sn (normal aralık: 21-36), INR: 1,77 (normal aralık: 0,85-1,15), d-dimer: 14300 ng/ml (normal <500 ng/ml), karaciğer ve böbrek testleri ve tam idrar tetkiki normal idi. Kan subgrup uyuşmazlığı sebebiyle yoğun bakıma kabulünden itibaren 2 ünite kan transfüzyonu yapılabilen hastada sonrasında Hct: 15,2, Hb: 4,6, Plt: 33000, WBC: 12300 olması üzerine vajinal kanama ve uterin hematom nedeniyle laparotomi kararı alındı. Eski insizyon yerinden girilerek yapılan explorasyonda batın içinde kan saptanmadı. Uterus orta hatta, Couvelaire görünümde, B-Lynch sütürü atılmış olarak izlendi. Sol retroperitoneal alanda 10 cm, laterale uzanan ayrıca rektovajinal alanda da 5 cm hematom izlendi. Hematom boşaltıldığında uterus sol servikovajinal bileşkenin B-Lynch sütürü tarafından kesilmiş olduğu ve aktif kanadığı izlendi. Aktif kanama nedeniyle bilateral hipogastrik arter bağlandı ve histerektomi yapıldı. Operasyon bitiminde TA: 70/40 mmHg, Nb: 116/dk idi, hastanın batınına, sfak altına ve deri altına birer adet diren konuldu. Toplamda 7 ünite ES, 7 ünite TDP ve 8 ünite trombosit süspansiyonu takılan hastanın postoperatif ikinci  saatteki kan değerleri; Hct: 22,4, Hb: 7,1, Plt: 59.000, WBC: 22.000 olarak bulundu. Batın içi diren toplam 600 cc hemorajik geldi. Koagülasyon parametreleri normal olarak saptandı. Postoperatif takiplerinde 4 ünite ilave ES takılan hasta klinik, kan ve koagülasyon parametreleri normale dönerek salah ile taburcu edildi.

Tartışma

Uterin kompresyon sütürlerinin 1997’de B-Lynch tarafından literatüre girmesi ile birlikte uterin atoninin cerrahi yönetimi dünya çapında değişmiş durumdadır ve uygulamanın kolaylığı nedeniyle uterin atoni tedavisinde birçok klinisyen tarafından tercih edilmektedir (3,4).

B-Lynch sütür tekniğinde ilk sütür hastanın sol tarafından sezaryen/histerotomi insizyonunun 3 cm alt kısmına girilerek uterus boşluğundan geçirilip, üst insizyonun 3 cm üzerinden çıkarılır. Bu uterusun yan sınırından 4 cm’lik bir yere karşılık gelir. Sütür uterusun tepesinden arkaya doğru devam ettirilir. Fundus seviyesindeyken dik ya da dike yakın bir konumda ve tuba çıkış noktasının 4 cm uzaklığından geçirilir. Uterusun başı altına alınmasını sağlamak için sütür kaydırılarak sıkıştırılır. Uterus arka duvarında uterus insizyonuyla aynı yatay plan ve sakrouterin bağın uterusa tutunduğu yerden sütür geçilir. Sütür son durumda arka duvarda yatay pozisyondadır. Fundusta iğne uterus boşluğuna arka duvar tarafından girer ve sütür uterus ön yüzüne doğru döner. İğne daha önce sol tarafta yapıldığı gibi tekrar uterusa batırılır, yan duvara 4 cm uzaklıktan üst insizyonun 3 cm üzerinden uterus boşluğu içinde alt insizyonun 3 cm altına yönlendirilerek çıkarılır. Asistan kompresyonuyla sütür sürekli çekilerek ameliyatın sonuna kadar bası ve gerginliğin kesintiye uğramaması sağlanır. Alt segmentteki uterus insizyonu kapatıldıktan sonra sütürün iki ucu da gergince tutulur ve etkin gerginlik elde edilince kadar sıkılıp çift düğüm atılır.

 B-Lynch sütürünün uterus koruyucu cerrahi olması ve nisbeten hızlı ve kolay uygulanabilmesi nedeniyle de günümüze kadar bir çok obstetrisyen tarafından uygulanmaktadır. Dünya çapındaki bu yaygın kullanımına rağmen başarısının yanında komplikasyon oranlarını değerlendiren çok az çalışma vardır. B-Lynch sütürünün literatürdeki başarı oranları %61-100 olarak verilmektedir (3,5-8). Kayem ve ark. (8) İki yüz on bir hastada yaptıkları çalışmalarında kompresyon sütürleri sonrası %25 hastada, Riyami ve ark. (9) %8 oranında histerektomi gerekliliği bildirmektedir. Uterus kompresyon sütürüne bağlı kısa dönem hiçbir komplikasyon gözlenmezken uzun dönemde bir hastada bir sonraki gebeliğinde 32 haftada uterin rüptür, bir hastada bir sonraki gebeliğinde sezaryen sırasında myometrial duvarda defekt saptandığı belirtilmektedir (10).

Kaoiean sezaryen sonrası atoni nedeniyle B-Lynch sütür uyguladığı 24 olguluk serisinde bir hastada (%4) histerektomi gerekliliği bildirmektedir (11).

Literatürde B-Lynch sütürasyonu sonrası uterin nekroz ve pyometri, alt uterin segmentin anterior duvarında postoperatif altıncı ayda erozyona bağlı küçük bir bozukluk, uterusta iskemik nekroz olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir (12-15). Ayrıca literatürde uterin sineşi ve pelvik adezyonlar bildirilmiştir (16,17). Günümüze kadar literatürde B-Lynch sütürü sonrası erken dönemde laserasyona bağlı hematom ve histerektomi gerekliliği bildirilmemiştir.

Bu olguda dekolman plasenta sonrası uterin atoniye bağlı medikal tedaviye yanıt vermeyen postpartum kanama olgusunda uterin arter ligasyonu ve B-Lynch sütürasyonu sonrası sütüre bağlı servikovajinal alanda meydana gelen laserasyona bağlı paraservikal ve rektovajinal hematom nedeniyle bilateral uterin arter ligasyonu ve histerektomi gerekmekteydi. Bu laserasyonu hastamızda var olan couvelaire uterus varlığının kolaylaştırdığını, ayrıca dekolman plasentaya bağlı gelişen koagülasyon bozukluğunun hematom gelişimine katkı sağladığını düşünmekteyiz.

Sonuç

Özellikle dekolmana bağlı gelişen curvelliare uterus ve koagülasyon bozukluğu varlığında B-Lynch sütürasyonunun daha kolay laserasyon ve kanamaya neden olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Etik

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır,

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept  Derya Sivri Aydın. Dizayn: Derya Sivri Aydın.Veri Toplama Veya İşleme: Murat Ekmez, Analiz veya Yorumlama: Pınar Göksedef, Akmet Çetin. Literatür Arama: Derya Sivri Aydın, Murat Ekmez. Yazan: Derya Sivri Aydın, Mushviqe Hasanova.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.