ÖZET

Non-spesifik topuk ağrısı (kalkaneus apofiziti), özellikle fiziksel olarak aşırı aktif olan çocuklarda yaygın bir hastalıktır. Biz, üç aydan beri sağ topuk ağrısı olan on yaşında bir erkek hasta sunduk. Ağrısı son iki haftada artmıştı ve spor aktivitelerinden sonra yürümesine engel olmakta idi. Muayene ve radyografik bulgularla Sever hastalığı tanısı konuldu. Bu olgu, konservatif olarak tedavi edilebilen ve basit önlemlerle kendi kendini sınırlayan Sever hastalığına dikkat çekmek amacıyla sunuldu.

Giriş

Fiziksel olarak aşırı aktif çocuklarda, topuk ağrısı genellikle non-spesifiktir. Ağrı aktivite ile şiddetlendiğinde ve bu ağrı başka bir nedenle açıklamadığında, “apofizit” olarak adlandırılır (1). Bu makalede, koşma ve zıplama hareketleri sonrası şiddetlenen sağ topuk ağrısı ile getirilen ve Sever hastalığı (kalkaneus apofiziti) tanısı konulan 10 yaşında bir erkek çocuk sunuldu.

Olgu

On yaşında erkek hasta, sağ topuk ağrısı yakınması ile getirildi. Ağrısının üç ay önce başladığı, iki haftadan beri kötüleştiği ve özellikle basketbol antrenmanından sonra topallayacak kadar ağırlaştığı öğrenildi. Kilo kaybı, ateş ve iştahsızlığı olmayan hastanın bilinen bir travma öyküsü yoktu. Genel durumu iyi, aktif, boy 145 cm (90. persentil), tartı 32 kg (50. persentil) ve kan basıncı 95/60 mmHg idi. Sağ ayak topuğunda kalkaneus kemiğinin arkasında belirgin hassasiyeti dışında tüm sistem muayeneleri doğaldı. Laboratuvar tetkiklerinde; hemoglobin 11,4 gr/dl, beyaz küre sayısı 8400/mm³, trombosit sayısı 356,000/mm³, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) 10 mm/saat, alkalen fosfataz 110 U/l (normal <270 U/l) ve serum kalsiyum düzeyi 9,3 mg/dl (normal 8,1-10,4 mg/dl) olarak bulundu. Radyografide kalkaneal apofizde skleroz ve fragmantasyon saptandı (Resim 1). Sever hastalığı tanısı konuldu. Sportif aktivitelere ara vermesi ve gastroknemius kasını germe ve güçlendirme hareketleri yapması önerildi. Gerektiğinde kullanmak üzere ibuprofen şurup ve diklofenak jel verildi.

Tartışma

Sever hastalığı, kalkaneus (topuk kemiği) arkasında bulunan büyüme plağının kanlanma bozukluğuna bağlı gelişen aseptik nekrozudur ve çocuklarda topuk ağrısının en sık nedenidir. Özellikle 8-15 yaşlarında, çok aktif, atletik ve kilolu erkek çocuklarında ve gençlerde daha sık görülür. Tekrarlayan koşma ve zıplama hareketleri aşil tendonunun kemiğe yapıştığı yeri çekmeye başlar ve bu bölgede mikrotravmalara neden olur (1,2).

Sever hastalığının en önemli belirtisi genellikle yürüme, koşma veya atlama gibi fiziksel aktivite ile şiddetlenen topuk ağrısıdır. Ağrı kalkaneus apofizinin üzerinde topuğun arka ve plantar tarafına lokalizedir. Bazen, ağrı o kadar şiddetli olabilir ki spor esnasında topallamaya ve fiziksel performansın aksamasına neden olur (3). Hastamız 10 yaşındaydı ve basketbol antrenmanından sonra topallayacak kadar şiddetlenen sağ topuğunda ağrısı vardı.

Topuğun dış görünümü hemen hemen her zaman normaldir, ödem ve eritem gibi yerel hastalık belirtileri yoktur. Bu hastalıkta aşil tendonunun kalkaneusa yapışma yerinin daha altından topuk alt-arka köşesi arasındaki bölgede ortaya çıkan, topuğa basma ve ayak bileğini dorsifleksiyona zorlama ile artan ağrı en sık bulgudur. Ayrıca, hastamızda olduğu gibi topuğun arka bölgesi bastırmakla hassastır ve buna “sıkma testi” denilir. Parmak ucuna basarak yürüme sırasında aşil tendonunun çekmesine bağlı bu bölgede ağrı ortaya çıkabilir (4,5).

Başlangıçta ayak grafileri genellikle normaldir. Bu nedenle Sever hastalığı öncelikle klinik olarak tanınır (1). Radyolojik incelemeler ayırıcı tanıda veya şüpheli durumlarda yardımcıdır. Normalde radyolojik olarak homojen ve düzenli görünümde olması gereken apofiz, homojenitesini kaybeder, düzensizleşir, bazen benekli, bazen de aşırı yoğunlaşma sonucu fildişi görünümü kazanır, bazen de parçalı bir görüntüde olur. Parçalanmış veya sklerotik kalkaneal apofiz, radyolojik tanı için iki önemli ana bulgudur (6-8). Hastamızın sağ ayak lateral grafisinde kalkaneal apofizde dansite artışı ve fragmantasyon olduğu belirlendi (Resim 1). Böylelikle Sever hastalığı tanısı kesinleşti.

Sever hastalığının tedavisi konservatiftir. Tedavi prensipleri; hasta bölgenin yükten ve zorlanmalardan kurtarılması, atlama veya zıplama tarzı sporlardan uzak durulması, topukta yumuşak tabanlıklar kullanılması, gastroknemius-soleus kas kompleksini germe ve güçlendirme hareketleri ve gerekirse anti-enflamatuar ve analjezik ilaç kullanımı ve buz uygulamaları şeklindedir (5,8).

Sonuç olarak, Sever hastalığı hareketli çocuklarda sık görülen, selim ancak yaşam kalitesini bozabilen bir durumdur. Bu olgu sunumunda, hastalığa dikkat çekmek ve ortopedistlerin çok iyi bildiği Sever hastalığı konusunda pediatristlerde de farkındalık yaratmak amaçlandı.