ÖZET

Çocuklarda önemli mortalite ve morbidite nedeni olabilen derin boyun enfeksiyonlarının bilgisayarlı tomografi bulgularının gözden geçirilmesi amaçlanmış ve bilgisayarlı tomografinin tanıdaki yeri vurgulanmıştır.

Derin boyun enfeksiyonu tanısı alan on iki çocuk hastaya ait (4 kız, 8 erkek; ortalama yaş 9) bilgisayarlı tomografi imajları ve hastaların medikal bilgileri geriye dönük olarak incelendi. Derin boyun enfeksiyonu tanısı açısından anlamlı kabul edilen bilgisayarlı tomografi bulguları: Selülit, yağ doku dansitesinde artış, yağ planlarında silinme, miyozit, nekroze LAP varlığı, flegmon, peritonsiller apse, retrofaringeal apse ve parafaringeal apse olarak belirlendi. İlk dört bulgu erken bulgular olarak değerlendirildi. Apse varlığı ise ilerlemiş derin boyun enfeksiyonu ve kesin tanı kriteri olarak kabul edildi.

Derin boyun enfeksiyonu tanısı alan çocukların %42’sinde izlenen lenfadenopatilerden bazıları nekroze idi. Çocukların 5’inde (%52) selülit, 11’inde (%92) yağ doku dansitesinde artış, hepsinde yağ planlarında silinme, 6’sında (%50) miyozit saptandı. 7 çocukta derin boyun apsesi, 1 çocukta flegmon izlendi. İzlenen apselerden 3’ü retrofaringeal, 4’ü parafaringeal ve 2’si peritonsiller yerleşimliydi. İki olguda hem parafaringeal hem de retrofaringeal apse mevcuttu. En sık rastlanan tip parafaringeal apse oldu.

Bilgisayarlı tomografi incelemesi derin boyun enfeksiyonunda enfeksiyonun yerini, şiddetini ve komşuluklarının tanımlanmasında; apse varlığının, eşlik eden lenfadenopatilerin, olası komplikasyonların belirlenmesinde; takipte önemli rol oynamaktadır ve tanıda tercih edilen yöntemdir.

Giriş

Derin boyun enfeksiyonları (DBE) derin servikal fasya ile çevrili potansiyel boşluklarda selülit-flegmon olarak başlayıp tedavi edilmediğinde apse gelişimine neden olan enfeksiyonlardır.

DBE 2. yüzyılda Galen tarafından tanımlanmıştır (1). Antibiyotiklerin keşfi ve yaygın kullanımı insidansı azaltmış olmakla birlikte geç tanı ya da yetersiz tedavi hayatı tehdit eden komplikasyonların gelişimi ile sonuçlanabilir.

Bu çalışmada çocuklarda vital yapılara yakınlığı nedeni ile önemli mortalite ve morbidite oluşturabilen derin boyun enfeksiyonlarında bilgisayarlı tomografi (BT) bulgularının tanımlanması ve örneklerle gözden geçirilmesi amaçlanmış ve BT’nin tanıdaki yeri ve önemi vurgulanmıştır.

Yöntemler

Ekim 2009-Mart 2011 tarihleri arasında hastanemiz polikliniklerine ateş, titreme, boğaz ağrısı, boyunda şişlik, boyun hareketlerinde kısıtlılık ve dokununca hassasiyet şikayetleri ile başvurarak derin boyun enfeksiyonu tanısı alan ve yaşları 1-14 arasında değişen (ortalama 9 yaş) 4’ü kız, 8’i erkek toplam on iki hastanın medikal bilgileri ve BT görüntüleri geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastaların tümünün radyoloji bölümünde çekilen kontrastlı boyun BT görüntüleri mevcut olup aynı pediatrik radyolog (A.S.E.) tarafından raporlandı.

BT incelemelerinin hepsi tek-kesitli bir spiral BT cihazı (Hitachi Radix Turbo, Japonya) ile 1.5-2 ml/kg İV suda erir iyonizan olmayan opak madde (Omnipaque 300; [Nycomed, Princeton, NJ], lopamiro 300; [Bracco, Milan, Italy] ya da Ultravist 300 [Schering, Germany]) enjeksiyonu sonrasında aksiyel planda 5 mm kalınlığında devamlı kesitler alınarak ve örnek olarak 7 yaşında bir çocuk için ortalama 100 mA, 120 kV ve 1 pitch protokolü uygulanarak gerçekleştirildi. Hasta yaşına göre gerekli doz ayarlamaları yapıldı. İnceleme süresi ortalama 27 sn olarak belirlendi.

Derin boyun enfeksiyonu değerlendirilmesinde anlamlı BT bulguları: selülit, yağ dokusu dansitesinde artış, yağ planlarında silinme, miyozit, lenfadenopati (LAP), nekroze LAP, retrofaringeal apse, parafaringeal apse, peritonsiller apse ve gelişmekte olan apse ya da flegmon varlığı olarak belirlendi. Her hasta için her bir bulgunun varlığı kaydedildi ve sıklığı hesaplandı. Subkutan yağ doku dansitesinde artış ve ciltte kalınlaşma ‘selülit’; kas kalınlığında artış ve ödeme sekonder dansite artışı ‘miyozit’; İV kontrast madde enjeksiyonu sonrasında belirgin çevresel kontrast tutulumu göstermeyen hipodens alan ‘gelişmekte olan apse ya da flegmon’; İV kontrast madde enjeksiyonu sonrasında çevresel kontrast tutulumu gösteren ve/veya gaz dansitesi, hava-sıvı seviyesi gösteren iyi sınırlı lokalize sıvı koleksiyonları ‘apse’ olarak değerlendirildi.

Hastaların en az 6 aylık izlem sonuçları değerlendirildi ve tedavi sonrası nüks ve komplikasyon açısından araştırıldı.

Bulgular

Başvuru sırasında en sık şikayet ateş (%83) ve boyunda şişlik idi (%75).

Fizik muayenede hastaların tümünde ele gelen servikal lenf bezleri ve palpasyon sırasında hassasiyet mevcuttu. 6 hastada boyunda şişlik (%50) saptandı ve 5 hastada (%41) boyun hareketleri kısıtlı idi. Hastalardan 8’inde (%67) muayene sırasında 38 derece ve üzerinde yüksek ateş tespit edildi. Yedi hastada (%58) tonsiller hiperemikti.

Laboratuvar tetkiklerinde lökositoz (%75), CRP yüksekliği (%100) ve orta-yüksek derecede sedimentasyon yüksekliği (%83) öne çıkan bulgulardı. Hastaların göğüs muayenesinde anlamlı bulgu saptanmadı. Hastaların tümünün PA akciğer grafileri doğal olarak değerlendirildi. 3 hastanın boğaz kültüründe A grubu beta hemolitik streptokok üremesi oldu. Hiçbir hastanın kan kültüründe üreme olmadı.

Bilgisayarlı tomografi bulgularının değerlendirilmesinde: Tüm hastalarda değişik lokalizasyonlarda büyümüş servikal LAP’lar izlenmekteydi. Beş hastada (%42) LAP içerisinde nekroz (Resim 1) saptandı.

Beş hastada (%52) selülit (Resim 1), 6 hastada (%50) SCM kas kalınlığında artış ve dansite artışı olarak izlenen miyozit (Resim 2), 11 hastada (%92) yağ doku dansitesinde artış ve hepsinde kitle etkisine ya da ödeme sekonder difüz ya da lokal olarak yağ planlarında silinme mevcuttu.

Hastaların 2’sinde peritonsiller apse (Resim 3), 4’ünde parafaringeal apse (Resim 4), 3’inde retrofaringeal apse (Resim 5) 2 hasta da ise aynı anda hem parafaringeal hem de retrofaringeal apse tespit edildi. En sık rastlanan apse tipi parafaringeal tip olarak izlendi. Hastaların kontrastlı spiral boyun BT bulguları Tablo 1’de özetlenmektedir.

Spesifik olmayan LAP varlığı dışında en sık rastlanan bulgu ödeme ya da basıya bağlı lokalize ya da difüz olarak ‘yağ planlarında silinme’ ve takiben ‘yağ dokusu dansitesinde artış’ idi. Bu bulgular özellikle birlikte olduğunda derin yağ planlarında inflamasyon (bazı kaynaklarda selülit olarak geçiyor) olarak yorumlandı ve derin boyun yapılarında yumuşak doku enfeksiyonunun bulgusu olarak kabul edildi.

Hastaların tümüne İV antibiyotik tedavisi başlandı. Dört hastaya ek olarak apse aspirasyonu yapıldı.

Altı aylık izlem sırasında hastaların hiçbirinde nüks ya da komplikasyon izlenmedi. Bulguların gerilediği saptandı.

Tartışma

Derin boyun enfeksiyonlarının literatürde komplikasyon oranı %10.3- 25.5 (3-4) arasında bildirilmiş olup mortalite oranı yaklaşık %1.5 (4) olarak tanımlanmıştır. En sık tanımlanan derin boyun enfeksiyonu komplikasyonları: Rekürrens, süpüratif tonsillit, mediastinit, laringeal ödem, bakteriyemi, pnömoni, sepsis ve IJV trombozudur.

Çocuklarda derin boyun enfeksiyonlarında görüntülemenin tanımlanmış 5 önemli rolü vardır: 1. Klinik ön tanıyı doğrulamak, 2. Hastalığın tuttuğu alanları net tanımlamak, 3. Komplikasyonları belirlemek, 4. Drene edilebilen apse ile drene edilemeyecek yumuşak doku inflamasyonunu ayırmak, 5. Derin boyun enfeksiyonunun progresyonunu monitörize etmek (5). Kontrastlı BT derin boyun enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde görüntü alanı (FOV) limitasyonu olmaksızın doğru anatomik bilgi sağlama ve hızlı görüntü elde etme avantajlarını birleştiren bir modalite olarak tercih edilen radyolojik incelemedir. En büyük kısıtlama apse-selülit ayrımında olup literatürde bu durumu belirten pek çok çalışma mevcuttur (6-10).

Çocuklarda derin boyun enfeksiyonları nispeten sık görülür ve yerleşim yerine göre BT’de 3 tip derin boyun apsesi izlenir. Peritonsiller apseler en sık izlenen tip olup adolesan ve genç erişkinlerde daha sıktır. Genellikle akut eksüdatif tonsillit olarak başlar sonra sellülit ve apseye dönüşür. %10’u bilateraldir. Retrofaringeal apseler ise ikinci tip olup kafa tabanından ikinci torasik vertebra seviyesinde üst mediastene uzanan boşlukta izlenirler. En sık küçük erkek çocuklarda görülürler. Son tip olan parafaringeal apseler en az sıklıkta görülürler ve küçük çocuklarda sıktırlar (11-13).

Ungkannot ve ark. kendi serilerinde en sık peritonsiller en az parafaringeal apse (14); Tan ve ark. (4) en sık retrofaringeal apse saptamışlardır. Chuang ve ark. (10) ise en sık parafaringeal alanın tutulumunu bildirmişlerdir.

Bizim serimizde de Chuang ve ark.’na (10) benzer şekilde en sık parafaringeal apse izlendi, bunu retrofaringeal ve en az sıklıkla izlenen peritonsiller apseler takip etti. Klasik olarak beklenenin aksine peritonsiller apselerin bizim serimizde az görülmesi adolesan yaştaki olguların azlığı ile açıklanabilir.

İki hastada hem parafaringeal hem de retrofaringeal apseler birlikte izlenmekteydi. Retrofaringeal ve parafaringeal bölgeler anatomik olarak birbiriyle bağlantılı olduğundan birinde gelişen enfeksiyon zamanla diğer bölgeye yayılma gösterebilir. Bu hastaların kırsal kesimden referans hastanesi konumunda olan hastanemize başvurularına kadar yaşanan gecikme enfeksiyonun başvuru anındaki ilerlemiş görünümünü açıklayabilir.

Apse oluşumu gelişmeden ve derin boyun enfeksiyonunun kesin bulguları ortaya çıkmadan önce selülit ya da miyozit aşamasında enfeksiyonu tanıyabilmek önemlidir. Bizim serimizde henüz retrofaringeal/parafaringeal ya da peritonsiller apse gelişmemiş 5 hastanın 4’ünde miyozit, 4’ünde cilt-cilt altı yağ dokusunda selülit ve hepsinde ödeme ve inflamasyona sekonder yağ dokusu dansitesinde sekonder artış (derin doku selüliti) izlenmektedir.

Boyunda servikal LAP varlığı spesifik olmayan bir bulgu olarak hastaların hemen hepsinde izlendi ancak tanıya anlamlı katkı sağlamadı. Ancak LAP’lar içerisinde nekroz varlığı uyarıcı idi.

Tüm bu hastalarda tedavi sonrası şikayet, fizik muayene bulgularında düzelme izlendi. Çalışmalarda yalnız antibiyotik tedavisi ile hastaların %15-%57’sinde kür sağlanabileceği bildirilmektedir (4,14). Bizim serimizde 7 hastada apse oluşumu, 1 hastada flegmon görünümü ve diğer 4 hastada yumuşak doku enfeksiyonu ile uyumlu BT bulguları vardı. Hastaların hepsi İV antibiyotik tedavisine olumlu yanıt verirken, 4 hastada ek olarak aspirasyon da yapıldı.

Sonuç

Derin boyun enfeksiyonları boyun bölgesinin kompleks anatomisi, enfeksiyonun derin yerleşimi, vital yapılara yakınlığı, cerrahi yaklaşımın zor oluşu, derin boyun bölgelerinin birbiriyle yakın ilişkisi ve giriş yolunun saptanmasının güçlüğü nedeni ile zor bir kliniğe sahiptir. Kontrastlı BT enfeksiyonun nedenini, yerini, şiddetini, komşuluk ilişkilerini, apse sayısını ve boyutunu belirlemede tanımlamada, eşlik eden lenf bezlerini saptamada, komplikasyonları belirlemede ve takipte rol oynar. Derin boyun enfeksiyonlarında BT, klinik bulgular ile birlikte değerlendirildiğinde tanımlanan zorlukların bir kısmına en iyi ışık tutan yöntemdir.