ÖZET

Bu çalışmanın amacı pediatrik suprakondiler kırıkların sıklığını, artan yaşın cerrahi tedavi şekline ve kırık tespitinde kullanılan pin sayısına etkisini araştırmaktır.

Kliniğimizde opere edilmiş Gartland tip 2-3 suprakondiler humerus fraktürü olan 149 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar açık ya da kapalı redüksiyon ile tedavi edilenler olarak gruplandırıldı ve bu grupların hasta yaşı ile ilişkisi incelendi.

Hastaların yaşı ve kullanılan toplam pin sayısı arasındaki ilişkiye bakıldığı zaman yaş arttıkça kullanılan pin sayısındaki artış anlamlı bulundu (p=0.000). Hastaların yaşındaki artış ile açık redüksiyona duyulan ihtiyaçta artış olduğu görüldü (p=0.005).

Gartland tip 2 veya 3 suprakondiler humerus kırıklarında kapalı redüksiyon ve çapraz ya da lateral kondilden yollanan diverjan 2 adet Kirschner teli etkin bir tedavidir. Hasta yaşı arttıkça hem kapalı redüksiyon şansımız hem de 2 adet Kirschner teli ile yeterli stabilite elde etme şansımız azalmaktadır.

Giriş

Suprakondiler humerus kırıkları pediatrik yaş grubunda üst ekstremitenin ikinci en sık kırığıdır ve dirsek çevresinde en sık görülen kırık tipidir (1-3). Suprakondiler kırık insidansı binde 1.8 olarak bildirilmiştir (3).

Suprakondiler kırıklar ekstansiyon ve fleksiyon tipi olarak ikiye ayrılır. Ekstansiyon tipi kırıklar daha sıktır ve özellikle dirsek hiperekstansiyonda iken avuç içine düşme sonrası görülür (4). Birçok sınıflama tanımlanmış olmakla beraber, Wilkins’in modifiye ettiği Gartland sınıflaması ekstansiyon tipi suprakondiler humerus kırıklarının sınıflamasında en çok kullanılan sistemdir (4). Bu sınıflamada 3 tip mevcuttur; tip 1 nondeplase humerus kırıklarını kapsar, tip 2’de posterior korteks sağlam ve değişen derecelerde açılanma mevcuttur, tip 3’de kortikal bütünlük tamamen kaybolmuştur (4).

Suprakondiler kırıklar 5-6 yaşında pik yapar, bu yaş grubunda olekranon fossa zayıftır (5). T tipi eklem içi kırıklar 13 yaş civarında sık görülür ve sıklıkla sebep olekranonun semilunar çentiğinin trokleaya impaksiyonudur (6).

Bu çalışmanın amacı pediatrik suprakondiler kırıklarının sıklığını araştırmak ve artan yaşın cerrahi tedavi şekline ve kırık tespitinde kullanılan pin sayısına etkisini araştırmaktır.

Yöntemler

2008-2012 yılları arasında kliniğimizde tedavi edilen suprakondiler humerus kırıkları dökümante edilerek geriye dönük olarak tarandı. Erişkin tipi intraartiküler kırıklar, T tipi kırıklar çalışma dışı bırakılarak cerrahi olarak tedavi edilmiş Wilkins modifikasyonuna göre Gartland tip II ve tip III kırığı olan 149 hasta çalışmaya dahil edildi (Şekil 1). Kırıklar önce kapalı olarak redükte edilmeye çalışıldı, başarısız olunan hastalarda açık redüksiyon yapıldı. Pinler bikortikal olarak yerleştirildi. Redüksiyon floroskopi ile kontrol edildi. Bütün hastalara ameliyat sonrası uzun kol alçı atel yapıldı. Üç-dört hafta sonra radyografik olarak kaynama değerlendirildi. Yeterli kaynama olan hastalarda alçı atel çıkarılarak rehabilitasyona başlandı. Alçı atel çıkarıldıktan ortalama 1-2 hafta sonra pinler çıkarıldı.

İstatiksel Analiz

Hasta yaşı ve kullanılan toplam pin sayısı arasındaki ilişki için ve redüksiyon şekli ve kullanılan pin sayısı arasındaki ilişki için Pearson korelasyon testi kullanıldı. Hasta yaşı ile açık/kapalı redüksiyon veya unilateral/bilateral yaklaşım ihtiyacı arasındaki ilişki için uygun t testi kullanıldı. Anlamlılık aralığı p<0.05 olarak alındı.

Bulgular

Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 6.6±3.2 (dağılım 1-16) bulundu. Hastaların 6 yaşında pik yaptığı görüldü. Çalışmaya katılan hastalara en az 2 en fazla 5 adet pin uygulandı (medial ya da lateral). Hastaların %67.8’ine açık redüksiyon yapıldı. Açık redüksiyon %51 lateral, %3.4 medial, %2 posterior, %12.1 medial ve lateral insizyon ile yapıldı. Hastaların %40.9’u sağ dirseğinden opere edildi ve %65.8’i erkekti.

Hastaların yaşı ve kullanılan toplam pin sayısı arasındaki ilişkiye bakıldığı zaman yaş arttıkça kullanılan pin sayısındaki artış anlamlı bulundu (r=0.317; p=0.000). Hastaların yaşının artışıyla bilateral yaklaşım yapılması arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p=0.32). Hastaların yaşındaki artış ile açık redüksiyona duyulan ihtiyaçta artış olduğu görüldü (p=0.005). Açık redüksiyon yapılan 101 hastayla kapalı redüksiyon yapılan 48 hasta karşılaştırıldığında kullanılan pin sayıları arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.532).

Yüz kırk dokuz hastanın %16.8’inde osteosentez için 2 Kirschner teli (%68’i lateral diverjan, %28’si çapraz Kirschner teli) tercih edilirken, %71.8’inde 3 Kirschner teli (%93’ünde 2 lateral paralel ve bir medial çapraz Kirschner teli konfigürasyonu), %11.4’ünde stabil bir redüksiyon için daha fazla Kirschner teline ihtiyaç duyuldu (Şekil 2 ve 3).

Tartışma

Bu çalışmada yaş arttıkça tespit için kullanılan pin sayısının arttığı bulunmuştur. Literatüre bakıldığı zaman redüksiyonun stabilitesi için kullanılacak pin sayısı konusunda bir mutabakat yoktur. Sıklıkla 2 adet pin yeterli görülmekte, pin konfigürasyonu tartışılmaktadır (lateralden yollanan 2 adet Kirschner teli ya da medial ve lateralden yollanan çapraz Kirschner teli konfigürasyonu) (7,8). Silva ve ark.’nın yapmış olduğu bir biyomekanik çalışmada 2 lateral pine ek olarak üçüncü bir lateral pinin bending kuvvetlerine karşı ekstra stabilite sağladığı, üçüncü bir medial pinin hem bending hem de torsiyonel kuvvetlere karşı fazladan direnç sağladığı görülmüştür (9). Bizim serimizde daha genç hasta grubunda 2 adet Kirschner teli ile stabil osteosentez sağlanırken, daha yaşlı hasta grubunda 2 Kirschner teli her zaman stabilite için yeterli olmadı, bu hastalarda yeterli stabilite için genelde 3 Kirschner teli ile osteosenteze ihtiyaç duyuldu.

Kırık sahasındaki Kirschner tellerinin sayısı gibi, maksimum dağılımı da biyomekanik olarak stabilitede çok önemlidir. Biyomekanik çalışmalar medialden yollanan bir Kirschner telinin daha iyi bir stabilite için gerekliliğini savunmaktadır (10). Ancak medialden yollanan Kirschner tellerine bağlı ulnar sinir hasarı görülürken lateral pinlemede bu komplikasyonun görülmemesi 2 pin ile osteosentez sağlanacak hastalarda, lateral diverjan pinlemeyi tercih edilir hale getirmektedir (11,12). Hastalarımızda 2 Kirschner teli ile osteosentez sağlamaya çalıştık. İki pin ile osteosentez sağladığımız hastalarda hem lateal diverjan pinleme hem de lateral medial çapraz pinleme konfigürasyonunu kullandık. Literatürden farklı olarak medial pin kullandığımız hiçbir hastada ulnar sinir hasarı görmememiz 2 pin ile osteosentez sağlayacağımız hasta grubunda medial lateral çapraz pinleme konfigürasyonun daha tercih edilir kılmaktadır. Ancak yaş arttıkça daha iyi bir stabilite için 3 adet Kirschner teline ihtiyaç duyuldu. Üç Kirschner teli kullanılan hastalarda lateral epikondilden yollanan 2 paralel Kirschner teli ve medial epikondilden buna ek olarak yollanan bir adet Kirschner teli tercih edilen konfigürasyondu. Tespitin yetersiz olduğu olgularda lateral ya da medial denek Kirschner teli ya da telleri gönderildi.

Bu çalışmada hastanın yaşı arttıkça kapalı redüksiyon ile anatomik redüksiyon elde etme oranı azalmakta ve açık redüksiyon ihtiyacı artmaktadır. Suprakondiler humerus kırıklarında temel amaç tam dirsek fonksiyonlarını kabul edilebilir kozmetik sonuçlarla sağlamaktır (13). Bu amaç için güncel tercih edilen yöntem kapalı redüksiyon ve perkütanöz pinlemedir (14,15). Kapalı redüksiyon ve perkütanöz pinleme açık redüksiyona göre daha az komplikasyon oranı ve daha iyi kozmetik sonuçlar ile uygun bir teknik olarak görülmektedir (16). Diğer yandan kapalı redüksiyon ile anatomik redüksiyon sağlamak daha güçtür ve bunu sağlamak için yapılan manipülasyonlar sebebiyle eklem sertliği ve miyozitis ossifikans gelişebilir (17). Geleneksel olarak açık redüksiyon, nörovasküler defisiti olan hastalarda, açık kırıklarda, Volkmann iskemisi bulguları olan hastalarda, kapalı redüksiyonun başarısız olduğu hastalarda ve ciddi yumuşak doku ödemi nedeniyle kabul edilebilir redüksiyonun kapalı olarak sağlanamadığı olgularda önerilmektedir (14,18-21). Olgularımızda öncelikli olarak kapalı redüksiyon ile anatomik redüksiyon elde etmeye çalıştık. Bir ya da iki denemede başarısız olunması halinde, daha fazla manipülasyonun eklem sertliğine ve geçici nöropraksiye sebep olması nedeniyle, hastalarda açık redüksiyon ile anatomik redüksiyon sağlandı (22,23).

Çalışmanın eksik yönü olarak, seçilecek cerrahi yöntem ve kullanılacak pin sayısı ve konfigürasyonunun standardize olmaması, operatör tecrübesine göre belirlenmesi söylenebilir.

Sonuç olarak, Gartland tip 2-3 suprakondiler humerus kırıklarında kapalı redüksiyon ve çapraz ya da lateral kondilden yollanan diverjant 2 adet Kirschner teli etkin bir tedavi olmakla beraber, hasta yaşı arttıkça hem kapalı redüksiyon ile anatomik redüksiyon elde etme şansımız hem de 2 adet Kirschner teli ile yeterli stabilite elde etme şansımız azalmaktadır.