ÖZET

Total endo diz protezleri ortopedik cerrahideki en etkili tedavi yöntemlerinden biridir. Çeşitli komplikasyonlar bu cerrahi uygulamada görülebilir. Enfeksiyon, periprostatik kırık, diz çıkığı, patellar tendon rüptürü ve nörovasküler yaralanmalar komplikasyonlardan bazılarıdır. Olgumuza, dış merkezde aynı seansta bilateral diz protezi uygulaması yapılmış. Erken dönem sağ femur suprakondiler kırığı oluşması üzerine açık redüksiyon internal fiksasyon yapılmış. Sonrasında sağ dizde periprostatik kırık ve sol dizde de insörtün çıkmasına bağlı diz çıkığı oluşmuş. Periprostatik kırıkolan dize açık redüksiyon internal fiksasyon, insert çıkığı olan dize diz protezi revizyonu ameliyatları yapıldı. Bu vaka bildiriminde amacımız diz protezi cerrahisi sonucu ortaya çıkabilecek komplikasyonları bildirmek ve tedavi yöntemlerini tartışmaktır.

Giriş

Yaşlı hasta grubunda osteoartrit fonksiyonel kısıtlılığın ve hareket kaybının en sık nedenidir (1,2). Ağrıyı sonlandırma, fonksiyonel durumun arttırılması ve yaşam kalitesinin arttırılmasında total diz protezi ve kalça protezi uygulamalarının en etkili tedavi yöntemleri olduğu kanıtlanmıştır (3). Diz protezi uygulamalarında komplikasyonlar görülebilir. Bunlar kanama, yara sorunları, tromboembolik durumlar, derin eklem enfeksiyonu, periprostatik kırık, patellar tendon rüptürü, ekstensor mekanizma yaralanması, nörovasküler yaralanmalar, medial kollateral ligament yaralanması, instabilite, dizilim bozukluğu, sertlik, patellafemoral çıkık, tibiofemoral çıkık, protez yüzeylerinde aşınma, osteoliz, implant gevşemesi, implant kırığı/ tibial insert çıkığı, tekrar operasyon, revizyon operasyonu ve ölümdür (4-6). Bu vaka bildiriminde amacımız diz protezi sonucu ortaya çıkabilecek çok sayıdaki komplikasyonu bildirmek ve tedavi yöntemlerini tartışmaktır.

Olgu Sunumu

Dış merkezde aynı seansta bilateral diz protezi yapılan 68 yaşındaki kadın hastada ameliyat sonrası erken dönemde sağ dizde suprakondiler femur kırığı gelişmesi üzerine hastaya açık redüksiyon ve internal fiksasyon ameliyatı yapılmış. Taburculuk sonrası tekrar travma geçiren hasta 2008 Mayıs ayında hastanemiz acil servisine başvurdu. Sağ dizde refraktür ve sol dizde insörtün çıkmasına bağlı olarak diz çıkığı tespit edildi (Resim 1). Hastanın yapılan ilk muayenesinde sağ alt ekstremitede tibialis anterior motor kuvveti 3/5 olarak belirlendi. Hastanın her iki diz hareketleri kısıtlıydı ve hasta mobilize olamamaktaydı. Hastaya acil olarak her iki alt ekstremiteye yönelik EMG tetkiki ve anjiyografi yapıldı. EMG'de sağ peronel sinir diz arkası bölümünde ileti hızında azalma olduğu rapor edildi. Aniyografide bir patoloji rapor edilmedi. Yapılan ameliyat öncesi planlamada suprakondiler kırık olan tarafa açık redüksiyon internal fiksasyon ameliyatı, çıkık olan tarafa da revizyon diz protezi ameliyatı planlandı. Sağ dize lateralden yapılan eski insizyondan girildi ve osteosentezde kullanılan implantlar çıkarıldı ve bu bölge anatomisine uygun olan bir anatomik plak ile greft kullanılarak osteosentez yapıldı. Sol dize anterior artrotomi ile girildi ve yapılan diz protezinde insörtün çıkmış olduğu görüldü ve diz protezi komponentlerinin tespit açılarının uygunsuz olduğu, fleksiyon ekstansiyon aralıklarının eşit olmadığı görüldü. Femur anterior kortekste yapılan kemik kesiye bağlı olarak kortikal kalınlığın azaldığı ve biyomekanik olarak anterior korteksin zayıf olduğu düşünüldü. Komponentler çıkarılarak revizyon diz protezi ameliyatı yapıldı (Resim 2). Ameliyatta arka çapraz bağı Hastanın her iki diz hareketleri kısıtlıydı ve hasta mobilize olamamaktaydı. Hastaya acil olarak her iki alt ekstremiteye yönelik EMG tetkiki ve anjiyografi yapıldı. EMG'de sağ peronel sinir diz arkası bölümünde ileti hızında azalma olduğu rapor edildi. Aniyografide bir patoloji rapor edilmedi. Yapılan ameliyat öncesi planlamada suprakondiler kırık olan tarafa açık redüksiyon internal fiksasyon ameliyatı, çıkık olan tarafa da revizyon diz protezi ameliyatı planlandı. Sağ dize lateralden yapılan eski insizyondan girildi ve osteosentezde kullanılan implantlar çıkarıldı ve bu bölge anatomisine uygun olan bir anatomik plak ile greft kullanılarak osteosentez yapıldı. Sol dize anterior artrotomi ile girildi ve yapılan diz protezinde insörtün çıkmış olduğu görüldü ve diz protezi komponentlerinin tespit açılarının uygunsuz olduğu, fleksiyon ekstansiyon aralıklarının eşit olmadığı görüldü. Femur anterior kortekste yapılan kemik kesiye bağlı olarak kortikal kalınlığın azaldığı ve biyomekanik olarak anterior korteksin zayıf olduğu düşünüldü. Komponentler çıkarılarak revizyon diz protezi ameliyatı yapıldı (Resim 2). Ameliyatta arka çapraz bağı kesen sabit insörtlü revizyon diz protezi kullanıldı. Cerrahi esnasında ve sonrasında bir komplikasyon tespit edilmedi ve hasta rehabilitasyon programına alındı. Hastanın takip süresi 22 aydır. Bu takip süresi içerisinde ameliyat öncesi dönemde tespit edilen peroneal sinir patolojisinin klinik olarak geri döndüğü tespit edildi. Hastanın son kontrollerinde sağ diz fleksiyonu 95 derece ölçüldü. Sağ dizde 5 derece ekstansiyon kısıtlılığı tespit edildi. Kırığın kaynadığı tespit edildi. Sol dizde fleksiyon 100 derece ölçüldü ve ekstansiyonun tam olduğu belirlendi. Her iki dizde enfeksiyon bulgusu yoktu.

Tartışma

Uygunsuz yapılan anterior distal femoral kesilerin femur korteksini zayıflatması sonucunda periprostatik kırık oluşabilir (7,8). Olgumuzdaki suprakondiler periprostatik kırığa anterior femoral korteksin zayıflamasının neden olduğu düşünüldü. Suprakondiler periprostatik femur kırıklarının tedavilerinde Althausen ve ark (9) çeşitli fiksasyon metotlarını karşılaştırmışlar ve plak ile tespit yönteminin daha etkili olduğunu belirtmişlerdir. Kregor ve ark (10) kilitli plak sistemleri ile yaptıkları osteosentez sonuçlarına göre femoral komponent çevresinde daha uygun bir tespit sistemi oluşturduğunu, enfeksiyon riskinin daha az olduğunu ve greft ihtiyacının daha az olduğunu bildirmektedirler. Biz de refraktür olan sağ dizde greft kullanarak kilitli anatomik plak kullanmayı uygun bulduk. Mihalko ve ark (11) diz protezi cerrahisinde fleksiyon ve ekstansiyon boşluklarının eşit olarak dengelenmesinin önemini vurgulamaktadır. Schuh ve ark (12), çalışmalarında hareketli sistem insört kullanılan dizlerde oluşan çıkıklar sonrası insört değişimi yerine revizyon diz protezi ameliyatı yapılmasını önermektedirler. Hagedom ve ark (13) yaptıkları çalışmada revizyon diz protezi yapılan hastalarda diz çıkığının en önemli nedeni olarak fleksiyon ve ekstansiyon aralıklarının eşit olmamasını belirtmektedirler. Villanueva ve ark (14) yaptıkları çalışmada altı diz protezi sonrası eklem çıkığı olan hastayı değerlendirmişler dört hastada fleksiyon ekstansiyon dengesizliği, bir hastada komponentlerin malrotasyonunu ve bir hastada da uygunsuz implant seçiminin neden olduğunu belirtmektedirler. Ekstansiyon ve fleksiyon açıklıklarının eşit olmaması ve komponentlerin tespit açılarının uygun olmamasının diğer dizdeki çıkığın nedeni olarak düşünüldü. Biz de insört çıkığı olan sol dize arka çapraz bağı kesen sabit insörtlü revizyon diz protezi ameliyatı yaptık. Ameliyat sonrası erken dönemde komplikasyon tespit edilmemesine rağmen takip süremizin kısa olması çalışmamızı kısıtlamaktadır.

Diz protezi cerrahisi öncesi aynı seansta her iki dize protez ameliyatı yapılması planlanan hastaların dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Sistemik hastalığı olan ve ileri seviyede osteoporozu olan hastalarda aynı seansta her iki dize diz protezi ameliyatı yapılmamalıdır. İnsert çıkığı ve instabilite gibi ortaya çıkabilecek komplikasyonların azaltılmasında, yumuşak doku dengesi ve kemik kesilerinin uygun yapılması çok önemlidir.