ÖZET

Kırk beş yaşında erkek, öksürük, balgam, ateş, nefes darlığı, her iki bacakta karıncalanma ve yanma şikayeti ile değerlendirildi. Özgeçmişinde; bronşektazi nedeni ile sık sık hastaneye yatış ve steroid kullanımı vardı. Solunum sistemi muayenesinde bilateral orta alt zonlarda inspiratuvar ve ekspiratuvar raller ile ekspiryumda ronküsü mevcuttu. Laboratuvar incelemesinde lökositoz ve CRP yüksekliği mevcuttu. Serolojide HIV negatif olarak saptandı. Hastanın bilgisayarlı toraks tomografisinde diffüz interstisyel pnömonisi mevcuttu. Elektromiyografi grafisinde (EMG) alt ekstremite kaslarında miyopati ile uyumlu aktive saptandı. Aside rezistan basil 3 kez negatif olup kültürlerinde üreme saptanmadı. Balgam kültüründe Nocardia spp. üremesi saptandı. Antibiyogram sonucuna göre 6 ay trimetoprim sulfametaksazol ve doksisiklin ile tedavi edildi. Tedavinin bitiminde çekilen toraks tomografisinde tanımlanan lezyonların regrese olduğu saptandı. Sonuç olarak ülkemizde bronşektazi hastalarının çok olması ve atak sırasında sık sık uygunsuz ve uzun süreli steroid kullanılması nedeni ile nokardiya enfeksiyonunun da gelişebileceği akılda tutulmasını gerektirmektedir.

Giriş

Nocardia’lar  gram pozitif aerobik, filamentöz, tesbih tanesi dizisi görünümlü olup, aside dirençliliği ise değişken özellik göstermektedir (1). Nokardiyoz, Nocardia cinsi bakterilerin insanda oluşturduğu hayatı tehdit eden, ancak oldukça nadir görülen bir hastalıktır (2). Olgumuzda bronşektazi zemininde uzun süreli steroid kullanımına bağlı olarak gelişen ve nadir olarak gözlenen pulmoner nokardiyoz olgusudur.

Olgu

Kırk beş yaşında erkek, öksürük, balgam, ateş, nefes darlığı, her iki bacakta karıncalanma ve yanma şikayeti ile değerlendirildi. Özgeçmişinde; çocukluk ve erişkin döneminde sık sık bronşektazi nedeni hastaneye yatış (5 kez/yıl) ve steroid kullanımı vardı. Sigara içim öyküsü yoktu. Fizik muayenede, ateş: 38,8 ˚C, kan basıncı 110/70 mmHg, kalp tepe atımı 98/dk, solunum sayısı 24/dk idi. Solunum sistemi muayenesinde bilateral orta alt zonlarda inspiratuvar ve ekspiratuvar raller ile ekspiryumda ronküsü mevcuttu. Laboratuvar incelemesinde lökosit: 22900/mm3 (nötrofil: 18300/mm3), CRP: 54 mgr/dl dışında diğer değerleri normal olarak saptandı. Serolojide HIV negatif olarak saptandı. Hastanın akciğer grafisinde; bilateral orta alt zonda infiltrasyon (Resim 1), bilgisayarlı toraks tomografisinde diffüz interstisyel pnömonisi mevcuttu (Resim 2). Elektromiyografi grafisinde (EMG) alt ekstremite kaslarında miyopati ile uyumlu aktive saptandı ve steroide bağlı myopati olarak düşünüldü. Aside rezistan basil (ARB) üç kez negatif olup kültürlerinde üreme saptanmadı. Balgam örnekleri koyu kanlı agar, çikolatalı agar, Sabouraud dekstroz agara ekildi. Bakteri kolonisinden yapılan gram boyamada filamentöz gram-pozitif basiller görüldü (Resim 3, 4). Kültürden yapılan boyamada çok zayıf aside dirençli boyanan bakteriler görüldü (Resim 5). Balgam kültüründe Nocardia spp. üremesi saptandı. Başlangıçta bronşektazi zemini olması, sık sık hastaneye yatış öyküsünün bulunması ve steroid kullanımı nedeni ile pseudomonas’ı kapatacak şekilde ampirik olarak meropenem (3x1 gr/gün) ve amikasin (1x1 gr/gün) tedavisi başlandı ve 14 güne tamamlandı, Nocardia spp. üremesi saptandıktan sonra tedaviye trimetoprim sulfametaksazol (320-1600 mgr/gün) tedavisi eklendi. Tedavinin birinci haftasında yapılan kültür tekrarında Nocardia spp. üremesinin olması nedeni ile kültür antibiyogramına göre tedaviye doksisiklin (2x100 mgr/gün) eklendi. Trimetoprim sulfametaksazol ve doksisiklin tedavisine altı ay devam edildi. Tedavinin bitiminde çekilen toraks tomografisinde tanımlanan lezyonların regrese olduğu saptandı (Resim 6).

Tartışma

Amerika Birleşik Devletleri’ndeki nokardiyoz insidansı yılda 500 ile 1000 olarak değişmektedir (3). Türkiye’de genellikle akciğer nokardiyozu, nadir olarak merkezi sinir sistemi, deri ve subkutanöz nokardiya olgularının görüldüğü bildirilmiştir (4). Yapılan çalışmalarda risk faktörü olarak steroid-kemoterapi, organ transplantasyonu, kronik pulmoner enfeksiyon, diyabet ve kanser olan hastalarda pulmoner nokardiyoz Türkiye’de 1997-2001 yılları arasında 25 olgunun 18’inde, 2002-2004 yılları arasında 28 olgunun 13’ünde saptanmıştır (5). Pulmoner nokardiyoz sıklıkla hücresel immunitenin bozuk olduğu hastalarda gözlenir. En sık predispozan faktörler; kronik obstrüktif akciğer hastalığı, malignite, uzun süreli kortikostreoid tedavisi ve HIV enfeksiyonudur (6,7). Pulmoner nokardiyozlu hastaların çoğunda (%50) amfizem, astım veya bronşektazi gibi altta yatan solunumsal bir hastalık vardır (8). Olgumuzda predispozan faktör olarak uzun süreli steroid kullanımı ve bronşektazi mevcuttu.

Pulmoner nokardiyoz bakterinin inhalasyonu ile oluşan, akut veya kronik, çoğunlukla subakut seyirli süpüratif bir enfeksiyondur. Hastalığın klinik ve radyolojik bulguları özgün olmadığından tanı koymak güç olabilir. Pulmoner nokardiyoz klinik olarak, halsizlik ve yorgunluk gibi özgün olmayan belirtilerden solunum yetmezliğine kadar çok değişken tablolarla ortaya çıkabilir (6). Olgumuzda da semptomlar öksürük, balgam, ateş, nefes darlığı şeklindeydi.

Ayırıcı tanıda tüberküloz ve kronik-subakut nekrotizan pulmoner aspergillozis düşünülmelidir. Pulmoner nokardiyozun radyolojik görüntüsü, çok farklı şekillerde ortaya çıkabilmektedir. Hastalık daha ziyade üst lobda yerleşimli olduğundan direkt grafilerde tüberküloz ile karışmaya meyillidir (9). Yirmi bir pulmoner nokardiyoz hastasının radyolojik görüntülerinin değerlendirildiği bir seride, konsolidasyon alanları ve büyük düzensiz nodül oluşumunun en sık görülen şekil olduğu, ancak kitle imajları, plevral efüzyonlar ve interstisyel tutulum şeklinde de görünümler oluşabildiği gösterilmiştir (10). Olgumuzun radyolojik görüntüsü altta bronşektazi zemini olması nedeni ile konsolidasyon alanları şeklinde idi. Tüberküloz kültüründe üreme olmaması nedeni ile de tüberkülozdan uzaklaşılmıştır. Hastamızın kültüründe Nocardia spp. üremesi nedeni ile kronik-subakut nekrotizan pulmoner aspergillozise yönelik ek bir işlem uygulanmamıştır

Pulmoner nokardiyozun tedavisinde sülfonamidler en etkili ilaçlardır, ancak imipenem, ampisilin ve minosiklin ile iyileşen olgular da bulunmaktadır. Genellikle 3-6 aylık tedavi süresi önerilmektedir (6). Bizde olgumuza altta bronşektazi zemini olması nedeni ile ampirik meropenem, amikozit tedavisi başladık. Nocardia üremesi üzerine tedaviye trimetoprim sulfametaksazol eklendi. Kültür antibiyogramı çıktıktan sonra trimetoprim sulfametaksazol ve  doksisiklin ile tedavi altı aya tamamlandı.

Sonuç olarak ülkemizde bronşektazi hastalarının çok olması ve atak sırasında sık sık uygunsuz ve uzun süreli steroid kullanılması nedeni ile nokardiya enfeksiyonunun da gelişebileceği akılda tutulmasını gerektirmektedir.