ÖZET

Bu çalışmada boğaz dışı kültürlerde Streptococcus spp. üremesi olan olguların laboratuvar ve klinik özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Çalışmada 2009-2012 yılları arasında 103’ü (%64) yatan ve 58’i (%36) polikliniğe başvuran hastalardan gelen örneklerde üreyen 161 streptokok suşu ve hastaların özellikleri retrospektif olarak incelenmiştir. Streptokok suşları izolasyon sonrasında identifiye edilerek antibiyotik duyarlılıkları Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü kriterlerine göre belirlenmiştir.

Çalışmaya alınan 161 suşun dokuzu (%5,6) A grubu, 64’ü (%39,7) B grubu, ikisi (%1,2) C grubu, üçü (%1,8) D grubu, ikisi (%1,2) G grubu, 57’si (%35,4) viridans streptokok ve 24’ü (%14,9) pnömokok olarak tiplendirilmiştir. İzole edilen streptokokların en sık yol açtığı enfeksiyonlar; 52’si (%32,2) idrar yolu enfeksiyonu, 48’i (%29,8) deri/yumuşak doku enfeksiyonu ve 25’i (%15,5) pnömoni olarak gözlenmiştir. Hastaların 87’sinde (%54) birden fazla altta yatan hastalık saptanmıştır. Streptococcus pyogenes suşlarında penisiline direnç görülmezken, penisilin (%13) ve makrolid (%36,3) direnci en yüksek oranda pnömokoklarda saptanmıştır. Sekiz hastada mortalite izlenmiştir.

Streptokoklara bağlı enfeksiyonlar özellikle altta yatan komorbid hastalıkların varlığında ciddi mortalite ve morbidite ile sonuçlanabilmektedir. Erken tanı ve uygun antibiyoterapi streptokok enfeksiyonlarının yönetiminde en önemli parametrelerdir.

Giriş

Streptococcus cinsi bakteriler doğada oldukça yaygın olup; insan normal florasında bulunabildikleri gibi saprofit olarak suda, havada, tozlarda, süt ve süt ürünlerinde, meyve ve sebzelerde de bulunurlar. Streptokok enfeksiyonları nekrotizan fasiit, pnömoni, endokardit, menenjit gibi hayatı tehdit eden ciddi enfeksiyonlardan, kulak enfeksiyonları ve diş çürükleri gibi daha basit olgular şeklinde geniş bir spektrum içinde görülebilirler (1). Deri, solunum yolu ve dolaşım sistemi enfeksiyonları en yaygın gözlenen streptokok enfeksiyonlarıdır. Yaşamı tehdit eden invaziv Streptococcus spp. enfeksiyonlarının dünya genelinde artış göstermesi erken tanı ve tedavinin önemini artırmıştır (2).

Bu çalışmada kültürlerinde Streptococcus spp. üremesi olan olguların laboratuvar ve klinik özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Yöntemler

Bu çalışmada İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarında 2009-2012 yılları arasında hastanede yatan veya polikliniğe başvuran hastalardan gönderilen boğaz dışı örneklerde üreyen streptokok şuşları ve hasta özellikleri retrospektif olarak incelenmiştir. Çeşitli kültürlerinde Streptococcus spp. üremesi olan 161 hasta çalışmaya alınmıştır.

Mikrobiyolojik Tanımlama Yöntemi: Örnekler mikrobiyolojik olarak hastanemiz laboratuvarında, koyun kanlı agar (%5) besiyerine ekilerek 37°C’de 24 saat enkübe edildikten sonra değerlendirilmiştir. Mikrorganizmaların tanımlanması; Gram boyası, katalaz testi, hemoliz özellikleri, basitrasin, trimethoprim sulfametksazol ve optokin duyarlılık, CAMP (Christie, Atkins, Munch Peterson) ve safra-eskülin deneyi, Streptococcus lam aglütünasyon testi ve yarı otomatik sistem (Streptococcus API, Biomeriux®) ile yapılmıştır.

Suşların antibiyotik duyarlılıkları Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) (2008 yılı) önerileri doğrultusunda belirlenmiştir.

Çalışma, Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (onay numarası: 2012.12.2).

Bulgular

Çalışmaya alınan 161 suşun 64’ü (%39,7) B grubu, 57’si (%35,4) viridans streptokok, 24’ü (%14,9) pnömokok, dokuzu (%5,6) A grubu , ikisi (%1,2) C grubu, üçü (%1,8) D grubu ve ikisi (%1,2) G grubu streptokok olarak tiplendirilmiştir. İzole edilen streptokokların en sık yol açtığı enfeksiyonlar; idrar yolu enfeksiyonu [52 (%32,2)], deri yumuşak doku enfeksiyonu [48 (%29,8)] ve pnömonidir [25 (%15,5)]. Streptokok suşlarının izole edildiği örneklerin dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.

En sıklıkla izole edilen grup B streptokoklar, pnömokoklar ve viridans streptokların antibiyotik direnç paternleri sırası ile Tablo 2, 3 ve 4’te verilmiştir. Buna ek olarak dokuz A grubu streptokok suşunun klindamisin, penisilin, üçüncü kuşak sefolosporin, kloramfenikol, ofloksasin, vankomisin duyarlılıkları incelenmiş ve sekiz suşun klindamisine duyarlı, bir suşun dirençli olduğu görülmüştür. İncelenen iki C ve iki G grubu streptokok suşunda penisilin, eritromisin, klindamisin, üçüncü kuşak sefalosporin, kloromfenikol ve vankomisin direnci saptanmamıştır. Üç D grubu streptokok suşunda oflokasasin ve eritromisin duyarlılık oranı sırasıyla %33,3 ve %50 olarak bulunmuştur. Çalışılan diğer antibiyotiklere direnç saptanmamıştır.

Hastaların tanı dağılımları incelendiğinde; yatarak takip edilen hastalarda deri yumuşak doku enfeksiyonu %30, pnömoni %22,3 ve genitoüriner sistem enfeksiyonu %19 sıklıkla saptanan tanılar iken poliklinik hastalarının ağırlıklı olarak genitoüriner sistem enfeksiyonu (%55,1) ve deri yumuşak doku enfeksiyonu (%29,3) tanıları ile izlendiği görülmüştür.

Baş boyun apseleri, perianal apseler, apseiform deri lezyonları deri/yumuşak doku enfeksiyonu tanısı içinde toplanmıştır. Şekil 1’de görüldüğü gibi özellikle anginosus grubu viridans streptokokların bu grup enfeksiyonlardan daha sık izole edildiği bulunmuştur. B grubu streptokokların perinanal apse ve diyabetik ayak enfeksiyonlarında sık olarak izole edildiği görülmüştür.

Streptokoklara bağlı genitoüriner sistem enfeksiyonu tanısı ile izlenen hastaların %86’sında B grubu, %12’sinde viridans, %2’sinde A grubu streptokokların izole edildiği saptanmıştır.

Diğer streptokoklara bağlı genitoüriner sistem enfeksiyonuna rastlanmamıştır (Şekil 2).

Streptokoksik pnömonilerin %56’sı pnömokok ve %24’ü viridans streptokoklara bağlı olarak gelişmiştir. Etkenlerin genel dağılımı Şekil 3’te verilmektedir.

Yüz altmış bir hastanın demografik verileri, operasyon öyküsü ve komorbidite özellikleri Tablo 5’te verilmiştir. Hastaların 87’sinde (%54) altta yatan birden fazla hastalık saptanmış ve bu hastaların 38’inin (%43,6) B grubu streptokok, 23’ünün (%26,4) viridans streptokok ve 15’inin (%17,2) Streptococcus pneumonia’ya bağlı enfeksiyonlar olduğu görülmüştür. Viridans streptokok enfeksiyonu nedeniyle takip edilen olguların altısında solid organ malignitesi ve üçünde hematolojik malignite varlığı saptanmıştır. Enfeksiyon açısından risk olabilecek cerrahi girişim öyküsü en sık B grubu streptokok enfeksiyonlarında idrar yollarına yönelik girişimler olarak saptanmıştır.

Çalışmaya alınan 161 hastanın dördü pnömokok, üçü B grubu ve biri viridans streptokokların etken olduğu toplam sekiz (%4,9) hastada mortalite izlenmiştir. Mortalite izlenen hastaların tümünde altta yatan birden fazla hastalığın olduğu saptanmıştır.

Tartışma

Uzun yıllardır enfeksiyon etkeni olarak karşılaşılan streptokok cinsi bakterilerin insan sağlığı için öneminin hiç azalmadığı hatta giderek daha fazla önem kazandığı görülmektedir. Toplumsal kaynaklı enfeksiyonların önemli etkenleri olmalarının yanında streptokoklar hastane enfeksiyonu etkeni olarak da akılda tutulması gereken mikroorganizmalar olarak karşımıza çıkmaktadırlar ve özellikle altta yatan hastalığı olan olgularda önemli morbidite ve mortalite oluşturan enfeksiyonlara yol açabilmektedirler.

A grubu streptokoklara bağlı enfeksiyonlar sıklıkla toplum kaynaklı üst solunum yolu enfeksiyonları, deri yumuşak doku enfeksiyonları olarak karşımıza çıkmaktadır. A grubu steptokoklara bağlı hastane enfeksiyonları az görülse de ciddi klinik sonuçları ve hızlı yayılımı nedeniyle önemini korumaktadır. Davies ve ark’nın (3) yapmış oldukları çalışmada A grubu streptokokların etken olduğu 44 hastane kaynaklı enfeksiyon saptanmıştır. Ayrıca literatürde sağlık çalışanlarındaki taşıyıcılığa bağlı cerrahi alan enfeksiyonu salgınları bildirilmiştir (4,5). A grubu streptokok enfeksiyonlarının tedavisinde penisilin halen ilk seçenek olarak görülmektedir. Dünyada ve Türkiye’de penisiline tolerans bildirilirken dirençli suşa rastlanmamıştır (6,7). Ancak unutulmaması gereken nokta bu mikroorganizmaların eritromisin ve klindamisine karşı geliştirmiş oldukları direnç ve penisilin minimum inhibitör konsantrasyon (MIK) artışları nedeniyle, kür sağlayan tedavinin uygulanabilmesi için gerektiğinde antibiyogram sonuçları dikkate alınarak tedavi değişiklikleri planlanmasıdır.

Grup B streptokok yenidoğanlarda ve altta yatan hastalığı olan erişkinlerde invaziv enfeksiyon oluşturabilen önemli etkenlerden biridir. Grup B streptokoklarda eritromisin ve klindamisine karşı yüksek direnç oranları dikkat çekmektedir. Literatürde sunulmuş makalelerde grup B streptokokların çeşitli antibiyotiklere direnç oranları Tablo 6’da gösterilmiştir (8,9). Eritromisin ve klindamisine direnç oranlarının literatürdeki makalelere göre daha yüksek olması, verilerimizin daha güncel olmasına bağlı olabilir. Bununla birlikte penisilinler ve seftriakson duyarlılığının halen yüksek olması dikkati çekmekte ve halen iyi birer tedavi seçeneği olduğunu göstermektedir.

Erişkinde B grubu streptokoklar genitoüriner sistem enfeksiyonlarının özellikle maternal ve peripartum enfeksiyonların, başlıca sebebi olarak bilinmektedir (10). Bu çalışmada streptokoksik genitoüriner sistem enfeksiyonu tanısı ile izlenen hastaların %86’sında B grubu streptokokların etken olduğu görülmüştür. İdrar yolu enfeksiyonu tanısı ile takip edilen olguların büyük çoğunluğunda altta yatan ürolojik patoloji varlığı saptanmıştır. B grubu streptokok enfeksiyon gelişme riskinin yaşla birlikte özellikle 65 yaş üzerinde artmış olduğu çeşitli çalışmalarda belirtilmektedir (10). Bu çalışmada B grubu streptokok enfeksiyonu ile takip edilen olguların üçte biri 65 yaş üstü grup olarak bulunmuştur. Bu veriler üriner sistem yakınmaları olan 65 yaş üstündeki hastalarda grup B streptokokların klinisyenlerin aklına gelmesi gerektiğini düşündürmektedir.

Bir başka önemli streptokoklardan olan C, G ve D grubu streptokoklarda da antimikrobiyal direncin incelendiği bir çalışmada tüm suşların penisiline duyarlı olduğu gösterilmiştir (11). Bu çalışmada az sayıda C ve G grubu örnek incelenmiş, benzer şekilde penisilin ve diğer antibiyotiklere direnç saptanmamıştır. D grubu streptokok suşlarında ofloksasin, ertiromisin duyarlılık oranları sırasıyla %33,3 ve %50 olarak bulunmuş, çalışılan diğer antibiyotiklere direnç saptanmamıştır. Bu çalışmada çoğunlukla deri yumuşak doku enfeksiyonları izlenmiş ve bu hastaların hepsinde en az bir ve daha fazla komorbid hastalığın varlığı saptanmıştır. Takip edilen olguların hepsinde kür sağlanmış, mortalite izlenmemiştir.

Çalışmada viridans streptokok suşlarının çoğunlukla anjinosus grup olduğu ve deri yumuşak doku enfeksiyonları etkeni olarak sıklıkla karşımıza çıktığı dikkati çekmektedir. Viridans streptokoklara bağlı klinik tablolar değerlendirildiğinde 1988’de yapılmış bir çalışmada etkenin sıklıkla apandisit, intraabdominal apse ve kranial apse gibi invaziv apseiform lezyonlardan izole edildiği belirtilmiştir (12). Lyytikäinen ve ark.’nın (13) 2004 yılında yapmış oldukları çalışmada 2038 nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonu incelenmiş, %5’inin viridans streptokoklara bağlı olduğu görülmüştür. Bu hastaların %66’sında hematolojik malignite, %14’ünde solid tümor ve %18’inde geçirilmiş cerrahi işlem saptanmıştır. Bu çalışmada viridans streptokoklara bağlı altı hastane enfeksiyonu saptanmış ve olguların çoğunluğunda diyabet ve malignite gibi birden fazla altta yatan hastalık varlığı gözlenmiştir. Viridans streptokoklarla bağlı sıklıkla apseiform deri yumuşak doku enfeksiyonlarında antibiyoterapi ve yanında cerrahi drenaj uygulanılarak yüksek oranda tedaviye yanıt alındığı görülmüştür. Ayrıca bu çalışmada da olduğu gibi bu etkenlere bağlı alt solunum sistemi enfeksiyonları nadir görülmekle birlikte hasta özellikleri de dikkate alınarak ciddi ve mortal seyredebileceği gözlenmiştir. Bu çalışmada 57 viridans streptokok suşunda penisilin, eritromisin, klindamisin, kloramfenikol, ofloksasin, üçüncü kuşak sefalosporin duyarlılıkları sırasıyla %96,4, %90, %84,9, %92,8, %98 olarak bulunmuş ve vankomisine direnç saptanmamıştır. Viridans streptokoklarla ilgili yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde; Koşan ve ark.(14) 80 viridans suşunu incelemiş, penisilin ve üçüncü kuşak sefalosporin dirençlerini sırasıyla %9 ve %6 olarak saptanmışlardır.

Pnömokoklardaki antibiyotik direnci incelendiğinde birçok ülkede 1980’li yıllardan sonra penisilin dirençli suşların her geçen gün artış gösterdiği saptanmaktadır (16-19). S. pneumoniae’de bazı ülkelerde kontrollü antibiyotik kullanımı başta olmak üzere bazı önlemler alınarak direncin artışı kontrol altına alınmış, direnç düşüş gösterdiği gözlenmiştir (20-22). European Antimicrobial Resistance Surveillace’ın 2005 raporlarına göre İngiltere’de 1999 yılında penisilin direnci %7,4 iken 2005 yılında %3,9’a, İrlanda’da 2000 yılında %19,5 iken 2005 yılında %11,1’e ve Belçika’da 1999 yılında %13,5 iken 2005’de %11,8’e düşmüştür (23). S. pneumoniae suşlarında makrolid direncinin artmakta olduğu görülürken, ülkemizde yapılmış çalışmalarda eritromisin direnci %2 - %24 oranları arasında bildirilmiştir (24,25). Çin’den yapılmış bir çalışmada yine eritromisine %89 gibi yüksek direnç oranları olduğu belirtilmiştir (26).

Bu çalışmada CLSI 2008 kriterlerine göre penisilin duyarlılığı değerlendirilmiş, beyin omurilik sıvısı örnekleri dışında MIK bakılamamış olduğundan direnç kümülatif olarak verilmiştir. Çalışmamızda penisilin, eritromisin, klindamisin, ofloksasin, üçüncü kuşak sefalosporin, ve vankomisin duyarlılıkları sırasıyla %86,9, %63,6, %73,7, %75, %100, %100 olarak bulunmuştur. Bu direnç oranları hem yurt içi hem de yurt dışından daha önceki yapılan çalışmalara benzerlik göstermektedir. Hastanemizde penisilin direncinin yüksek olmaması, toplum kaynaklı pnömokoksik pnömoni olgularının ampirik tedavisinde penisilin bazlı rejimlerin tercih edilebileceğini düşündürmüştür. Ayrıca bu veriler santral sinir sistemi enfeksiyonları ampirik tedavisi için tek başına seftriakson kullanımının doğru bir yaklaşım olabileceğini göstermektedir. Yurt içi ve yurt dışı kaynaklarda direnç oranlarında görülen bölgesel ve yıllara bağlı değişiklikler pnömokoklar için direnç sürveyansının yapılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır ve tedavi seçimde bölgesel direnç oranları göz önünde bulundurulmalıdır.

Sonuç

Streptokoklara bağlı enfeksiyonlar özellikle altta yatan komorbid hastalıkların varlığında ciddi mortalite ve morbidite ile sonuçlanabilmektedir. Erken tanı ve uygun antibiyoterapi ile çoğu zaman sonuçların yüz güldürücü olması bu enfeksiyonların önemini artırmaktadır. Streptokok türlerinin hızlı ve doğru identifikasyonu, antibiyotik duyarlılık çalışmaları tedavi seçiminde yol göstericidir. Yıllar içinde değişen ve bölgesel farklılık gösteren direnç oranlarının takibi ile elde edilen veriler önemli bilgi kaynaklarıdır. Ampirik tedavi seçeneklerinin bu bilgilere dayanılarak belirlenmesinin önemi göz ardı edilmemelidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (onay numarası: 2012.12.2).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: O.Ö., A.A., F.B. Dizayn: F.B., A.A., S.A.C. Veri Toplama veya İşleme: F.B., S.A.C. Analiz veya Yorumlama: F.B., A.A., O.Ö., M.A. Literatür Arama: F.B. Yazan: F.B., A.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.