ÖZET

Sürekli renal replasman tedavisi (SRRT) son zamanlarda akut böbrek yetmezlikli yoğun bakım hastalarında önemli tedavi yöntemi haline gelmiştir. SRRT ayrıca nedeni belirlenemeyen böbrek dışı hastalıklarda da uygulanmaktadır. Sistemik yangısal yanıt sendromu, sepsis, akut sıkıntılı solunum sendromu gibi hastalıklarda inflamatuvar sitokinlerin temizlenmesi amaçlanırken, doğuştan metabolizma bozuklukları, ezilme sendromu, laktik asidoz ve tümör lizis sendromu gibi tablolarda kullanım nedeni endojen toksik solütlerin temizlenmesidir. Hemodiyofiltrayonun son zamanlarda giderek artan kullanımı olmasına rağmen klinik çalışmalarda henüz etkinliği tam olarak gösterilmemiştir. Aşırı diyalizin faydalı etkisi yoktur. Sonuçta hastanın uygun diyaliz tedavisi için tedaviyi uygulayan doktorun, diyaliz hemşiresinin ilgisi, takibi diyaliz tipinden daha etkili olduğu düşünülmektedir.

Giriş

Böbrek yetmezliği gelişen yoğun bakım hastalarının tedavisinde yavaş, sürekli etkili yeni tedavilerin kullanımı giderek artmaktadır. Sürekli renal replasman tedavisi (SRRT) son zamanlarda akut böbrek yetmezlikli (ABY) yoğun bakım hastalarında önemli bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. SRRT sırasıyla; kardiovasküler dengesizlik, ağır sıvı yükü, beyin ödemi ve hiperkatabolizmanın yanı sıra sıvı gereksinimi olan ABY’li hastalarda kullanılmaktadır (1).

SRRT ayrıca nedeni belirlenemeyen böbrek dışı hastalıklarda da uygulanmaktadır. Böbrek dışı kullanımın temelinde inflamatuvar mediatörlerin temizlenmesi amaçlanmaktadır.

Sistemik yangısal yanıt sendromu (SYYS), sepsis, akut sıkıntılı solunum sendromu gibi hastalıklarda inflamatuvar sitokinlerin temizlenmesi amaçlanırken, doğuştan metabolizma bozuklukları, Ezilme sendromu, laktik asidoz ve tümör Lizis sendromu gibi tablolarda kullanım nedeni endojen toksik solütlerin temizlenmesidir.

Kardiopulmoner cerrahide sıvı yükünün azaltılmasında hemodiyaliz (HD) tedavisinden yararlanılmaktadır (2). Yavaş ve sürekli HD tedavisinin yararları Tablo 1’de gösterilmiştir. Yavaş ve sürekli HD tedavisi, aralıklı HD tedavisi ile karşılaştırıldığında, en belirgin özelliği azotemi kontrolünün yanı sıra daha düşük hızda sıvı çekilmesidir (3).

Böbrek dışı nedenlerle SRRT uygulanmasının en iyi bilinen örnekleri; SYYS, sepsis ve diğer yangısal sendromlardır. Bu tablolarda hemofiltrasyonla inflamatuvar sitokinlerin dolaşımdan temizlenmesi ve sistemik yangısal yanıtın azaltılması hedeflenmektedir. Ancak, yapılan çalışmalarda hemofiltrasyonun septik hastalarda dolaşımdan inflamatuvar sitokinleri temizlemesi tam olarak kanıtlanamamıştır (4,5).

Hemodiyafiltrasyonda Sitokinlerin Temizlenmesi

Hemodiyafiltrasyonla (HDF) dolaşımdan inflamatuvar sitokinlerin temizlenmesi; endotoksinler ve dolaşımda üçlü bulunan ve molekül ağırlığı 54.000 Da olan Tümör Nekrozis Faktörün (TNF) aktif formu dışında birçok inflamatuvar mediatörlerin molekül ağırlıkları 30.000 Da (Tablo 2) altındadır ve yüksek akımlı (high-flux) membran (eşik değer 30.000 Da) ile dokudan temizlenir (5,6). Fakat klinikte bu böyle değildir. Bu belirlenen değerler in vitro durumlarda belirlenmiştir. Klinik durumlarda protein membran nedeniyle membran eşik değerleri azalmaktadır. Bunun nedeni; dolaşımdaki mediatörlerin birbirine bağlanması, dolaşımdaki spesifik olmayan bağlayıcı proteinlere (α-2 makroglobulin) veya TNF reseptör ve İnterlökin-1 (IL-1) reseptörü gibi çözünen spesifik bağlayıcılara bağlandığı düşünülmektedir. Hücreye ve adezyon moleküllerine bağlı mediatörler membran aracılığı ile temizlenemez.

Mediatör temizlenmesinin bir diğer bir yolu membran adsorbsiyonudur. Adsorbsiyon yarı seçicidir, membran ve mediatörlerin özelliğine bağlıdır. Poliakrinitritli membranlar en yüksek adsorbsiyon özelliğine sahiptir. Emilim bir kaç saat içinde istenen düzeye ulaşır. Büyük miktar eliminasyon için büyük membran yüzeyine sahip filtreler ve sık membran değişikliği gereklidir (7).

Kellum ve ark. (8) sepsisli hastalarda mediatör temizlenmesinde HD ve hemofiltrasyonun etkinliğini karşılaştırdıkları çalışmalarında hemofiltrasyon tedavisi ile TNF düzeyinin daha belirgin olarak düştüğünü göstermişlerdir. TNF’nin filtre edilen miktarının önemsenmeyecek kadar küçük olduğunu büyük kısmının AN69 membran aracılığı ile adsorbtif eliminasyona uğradığı sonucuna varılmıştır (9).

De Vriese ve ark. (10) ABY’li septik hastalarda hemofiltrasyon sırasında sitokin düzeylerini ölçmüşler ve hemofiltrasyonun birinci saatinde kısa süre proinflamatuvar sitokinlerin plazma düzeylerinde azalma olduğunu göstermişlerdir. Bu düşüşü bazal seviyenin üzerine çıkacak kadar bir artışın takip ettiğini vurgulamışlar ve adsorbsiyonun en önemli sitokin temizleme biçimi (AN69 membran) olduğunu savunmuşlardır.

Yüksek kan akımı ve filtrasyon hızı adsorbsiyonu ve doku eliminasyonunu hızlandırır. Yüksek membran basıncı ise moleküleri membranın dibine iter ve bu nedenle adsorbsiyon artar. Buna rağmen çeşitli kontrollü çalışmalarda hemofiltrasyonun filtrasyon veya adsorbsiyona rağmen plazma sitokin düzeylerinin üzerine etkisi tam olarak gösterilememiştir (11).

Braun ve ark. (12) hemofiltrasyon yapılan hasta grubunda TNF düzeyinde azalma olduğunu bildirmişlerdir. Wakabayashi ve ark. (13) ise hemofiltrasyon ile IL-6 ve IL-8 düzeylerinde azalma olduğunu göstermişlerdir.

Lonneman ve ark. (9) polyomid membran ile yapılan hemofiltrasyon sırasında antiinflamatuvar TNF reseptörlerinin proinflamatuvar TNF-α’ya oranının arttığını göstermişlerdir.

Sepsisli hastalarda hemofiltrasyonun etkisini anlatan birçok çalışmada proinflamatuvar sitokinlerin temizlenmesine bakılmıştır. Oysaki sepsisde hasta yanıtı sadece inflamatuvar yanıtı içermez aynı zamanda IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, TNF reseptörü, IL-1 reseptör antagonisti ve büyüme faktör gibi salınımına neden olan kompansatuvar yangısal yanıtı içerir (14). Proinflamatuvar ve antiinflamatuvar mediatörlerin yüksekliği hiperinflamasyon veya immünsüpresyon yanıtın belirleyicileridir (15). Serumdaki proinflamatuvar ve antiinflamatuvar mediatörlerin yüksekliği ile mortalite arasında doğrudan ilişki olduğu bilinmektedir. Tedavi ile mortalite azaltılmak istenmesine rağmen hangi hastada ne zaman ve ne kadar proinflamatuvar veya antiinflamatuvar maddelere gereksinim olduğu günümüzde henüz bilinmemektedir. Hemodiyaflitrasyonun proinflamatuvar ve antiinflamatuvar sitokinlerin ikisinide aynı etkide uzaklaştırdığını savunan araştırmacılar da bulunmaktadır (15).

Sepsis ve Sistemik Yangısal Sendromda Hemodiyafiltrasyonun Kullanımı

Sepsis ve SYYS’de hemofiltrasyunun klinik etkisini araştıran çeşitli çalışmalarda ve sepsisli deney hayvanları üzerinde yapılan 6 çalışmadan 3’ünde hemofiltrasyonun yaşam süresi üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir (16). Grontendorst ve ark. (11), Lee ve ark. (17) ise 100 ml/kg/saat’ten daha yüksek hızda filtrasyon yaparak gerçekleştirilen hemofiltrasyonun yararını göstermişlerdir. Deneysel çalışmaların çoğunluğunda HDF’ye sepsis başlamadan önce veya sepsis başlangıcından kısa bir süre sonra başlanılmıştır (17). Klinikte HD uygulamalarında zamanı seçme olasılığı yoktur. Deneysel hipodinamik septik şok, bakteri veya endotoksin infüzyonu ile oluşturulurken klinikte sık görülen hiperdinamik şok ile uyumlu değildir (17).

Freeman ve ark. (18) kronik introperitoneal sepsis modeli ile HDF’nin sepsisde yaşam süresi üzerine etkisi olmadığını göstermişlerdir. Lee ve ark. (17) ise büyük porlu membran kullanarak yaptıkları çalışmalarında HDF’nin yaşam süresini arttırdığını göstermişlerdir.

Deneysel çalışmalardan sadece 2’sinde 150 ml/kg/saat’den fazla filtrasyon oranı kullanılmıştır. Septik hayvanlarda yüksek kan akım hızı ile yapılan hemofiltrasyonun arteriyal kan basıncı ve barsak iskemisi üzerine olumsuz etkisinin olduğu gösterilmiştir (13). Myokardial depresan maddelerin temizlenmesi amacıyla yapılan hemodiafiltrasyonun kardiak atım ve myokardial kontraktilite üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir (19). Uygun enfeksiyon modeli ile yapılan bir kısım çalışmada hemofiltrasyonun septik hayvanların hemodinamik dengesi üzerine etkisi gösterilememiştir (20). Bazı kontrollü klinik çalışmalarda ise hemofiltrasyonun SYYS ve sepsis üzerine etkili olmadığı bildirilmiştir (21). SYYS’li hastalarda yapılan bazı randomize kontrollü klinik çalışmalarda hemofiltrasyonun yaşam süresi üzerine etkisinin olmadığı kanısına varılmıştır (22,23). Bu çalışmalar göz önüne alınırsa hemofiltrasyonun yaşam süresi üzerine umulduğu kadar faydalı olmadığı ancak dışlanamayacağı da düşünülmektedir.

Sonuç olarak HD’de proinflamatuvar sitokinlerin temizlenmesinde önemli klinik kanıtları olmasına rağmen bu kanıtlar o kadar güçlü değildir. Hemofiltrasyonun sepsis ve diğer inflamatuvar sendromlu hastalarda bazı etkilerinin olduğu gözükmektedir. Bu etkinin mekanizması açık değildir. Çalışmalara göre mediatör temizlenmesinde adsorbsiyon en önemli mekanizmadır. Yüksek filtrasyon oranının hemodinamik etkilere neden olduğu düşünülmektedir. İki yeni çalışma ile yüksek filtrasyon oranının adsorbsiyonu arttırdığı gösterilmiştir.

Hemofiltrasyonun yararlı etkisinin nasıl gerçekleştiği ve hangi mekanizmaların etkili olduğu bilinmedikçe HDF’nin gerçek kullanımı ortaya çıkarılamamakta ve hemofiltrasyonun gerekliliği tam olarak tanımlanamamaktadır. Hemofiltrasyonda yüksek adsorbtif membran kullanılmalı mı? Hangi sıklıkla değiştirilmeli? Bu gibi sorular tam olarak bilinmemektedir. Büyük porlu membran mı kullanmalıyız? Ne kadar yüksek filtrasyon hızı kullanmalıyız? Bütün bu soruların yanıtı için kontrollü klinik çalışma modelleri ile cevaplanmalıdır. Ayrıca, böbrek yetmezliği olmayan sepsisli hastalarda hemofiltrasyonun endikasyonları için daha çok kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır. Hemofiltrasyonun büyük porlu membranla ve yüksek filtrasyon hızıyla yapıldığında klinik olarak daha etkili olduğu düşünülmektedir. Ama bu tip bir uygulama interminant HD’ye göre daha üstün değildir. Bu nedenle ciddi zaman ve emek isteyen HDF yerine intermitant HD uygulaması tercih edilmelidir. Yapılan çalışmalarda yaşam süresini uzatmada HDF’nin intermitant HD’ye üstünlüğü gösterilememiştir.

Hemodiyafiltrasyonun Akut Sıkıntılı Solunum Sendromunda Kullanımı

Akut sıkıntılı solunum sendromunda (ASSS) hemofiltrasyon yangısal mediatörlerin eliminasyonunun yanında ektravasküler akciğer dokusundan sıvı çekiminde de etkilidir. Pulmoner dolaşımdaki hidrostatik basınçta azalma basınç farkını azaltarak ödem oluşumunu azaltacaktır. Humphrey ve ark. (24) tarafından yapılan çalışmada ASSS’li hastalarda pulmoner kapiller yatak basıncında (PKYB) azalmanın yaşam süresine olumlu etkisinin olduğu gösterilmiştir. Fakat yaşam süresi üzerine olumlu etkisi olan PKYB’deki azalmanın diüretik, diyaliz veya ultrafiltrasyonun etkisi olduğu kesin değildir. Laggner ve ark. (25) kardiyojenik pulmoner ödemli ve ASSS’li hastalarda ultrafiltrasyonun damar dışı akciğer sıvı volümü üzerine olan etkisini değerlendirmişlerdir. Hemodiyaliz ve HDF uygulanan hastalarda damar dışına sıvı geçişinin azaldığı görülmüş, ancak bu etkinin HD’de HDF’ye göre daha fazla olduğu gösterilmiştir. Hemodiyafiltrasyon uygulanan ASSS’li hastalarda akciğer ödemininde azalmanın HD’ye göre daha az olduğu bulunmuştur. ASSS’li hastalarda ultrafiltrasyon yakın hemodinamik izlem eşliğinde uygulanmalıdır.

SRRT hipotermiye neden olması nedeniyle ASSS’li hastalarda C02 üretimini azaltır. Azalmış C02 üretimi ve bikarbonat tedavisi birlikte ılımlı C02 artışına yol açar. C02 üretiminin azalması ventilatör ihtiyacını azaltarak ventilatör ilişkili akciğer hasarını azaltır. Hastalarda uygulanan HDF ile sağlanan solunumsal açıdan düzelmenin, inflamatuvar mediatörlerin uzaklaştırılmasından çok volüm yükünün giderilmesine bağlı olduğu düşünülmektedir (20). Volüm yükünün giderilmesinde HD’nin HDF’ye göre daha etkili olduğu bilinmektedir.

Kardiak Cerrahi Sonrasında ve Konjestif Kalp Yetmezliği Hemodiyafiltrasyonun Kullanımı

Kardiopulmoner cerrahi; böbrek dışı HDF endikasyonlarından biride kardiopulmoner cerrahidir. Kardiopulmoner cerrahi uygulanan çocuklarda, doku ödemi, pulmoner disfonksiyon ve kötü kardiak fonksiyonlarda kötüleşme volüm yüküne ve yangısal yanıta neden olur. Kardiopulmoner cerrahi sırasında veya sonrasında izole ultrafiltrasyonun çocuklarda kilo alımını, kan kaybını, transfüzyon ihtiyacını azalttığı, sol ventikül diastolik ve sistolik fonksiyonlarını iyileştirdiği, pulmoner vasküler direnci azalttığı ve oksijenasyonu düzelttiği gösterilmiştir. Bu tablonun nedeni sıvı çekme ile değil aynı zamanda inflamatuvar mediatörün temizlenmesi ile de ilişkilendirilebilir (26).

Journois ve ark. (27) konjenital kalp hastalığı düzeltme cerrahisi sırasında sadece ultrafiltrasyon ve hemofiltrasyon uygulanımını kıyaslayarak yaptıkları çalışmada bu vsorunun yanıtını gösterdiler. Hemofiltrasyon uygulanan grupta C3a, TNF, IL-1, IL-6 ve IL-8 düzeylerinde düşüklük saptandı ve bu yüzden hemofiltrasyonun sitokin içeren maddeleri uzaklaştırdığı sonucuna varıldı. Sitokinlerin uzaklaştırılması, azalmış inflamatuvar cevaba, düşük vücut sıcaklığına, daha az kan akımına, düşük nötrofil sayımına neden olur ve akciğerlere daha az oksidatif hasar ile sonuçlanır. Bu nedenle, kardiopulmaner cerrahi sonrasında daha yavaş ve daha düşük filtrasyon hızı ile yapılan HDF’nin kardiak ve pulmoner fonksiyonlar açısından daha iyi bir tercih olabileceği düşünülmektedir.

Konjestif kalp yetmezliği: Konjestif kalp yetmezliğinde sistemik kan akımının azalması ve efektif dolaşım volümünün azalması, sempatik sistem ve renin-aldosteron-anjiotensin sistemi gibi nöro-humoral sistem aktivasyonuna neden olur. Bu durum sonucunda arteriyel vazokostrüksiyon ve artmış sodyum tutulumuna bağlı sıvı retansiyonuna ve ödeme yol açar. Dirençli konjestif kalp yetmezliği tedavisi diüretik, vazodilatatör ve β-bloker ajanları içerir. Hastaların bu kötü tablosu medikal tedaviye dirençlidir. Bu hastalarda volüm yükü ve sodyum izole ultrafiltrasyon ile düzeltilebilir (28). Canound ve ark. (29) kronik kalp yetmezliği olan 52 hastayı izole ultrafiltrasyon ile tedavi etmiştir. Yaşayan 35 hastanın, ultrafiltrasyon ile diürezlerinin ve sodyum atılımlarının arttığı ve aynı zamanda kilolarında da azalma olduğu gösterilmiştir. Yapılan diğer çalışmalarda (30) norepinefrin, aldosteron, vazopressin ve sodyum atılımında azalma da bildirilmiştir. Son zamanlarda kronik kalp yetmezliği tedavisinde ultrafiltrasyon yöntemi transplantasyonu bekleyen hastalarda zaman kazanmaya yardımcı olan tedavi yöntemidir (30). Kardiak cerrahi sonrasında ve konjestif kalp yetmezliği hastalarında HDF’nin daha yavaş ultrafiltrasyon yaparak kardiak fonksiyonlar üzerine daha az zararlı olduğu düşünülmektedir.

Metabolik Hastalıklarda Hemodiyafiltrasyonun Kullanımı

Doğuştan metabolik hastalıklar: Akçaağaç şurup hastalığı (MSUD), üre siklus defektleri ve organik asidemiler gibi metobolik hastalıklarda dallı zincirli aminoasit ve amonyak düzeyleri yüksek seviyededir. Santral sinir sisteminde (SSS) geri dönüşümsüz hasarla sonuçlanır. SRRT düşük MA’lı toksik metabolitleri temizleyerek SSS hasarını önler. Metabolik hastalıklarda SSS hasarı yapan amonyak gibi tespit edebildiğimiz veya edemediğimiz metabolik birikimlerin temizlenmesinde HDF’nin tercih edilmesi düşünülmektedir (30).

Laktik asidoz; az sayıda olgu örneklerinde SRRT’nin laktatı temizleyerek laktik asidozu düzelttiği gösterilmiştir (31). Leuraut ve ark. (32) hemodinamik durumu stabil, normal laktat seviyesine sahip hastalarda bikarbonatlı HDF uygulanarak laktatın total vücut klirensinin %3,2’den %0,5’e düştüğünü göstermişlerdir. Karaciğer bozukluğuna bağlı laktat eliminasyon bozukluğu durumlarında ekstrakorporyal laktat eliminasyonun klinik önemi büyüktür (32).

Crush Sendromunda Hemodiyafiltrasyonun Kullanımı

Crush sendromu: Myoglobulinin MA’nın 17000 Da olması nedeniyle ezilme sendromunda ve rabdomyolizde uygulanan hemofiltrasyon böbrek yetmezliğini önler (33). Myoglobulinin filtre olduğu gösterilmiştir. Ayrıca sıvı tedavisi ile birlikte idrar alkalizasyonu da uygulanmalıdır. Myoglobulin temizlenmesinde HDF’nin kullanılması gerekliliği düşünülmektedir (34).

Tümör Lizis Sendromunda Hemodiyafiltrasyon Kullanımı

Tümör lizis sendromu (TLS): Ürik asit kristallerinin tübüler obstrüksiyonu, hiperfosfatemi nedeniyle kalsiyum fosfat kompleksinin intertisyumda birikmesi yoluyla TLS’de renal yetmezliğe neden olur. Ürik asit ve fosfor küçük moleküllerdir. Yüksek difüzyon klirensi vardır. Geleneksel diyaliz SRRT göre daha etkilidir. SRRT ağır hastalarda veya interminant HD ile kombine kullanılabilir (35). SRRT akut böbrek yetmezliğinin önlenmesinde yüksek riskli hastalarda (LDH düzeyi ve idrar çıkışı) kullanılabilir. TLS hemodinamik olarak stabil olan hastalarda (hipotansiyonu olmayan inotrop ve solunum desteği almayan) intermitant HD tercih edilmelidir. TLS ürik asit gibi küçük moleküllerin birikimi söz konusudur, küçük moleküllerin temizlenmesinde HD daha etkindir (36).

Hemodiyafiltrasyonun son zamanlarda giderek artan kullanımı olmasına rağmen klinik çalışmalarda henüz etkinliği tam olarak gösterilmemiştir. Aşırı diyalizin faydalı etkisi yoktur. Sonuçta hastanın uygun diyaliz tedavisi için tedaviyi uygulayan doktorun, diyaliz hemşiresinin ilgisi takibi diyaliz tipinden daha etkili olduğu düşünülmektedir.

Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.