ÖZET
Başarılı bir böbrek naklinden sonra, çoğu kadında renal ve endokrin fonksiyonlar hızla normale dönmekte ve ovulatuvar sikluslar gerçekleşmektedir. Böbrek nakilli hastalarda çoğu zaman başarılı bir gebelik gerçekleşse de maternal ve fetal açıdan birçok risk bulunmaktadır. Bu nedenle böbrek nakli olan hastaların dikkatli bir şekilde takibi yapılmalı, nefroloji ve kadın doğum uzmanları ile multidisipliner bir yaklaşım uygulanmalıdır. Nakil sonrası gebelik ve doğum kontrolü hakkındaki danışmanlığa nakil öncesi dönemde başlanmalıdır. Canlı doğum oranı genel nüfusla benzer görünmektedir. Gebelik zamanlaması, greft fonksiyonunun optimal olup olmadığına bağlıdır, ancak genel öneri, nakil sonrası gebelik için bir yıl beklemektir. Nakilli gebelerde önerilen idame bağışıklık baskılayıcı tedavi, kalsinörin inhibitörleri (tercihen takrolimus), azatiyopürin ve düşük doz prednizondur. Böbrek nakilli gebelerde öncelikle vajinal doğum tercih edilmelidir. Sezeryan ile doğuma ancak mutlak endikasyon olduğu durumlarda başvurulmalıdır. Nakilli hastalar doğum sonrası uygun ilaç kombinasyonları ile çocuklarına anne sütü verebilirler; bu konuda hastalar cesaretlendirilmelidir
Giriş
Son dönem böbrek yetmezliği ve diyaliz hastalarında, hem cinsel hem de üreme fonksiyonlarındaki anormallikler yaygındır. Gelişen hipogonadizm, klinik olarak adet düzensizlikleri, ovülasyon olmaması, cinsel istek azalması ve kısırlık şeklinde kendini gösterir. Gebelik nadiren görülür. Gebelik başarılı olduğunda bile, olumsuz maternal ve fetal sonuçlar gelişebilir. Genel popülasyona göre daha erken menopoz gelişir (1).
Böbrek naklinden sonra ise, hipofizer ve overyal hormonal bozuklukların çoğu birkaç hafta içinde düzelir. Çoğu hastada hipotalamik-hipofizer-gonadal aks, nakilden altı ay sonra tamamen normale döner. Nakil öncesi gebelik önleme planlanmalıdır. Planlanmamış gebelik oranları yüksektir (%93) (2). Östrojen içeren kontraseptifler, perioperatif dönemde trombotik olay riskini artırdığı için nakilden önce ve nakil sonrası 6 haftaya kadar önerilmez (3).
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı verilerine göre son 7 senedir, ortalama yılda 3000 civarında böbrek nakli yapılmaktadır (4). Dünya Sağlık Örgütü tarafından 15-44 yaş aralığı doğurganlık dönemi olarak tanımlanmaktadır (1). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı verilerine göre, kadınlara yeni yapılan nakillerin yaklaşık %60’ı doğurganlık dönemindedir (4).
Böbrek nakli sonrası gebelikte hipertansiyon, preeklampsi, erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve enfeksiyon daha sık görülmektedir, ancak günümüzde böbrek fonksiyonları normal olan bir nakil hastasının neredeyse böbrek hastalığı olmayan bir kadın kadar sağlıklı bir bebek doğurma şansı bulunmaktadır. Bununla birlikte böbrek fonksiyonları normal iken oluşmuş bir gebeliğin greft fonksiyonları üzerine de olumsuz bir etkisi de yoktur. Bu derleme çalışmasında klinik pratiğimizde giderek artan sayıda karşılaştığımız, nakil nefroloğu ve deneyimli kadın doğum uzmanı başta olmak üzere, multidisipliner yaklaşım ve takip gerektiren nakil sonrası gebeliklerin yönetiminden bahsedilecektir.
Gebeliği Önleme
Kadınlarda cinsel işlevler birkaç hafta içinde düzeldiği için, doğurganlık çağındaki kadınlara nakil öncesi ve sonrası gebeliği önleme konusunda mutlaka danışmanlık verilmelidir ve nakil öncesi gebelikten korunma yöntemleri başlatılmalıdır. Mikofenolat, serum östrojen konsantrasyonunu azalttığı için kombine oral kontraseptiflerin etkisini azaltmaktadır. Bu nedenle dikkatli olunmalıdır (5).
Böbrek nakilli hastalar için en uygun doğum kontrol yöntemi tartışmalıdır, yan etki profiline göre bireyselleştirilmelidir. Tromboembolik hastalık için risk faktörleri olan kadınlar, böbrek naklinden bağımsız olarak, östrojen içeren gebeliği önleme ilaçlarından kaçınmalıdır. Progestronun uzun süreli kullanımı kemik yoğunluğunu azaltmaktadır. Nakil sonrası steroid kullanımı ile birlikte bu etkinin arttığı düşünülmektedir. Akut ve kronik allogreft yetmezliği, rejeksiyon, allogreft vaskülopatisi gibi komplike böbrek nakilli hastalar mevcut rahim içi araçlara devam edebilirler, ancak yenilerinin uygulanması tavsiye edilmez. Bu kadınlar sadece progesteron içeren yöntemlerinden birini kullanabilir. Östrojen içeren kontraseptifler komplike nakilli hastalar için tavsiye edilmez (5). Bariyer yöntemleri etkinliği az olmasına rağmen cinsel yolla geçen hastalıkları da önlediği için en çok tercih edilen yöntemlerdir.
Gebelik Öncesi Değerlendirme
Doğum öncesi danışmanlık: Hastalara doğum öncesi danışmanlık kapsamında deneyimli kadın doğum ve nefroloji uzmanları tarafından gebelikten korunma yöntemleri, çocuk sahibi olunmak isteniyor ise nakil sonrası gebelik zamanlaması, gebeliğin anne ve fetüs üzerine riskleri ve doğum komplikasyonları ile ilgili ayrıntılı bilgilendirmeler yapılmalıdır.
Gebelik zamanlaması: Böbrek nakli sonrası en uygun gebelik zamanı belirsizdir. AST 2005 yıllık konsensüs raporuna (6) göre; ilk bir yıl içinde rejeksiyon ve enfeksiyon riski yüksek olduğundan böbrek naklinden en az bir yıl sonra olmalı, greft fonksiyonu optimal olmalı (serum kreatinin <1,5 mg/dL, normal veya minimal proteinüri), son bir yılda herhangi bir rejeksiyon atağı geçirmemiş olmalı, sitomegalovirüs (CMV) gibi eş zamanlı fetotoksik enfeksiyonlar olmamalı (CMV enfeksiyonundan altı ay, tercihen bir yıl sonrasına kadar gebelik önerilmez), hasta bilinen teratojenik veya fetotoksik ilaçlar almıyor olmalı ve bağışıklık baskılayıcı (BB) ilaç rejimi, idame doz ve seviyede, stabil olmalıdır.
Temel değerlendirme: Önceki yılda herhangi bir önemli klinik olayı (örneğin; rejeksiyon atakları, CMV gibi potansiyel fetotoksik enfeksiyonlar) saptamak için hastanın detaylı tıbbi hikayesi alınmalıdır. Potansiyel teratojenik veya fetotoksik ilaçlar için hastanın ilaç hikayesi, idame BB rejimi, aşı durumu ve kan basıncı (KB) değerlendirilmelidir. Temel tetkikler olarak kan tetkikleri (hemogram, açlık kan şekeri, HbA1c, karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin, bikarbonat ve elektrolitler), CMV ve BK virüsü için plazma polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi, sabah idrar tahlili ve spot idrar protein/kreatinin oranı (ve eğer proteinüri çıkarsa 24 saatlik idrarda proteinüri miktarı) bakılmalıdır. Görüntüleme olarak ise nakilli böbrek Doppler ultrason ile değerlendirilmelidir
İmmünosüpresyon yönetimi: İdame BB tedavi rejiminin düzenlenmesi, gebelik öncesinde sıklıkla gereklidir. Böbrek naklinde kullanılan BB ilaçlar, maternal-fetal bariyeri değişken derecelerde geçerler ve hepsinin kullanımı da gebelikte bazı riskler içerir (7,8).
Gebe böbrek nakillilerde önerilen idame BB rejim, kalsinörin inhibitörleri (CNI) (özellikle takrolimus) + azatiyopürin + düşük doz prednizondur. Bu rejim gebelikte güvenli kabul edilir. Mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitörleri ve mikofenolat mofetil/sodyum gebelikte kontrendikedir. Bunların yerine azatiyopürin kullanılır. Mikofenolat mofetil/sodyum, gebe kalmadan en az altı hafta, sirolimus 12 hafta, everolimus ise 8 hafta önce kesilmelidir. İmmünosüpresyonun ayarlandığı tüm hastalarda allogreftin stabilitesini sağlamak için birkaç ay boyunca allogreft fonksiyonu yakından izlenmelidir. Hastalar bağışıklığın baskılanmasındaki değişikliklerden sonra rejeksiyon riskinin artabileceği konusunda bilgilendirilmelidir (7,8). Gebelerde BB ilaçların güvenirliliği Tablo 1’de özetlenmiştir.
Aşılama: Hastalar ideal olarak nakil öncesi influenza, pnömokok, hepatit B, human papilloma virüs ve tetanoza karşı aşılanmalıdır. Aşılar yapılmamışsa, hasta hamilelikten önce bu aşıları yaptırmalıdır. Canlı aşılar nakil sonrası uygulanmamalıdır.
Gebelik Süreci ve Yönetimi
Böbrek nakilli hastalarda ilk başarılı gebelik 1958’de gerçekleşmiştir. Tek yumurta ikizleri arasında olan bu nakilde BB ilaç kullanılmamıştır (9).
Böbrek nakli sonrası doğurganlığın geri dönmesine rağmen, gebelik ve başarılı gebelik oranları genel popülasyona göre çok daha düşüktür. Böbrek nakilli hastalarda gebelik, hem anne hem de fetüs için multipl risk faktörleri göz önüne alındığında yüksek riskli gebelik olarak kabul edilir. Gebelik düşünen nakilli hastalar, bir nakil nefroloğu ile birlikte tecrübeli bir kadın doğum uzmanı tarafından takip edilmelidir (10,11).
Anne izlemi: Hastalar hamilelik boyunca her 2-4 haftada bir hipertansiyon, preeklampsi, gestasyonel diyabet, böbrek allogreft disfonksiyonu ve enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir. Her vizitte; KB ölçülmeli, kan tetkikleri (hemogram, açlık kan şekeri, karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin, bikarbonat ve elektrolitler) yapılmalı, ilaç düzeyleri (CNI) ölçülmeli, idrar tahlili ve spot idrar protein/kreatinin oranı bakılmalı, her trimesterde CMV PCR testi ve yine her trimesterde 50 gr glikoz ile oral glikoz tolerans testi yapılmalıdır (11).
Fetal değerlendirme: Antenatal testler benzerdir, ancak büyüme gelişme geriliği gibi fetal komplikasyonlar arttığı için, takip sıklığı artırılır. Üç-dört haftada bir fetal büyüme ultrason ile takip edilir. On sekiz-yirminci haftada ayrıntılı fetal ultrason yapılır. Haftalık (veya daha sık) nonstress testlerinden oluşan ek testler; 32-34. haftada veya fetal büyüme geriliği (FBG) ve/veya oligohidroamniyoz tanısı konulduğu zaman başlar.
Gebeliğin Greft Fonksiyonu Üzerine Etkisi
Normal gebelik sırasında glomerüler filtrasyon hızı yaklaşık yüzde 50 artmaktadır ve serum kreatinin düzeylerinde bir azalma görülmektedir. Nakilli gebelerde kreatinin azalması daha sınırlı olabilir. Yüz bir nakilli hastada gerçekleşen toplam 105 gebeliğin değerlendirildiği bir çalışmada, ortalama serum kreatinin 1,33 mg/dL’den birinci ve ikinci trimesterde 1,18 mg/dL’ye düşmüş, üçüncü trimesterde 1,39’a yükselmiştir (12).
İdrarda protein atılımı, hiperfiltrasyon nedeniyle gebelik sırasında artar ve bu artışın nakilli gebelerde, sağlıklı gebe kadınlara göre daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bir çalışmada, 24 saatlik idrar protein atılımının üçüncü trimesterde üç kat artarak nakillilerde 500 mg’ye, sağlıklı kadınlarda ise 200 mg’ya çıktığı bulunmuş ve doğumdan sonraki 8-12 haftada gebelik öncesi seviyelere geri döndüğü görülmüştür (13).
Normal fonksiyone allogrefti olan gebelerde böbrek allogreft sonuçları, gebe olmayan nakilliler ile benzerdir. Avustralya ve Yeni Zelanda Diyaliz ve Nakil Kayıt Sistemi’nin (ANZDATA) bir analizinde, 120 gebe olmayan böbrek nakilliler ile 120 gebe olan nakilliler eşleştirilmiş ilk canlı doğumun, 20 yıllık takipte greft veya hasta sağkalımı üzerine etkisi benzer saptanmış (14).
1967 ile 2016 yılları arasında gebe kalan 1031 böbrek nakilli olguya ait verilerin analiz edildiği Uluslararası Nakilli Gebelik Kayıt Sistemi (TPR) 2016 raporunda, gebelik sonrası iki yıl içindeki greft kaybı oranı %5,9 olarak saptanmıştır. Rejeksiyon hamilelik sırasında %0,9 sonrasında ise %1,4 saptanmıştır (15). Oranlar, gebe olmayan nakilli hastalar ile benzerdir.
Maternal Komplikasyonlar
Hipertansiyon: Kronik hipertansiyon, genel gebe popülasyonda %1-5 iken, gebe nakilli popülasyonda %20-70 oranında görülür. Nakilli hastalarda gebelik öncesi hipertansiyon varlığı intrauterin gelişme geriliği, düşük doğum ağırlığı, düşük ve erken doğum ile ilişkili bulunmuştur (11). Bu nedenle yakın KB takibi (ev, ofis) önemlidir.
Önceden hipertansiyonu olmayanlarda, KB sürekli olarak >140/90 mmHg olduğunda antihipertansif tedavi başlanmalıdır. Önceden hipertansiyonu olan nakilli gebede tedavi hedefimiz 120-140/80-90 mmHg’dir (11).
Metildopa, beta blokerler (özellikle labetalol), hidralazin ve dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri (KKB) güvenle kullanılabilir. Nondihidropiridin KKB (diltiazem ve verapamil) CNI seviyelerini artırabilir ve mümkünse kullanılmamalıdır. Anjiyotensin converting-dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri ve direkt renin inhibitörleri, ciddi fetal risk ile ilişkilidir ve gebelik sırasında kontrendikedir. Bu ajanlardan herhangi birini alan kadınlarda, hamileliği düşündükleri anda kesilmeli ve sonrasında en az 6 hafta beklenmelidir (16). Gebelerde antihipertansif ilaçların güvenirliliği Tablo 2`de özetlenmiştir.
Preeklampsi: Genel popülasyonda insidansı %3-4 iken, böbrek nakillilerde %24-38 arasında değişmektedir (12). Hamilelik sırasında proteinürü miktarı fizyolojik olarak artar (3. trimesterde üç katına kadar), bu durum preplampsi, rejeksiyon veya diğer allogreft hasarı proteinürisi ayırıcı tanısında zorluklara yol açabilir. Kontrendikasyon yoksa düşük doz aspirin, preeklampsinin önlenmesine yardımcı olmak için başlatılmalıdır (17). Preeklampsinin tedavisi, normal gebeler ile benzerdir (18).
Greft disfonksiyonu: Rutin testlerde serum kreatinin veya proteinüride artış, allogreft disfonksiyonu açısından derhal değerlendirilmelidir. Allogreft disfonksiyonu nedenleri; rejeksiyon, preeklampsi, volüm eksikliği, CNI toksisitesi ve nadiren tıkanıklık oluşturan patolojilerdir. Gebe nakillilerin böbrek allogreft disfonksiyonunun değerlendirilmesi ve tanısı, gebe olmayan nakillilerinkine benzerdir. Bazen biyopsi de gerekebilir (18,19)
Rejeksiyon: Genel popülasyon ile benzer oranlardadır ve benzer klinik bulgularla ortaya çıkar (18,19). Hamilelik sürecinde fizyolojik değişikliklere bağlı olarak dalgalanmalar olacağı için, CNI seviyelerinin 2-4 haftada bir yakından izlenmesi ve hamilelik öncesindeki seviyelerde tutulması önerilmektedir. Tedavide yüksek doz steroid verilebilir; antitimosit globülin, rituksimab kontrendikedir. İntravenöz immünoglobulin ve plazmaferez ile ilgili kısıtlı veri vardır, zorunlu durumlarda uygulanabilirler (11,14).
Gestasyonel diyabet: Çoğu çalışmada gestasyonel diyabet oranları normal popülasyona göre daha yüksektir. TPR 2016 yıllık raporuna göre gestasyonel diyabet, genel gebe popülasyonunda yaklaşık %2-5 iken, CNI alan gebe nakillilerde %8 bulunmuştur (15). Böbrek nakilli gebelerde gestasyonel diyabetin gelişimine katkıda bulunan faktörler; CNI kullanımı, glukokortikoidler, obezite ve insülin direnci sayılabilir.
Enfeksiyonlar: İmmünosüpresyona bağlı olarak üriner sistem enfeksiyonları başta olmak üzere, enfeksiyon riski artmıştır. Nakilli böbreğin idrar yolu anatomisi nedeniyle, hamillelikte mesane enfeksiyonları sıklıkla piyelonefrite ilerler. Gebe nakilliler 2-4 haftada bir asemptomatik bakteriüri için değerlendirilmeli ve bakteriüri saptanması halinde uygun antibiyotik ile tedavi edilmelidir (20). Cerrahi girişimlerden önce mutlaka profilaktik antibiyotik verilmelidir.
CMV enfeksiyonu gebelikte en komplike enfeksiyonlardandır. Her trimesterde CMV PCR bakılmalıdır. Gebelikte kanıtlanmış CMV enfeksiyonu olan kadınlara, konjenital CMV yönünden ultrason takibi yapılmalıdır. Gebelikte CMV tedavisi ile ilgili veriler sınırlıdır. Konjenital CMV enfeksiyonunu önlemek veya tedavi etmek için kanıtlanmış hiçbir tedavi yoktur. Valgansiklovir fetotoksik olduğu için kontrendikedir. Hamilelik sırasında gansiklovir ve foskarnetten kaçınılması önerilmektedir. Ayrıca, hiperimmün globulin ile tedavi yararlı görünmemektedir (21).
Anemi: Gebe transplant hastalarında aneminin tanı ve tedavisi, gebe olmayan transplant hastalarındakine benzerdir.
Diğer doğumsal komplikasyonlar: Özellikle hiperemezis gravidarum gelişen hastalarda, BB ilaçların emilimi azalabilir ve yetersiz bağışıklık baskılanmasına neden olabilir. Bu hastalar semptomatik iken CNI seviyeleri daha sık izlenmelidir. Semptomlar şiddetli ise, intravenöz ilaçlar için yatış ve hidrasyon gerekebilir. Son trimesterde de dağılım hacminin artmasına bağlı olarak CNI düzeyleri düşebilir, çoğu zaman ilaç dozunun artırılması gerekir (15,18).
Doğumsal Sonuçlar
Maternal ve fetal sonuçlar olarak iki ana başlık halinde değerlendirilir.
Nakil sonrası gebelik sonuçları ile ilgili mevcut veriler öncelikle olgu raporlarından, tek merkezli çalışmalardan ve aşağıda belirtilen dört kayıt sisteminden elde edilmektedir;
Maternal Sonuçlar
Gebelik oranı: Doğurganlık genellikle böbrek nakli sonrası düzelir. On beş-kırk beş yaşları arasındaki 30.078 kadın böbrek nakilli hastanın kohort çalışmasında; nakil sonrası ilk üç yıl boyunca, gebelik oranı 33/1000 iken, genel popülasyonda 100/1000 saptanmıştır (10).
Canlı doğum oranı: Böbrek nakilli gebelerde, canlı doğum oranı genel popülasyonla benzerdir. Elli çalışmanın (3570 böbrek nakillide 4706 gebelik) metaanalizinde, canlı doğum oranı nakilli gebelerde %73,5 iken, genel popülasyonda %66,7 bulunmuştur (11).
Düşük oranı: Böbrek nakillilerde %14 iken, genel Amerika Birleşik Devletleri (ABD) popülasyonunda %17,1 olarak bulunmuştur (11). Arada belirgin bir fark yoktur.
Sezaryen doğum oranı: Vajinal doğumun önerilmesine rağmen, böbrek nakilli gebelere genel popülasyona göre daha Yüksek oranda sezaryenle doğum yapılmaktadır (sırasıyla; %72 ve %43) (11,12).
Maternal mortalite: Böbrek nakilli gebelerin uzun süreli sağkalımları gebe olmayan nakilliler ile benzerdir (12,19). Gebelik ve gebelik sonrası ilk 6 haftayı kapsayan anne ölüm oranlarıyla ilgili çok az veri vardır. Birleşik Krallık Doğum Takip Sistemi (UK Obstetric Surveillance System; UKOSS) çalışmasında, 101 nakillinin 105 hamileliğinde, anne ölümü saptanmamıştır (12).
Fetal Sonuçlar
Erken doğum: Genel popülasyona göre artmıştır. Erken doğum (<37 hafta), genel ABD popülasyonunda yaklaşık %12,5 iken, böbrek nakilli gebelerde %46 olarak rapor edilmiştir. Nakilli gebelerde ortalama 3 hafta daha erken doğum olmaktadır (11). Başka bir çalışmada da erken doğum %52 olarak saptanmıştır (genel popülasyonda %8) (12).
Düşük doğum ağırlığı: Genel popülasyona göre oranı artmıştır. Düşük doğum ağırlığının sıklığı (<2500 gr), genel ABD popülasyonunda %8,1 iken, böbrek nakli hastalarında %20-50 arasında bulunmuştur. Yine bu çalışmada doğum ağırlığı genel popülasyonda ortalama 3300 gr iken, nakilli gebelerde 2420 gr saptanmıştır (22). UKOSS çalışmasında ise düşük doğum ağırlığı oranı, genel popülasyondan 12 kat fazla bulunmuş (12).
Fetal büyüme geriliği: Gestasyon yaşına göre 10. persentilin altında fetal ağırlık olarak kabul edilen FBG genel popülasyonda yaklaşık %3-10 iken, böbrek nakilli gebelerde %20-50 oranında görülmektedir. Böbrek nakilli gebelerde FBG gelişimi ile ilişkili risk faktörleri; gebelik öncesi hipertansiyon, proteinüri varlığı ve CNI kullanımıdır (23).
Spontan düşük: Yirminci hafta öncesi spontan düşük oranı normal popülasyon ile benzerdir (%14-17). Mikofenolat mofetil/sodyum, spontan düşük insidansının artması ile ilişkili bulunmuştur (11). TPR 2016 raporuna göre, böbrek nakli sonrası spontan düşük oranı %18 olarak bulunmuş; Bu gebeliklerin çoğunun (%83) ilk trimester mikofenolat maruziyetine sahip olduğu rapor edilmiştir (11,12).
Ölü doğum: Genel ABD popülasyonunda ölü doğum oranı yüzde birden az iken, böbrek nakillilerde ölü doğum oranı %1,5-3 olarak yüksek saptanmıştır (10,11).
Emzirme
Prednizon, azatioprin, siklosporin ve takrolimusu alan nakilli annelerin emzirmesinde sakınca yoktur. Bu BB ilaçları kullanan annelerin çocuklarının ilaçların plasental geçişinden çok daha az anne sütü ile geçişine maruz kaldıkları, bu nedenle de yan etkilerinin olmadığı rapor edilmiştir. Takrolimusun anne sütünden tahmini emilimi, ağırlık ayarlı maternal dozun %0,23’üne eş değerdir ve bu da ihmal edilebilir düzeydedir. Emzirmeye devam ederken, bebekte doğumdaki yüksek olan serum takrolimus düzeylerinin giderek azaldığı gösterilmiştir. Siklosporin kullanan annelerin emzirdikleri bebeklerin günde 300 mcg’den az siklosporine maruz kaldığı ve bunun da çok azının emildiği gösterilmiştir. Bu nedenle, anne sütü ile maruziyet ihmal edilebilir düzeydedir. Kortikosteroidlerin anne sütüne geçişi toplam maternal dozun en fazla %0,1’idir ve prednizonun 20 mg/gün’e kadar çıkılması bebeklerde olumsuz etkilere neden olmaz. Benzer şekilde anne sütündeki ve bebek serumundaki azatioprin miktarı ihmal edilebilir düzeydedir. Bu düzeyler emzirmede güvenli kabul edilir. Emzirmeye ilişkin klinik bilgiler mikofenolik asit, sirolimus, everolimus ve belatasept için yetersizdir ve emzirmeden kaçınılmalıdır (24).
Sonuç
Gebelikte böbrek nakli ile ilgili temel hususları özetlemek gerekirse; böbrek nakli sonrası doğurganlık düzelir. Bununla birlikte, gebelik oranları, genel popülasyona göre çok daha düşüktür. Kadınlara yeni yapılan nakillerin yarıdan fazlası doğurganlık çağındadır. Bu nedenle doğurganlık çağındaki kadınların doğum kontrol yöntemleri konusunda danışmanlık almaları gerekmektedir. Hemen gebelik önleyici tedaviye başlamaları ve nakil sonrası ilk yılda gebe kalmamaları gerekmektedir. Hastalar nakil sonrası gebeliğin yüksek riskli olduğu, deneyimli bir kadın doğum uzmanı ve nefroloğu içeren multidisipliner bir çaba gerektireceği konusunda bilgilendirilmelidir. CMV hastalığı öyküsü olan hastaların, gebeliği en az altı ay, tercihen bir yıl ertelemeleri gerekmektedir. Bazal böbrek fonksiyonu normale yakın olduğu sürece (kreatinin düzeyi <1,5 mg/dL ve proteinüri <500 mg/gün), gebeliğin transplant hastalarında böbrek fonksiyonu üzerinde çok az etkisi vardır hatta hiç yoktur. BB tedavi rejimlerinin gebelik öncesi ayarlanması gereklidir. Mikofenolat mofetil ve mTOR inhibitörleri gebelikte kontrendikedir. Takrolimus + azatiyopürin + prednizon en uygun rejimdir. Doğum sonrası, akut rejeksiyonun ve kronik allogreft nefropatinin önlenmesi için annede bazal BB tedaviye dönülmelidir. CNI kullanan hastalarda gebelik sırasında böbrek fonksiyonları ve ilaç seviyeleri daha sık izlenmelidir. Gebelik boyunca hipertansiyon, preeklampsi, gestasyonel diyabet, böbrek allogreft disfonksiyonu ve enfeksiyon açısından 2-4 haftada bir takip gereklidir. Ayrıca fetal gelişim açısından izlenmelidir. Hipertansiyon, preeklampsi, gestasyonel diyabet, enfeksiyon (özellikle bakteriyel üriner sistem enfeksiyonları ve CMV enfeksiyonu) gibi maternal komplikasyonlar artmıştır. Erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve FBG oranı artmıştır. Canlı doğum ve malformasyon oranı benzerdir. Özel bir doğumsal endikasyon yoksa vajinal doğum tercih edilmelidir. Özellikle büyüme gelişme geriliği olan çocuklar başta olmak üzere, anne sütü kullanımı tavsiye edilmelidir. Ulusal ve uluslararası kayıt sistemine transplantlı gebeler bildirilmelidir.
Böbrek nakilli hastalardaki gebelik sonuçları son derece yüz güldürücüdür. Çocuk sahibi olmak isteyen böbrek nakilli kadınların bu istekleri önemsenmeli ve gebelik için cesaretlendirilmelidir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.G. Konsept: Z.A. Dizayn: Z.A. Veri Toplama veya İşleme: Z.A. Analiz veya Yorumlama: Z.A., M.G. Literatür Arama: Z.A. Yazan: Z.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
