ÖZET

Anorektal yaralanma çocuklarda nadir görülür. Bazen bu yaralanmalar peritoneal kontaminasyona yol açarak ciddi tablolara yol açabilir. Biz burada hamaktan düşme sonrası septik şok tablosunda başvuran ve rektum perforasyonu tanısı koyduğumuz 14 yaşındaki erkek hastayı sunduk. Hastaya sigmoid kolostomi yapıldı. Anorektal yaralanmalarda morbidite ve mortalitenin azaltılması için erken doğru tanı ile ek organ yaralanmalarının tespiti ve tedavisi gereklidir. Bu nedenle bizim olgumuzda olduğu gibi nadir ve atipik prezantasyonlar da akılda tutulmalıdır.

Giriş

Anorektal yaralanmalar çocuklarda oldukça nadirdir. Nedenleri arasında cinsel istismar, anüsten yabancı cisim sokulması, ateşli silah yaralanmaları ve travma yer alır. Gelişmiş ülkelerde ilk sırada cinsel istismar gelirken, ülkemizde ilk sırada künt travma ve yüksekten düşme gelmektedir. Bu farklılığın, ülkemizde konu ile ilgili bilginin az olması, korku nedeniyle minör yaralanmalarda çoğu kez sağlık kuruluşlarına başvurulmaması, başvurulduğunda ise konunun sağlık kuruluşunda yeterli irdelenmemesi gibi nedenlerden ileri geldiği düşünülmektedir. Ayrıca sosyokültürel farklılık da diğer bir faktördür. Anorekral yaralanmalarda standart yaklaşım primer onarımdır. Fakat peritoneal kontaminasyon olan ve/veya tanının sekiz saatten fazla geciktiği vakalarda kolostomi açılması önerilmektedir (1,2).

Olgu

Karın ağrısı ve safralı kusma şikayetleri ile acil kliniğimize başvuran on dört yaşındaki erkek hasta tarafımıza apandisit ön tanısı ile konsülte edildi. Hastanın acil serviste yapılan batın ultrasonografisi perfore apandisit ile uyumluydu. Hikayesinde üç yıldır kabızlığı olduğu, beş gün önce hamaktan sivri bir cisim (kesilmiş ağaç kökü) üzerine düştüğü, bu sırada üzerindeki giysinin anüse denk gelen kısmının yırtıldığı, anüse bir cismin battığını hissettiği, hemen sonrasında anal bölge ağrısının, düşmeden bir gün sonra karın ağrısı ve kusmasının başladığı ifadesi mevcuttu. Fizik muayenesinde tüm batında hassasiyet, defans ve rebaund tespit edildi. Perine muayenesinde anüs çevresinde ekimotik alanları, litotomi pozisyonunda saat on iki hizasında derin bir anal fissürü vardı, rektal tuşede özellik yoktu. Anal tonus normal olarak saptandı. Ateşi (39,2°) ve taşikardisi (160/dk) mevcuttu. Arteriyel kan basıncı 60/40 mmHg idi. Üç gündür defekasyonu yoktu. Oskültasyonda barsak sesleri alınamadı. Laboratuvar değerleri şu parametreler hariç normaldi: Lökosit 29,800/mm3, C-reaktif protein 21,4 mg/dl, sodyum 130 nmol/l, klor 97 mmol/l. Ayakta batın grafisinde diafragma altında serbest hava izlendi (Resim 1). Hastada intestinal perforasyon düşünüldü. Batın içi ek patolojilerin tespiti amacıyla bilgisayarlı batın tomografisi çekildi. Rektum ön duvarda perfore alan tespit edildi (Resim 2). Ayrıca diafragma altında serbest hava ve karaciğer kapsülünde peritonite bağlı olarak kontrast tutulumu görüldü (Resim 3). Hasta operasyona alındı ve önce rektoskopi yapıldı. Linea dentataya 4 cm mesafede, rektum ön duvarında 3 cm’lik perforasyon olduğu görüldü. Daha sonra göbek üstü-altı orta hat kesisi ile laparotomiye geçildi. Tüm batında fekaloid içerikli materyal olduğu görüldü ve ileri derecede peritonit bulguları tespit edildi. Rektumdaki perforasyon alanı görüldü (Resim 4) ve burası primer olarak onarıldıktan sonra pelvise penroz dren yerleştirilerek sigmoid kolostomi yapıldı. Postop 3. ayda yapılan sigmoidoskopide perfore alanın kapandığı teyit edildi (Resim 5) ve sigmoid kolostomi kapatıldı. Hastanın takiplerinde sorunu olmadı.

Tartışma

Anorektal yaralanmalar sıklıkla cinsel istismar, ateşli silah yaralanmaları, travma ve anüsten yabancı cisim uygulamalarına bağlı olarak gelişmektedir (1-7). Literatürde daha az görülen durumlar da bildirilmiştir. Bunlar hemoroid operasyonuna bağlı iatrojenik (8), su kayağı sonucu rektum içinde aşırı sıvı birikimine ve yüksek basınç nedeniyle oluşan (9), trafik kazası sonrası divertikül perforasyonuna ikincil (10) ve fekal impaksiyona bağlı (11) rektum perforasyonlarıdır.

Çocuklarda intrapelvik organlar daha alçak yerleşimlidir; rektum, vajen, mesane gibi intraabdominal organların yaralanmaya eşlik etme ve peritoneal kontaminasyon olasılığı daha fazladır. Anorektal yaralanmalar ekstra veya intraperitoneal yaralanmalar şeklinde sınıflandırılmaktadır (4,5,12). Erken dönemde başvuran olgularda karın muayene bulgularının normal olması batın içi yaralanmayı ekarte ettirmemeli ve atipik prezantasyonlar mutlaka akılda tutulmalıdır. Önemli noktalardan biri de eşlik edebilecek diğer organ yaralanmaları sonucu gelişebilecek sepsis ve yaralanan organa bağlı ortaya çıkabilecek komplikasyonlar nedeni ile ileri tanısal çalışmaların yapılması gerektiğidir.

Olgumuz acil serviste ilk muayene ve radyolojik bulgular ışığında perfore apandisit ön tanısı ile tarafımıza konsülte edilmiştir. Fakat fizik muayene ve özellikle de dikkatli bir anamnez sonucunda yanlış tanı dışlanmış ve doğru tanıya ulaşılmıştır.

Rektum yaralanmalarında mortalite ve morbiditeyi azaltmak için yaygın ve nadir tüm prezantasyonlarının bilinmesi önemlidir. Cinsel istismar, rektum yaralanmalarının önemli nedenlerinden biridir. Özellikle erkek çocuklarda tanısı zor konulan bir durumdur. Fizik muayene bulguları anal deri katlantısı, lokalize venöz konjesyon varlığı ve eksternal sfinkter dilatasyonudur (13). Cinsel istismara ek olarak otoerotik uygulamalar da rektum yaralanmalarının önemli nedenlerindendir. Otoerotik uygulamalar çocuk yaş grubunda nadir olmasına rağmen bu duruma mental retardasyonu olanlarda ve adölesanlarda rastlanabilmektedir. Tanı koymak zordur ve inkar mekanizması geçerlidir (14,15). İntramural hematom ve sterkoral ülserlere bağlı gelişen rektum perforasyonları ise nadir durumlara örnektir. Gastrointestinal intramural hematomlar nadirdirler ve özofagustan rektuma kadar herhangi bir alanda görülebilir. Sıklıkla travmaya ikincil gelişirler. Travma dışı nedenler ise sıklıkla hematolojik hastalıklar sırasında alınan antikoagülan tedaviye bağlıdır. Rektal hematom sonrası ıkınmaya bağlı abdominal basınç artar ve rektum kontrakte olur. Kontrakte rektumun intramural basıncı artar ve vasküler kompliyansın düşmesi ile perforasyona kadar giden olaylar zinciri başlar (6,7). Kabızlığa ve fekal impaksiyona bağlı rektum perforasyonu ise sterkoral ülser gelişiminden kaynaklanır. Fekal impaksiyon rektumda kitle etkisi yapar ve artan basınç iskemi, nekroz ve eroziv ülserle sonuçlanır (12). Olgumuz, anamnez ile ameliyat bulguları arasında açık bir ilişki ortaya konulmasına rağmen yine de cinsel istismar ve otoerotik uygulama açısından Çocuk Psikiyatrisi tarafından araştırılmış ve herhangi bir bulguya saptanmamıştır. Operasyon öncesi anüsten alınan sürüntüde sperme rastlanmamıştır.

Anorektal yaralanmalarda tedavide ilk aşama geniş spektrumlu antibiyotik başlanmasıdır. Ekstraperitoneal yaralanmalar perineal ise yara debridmanı ve onarım yapılırken; transanal ise cerrahi girişim gerektirmeyebilir. Bu olgularda geniş ve ciddi yaralanmalarda nadiren kolostomi gerekebilmektedir. İntraperitoneal yaralanmalarda ise gerek perineal gerekse transanal olsun kolostomi önerilmektedir (3,4). Özellikle sekiz saatten sonra başvuran intraperitoneal rektum yaralanmalarında kolostomi yapılması yüksek bir öneme sahiptir. Olgumuzda geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlandıktan ve hemodinami düzeltildikten sonra laparotomi yapılarak perforasyon alanı primer olarak onarılmıştır. Gecikmiş vaka olması ve yaygın peritoniti olması dolayısı ile kolostomi açılmıştır. Kolostomi, postop 3. ayda kapatılmıştır. Klinik takipler 9. aya kadar sürdürülmüş ve soruna rastlanmamıştır.

Anorektal yaralanmalarda erken ve doğru tanı morbidite ve mortalitenin azaltılması için gereklidir. Bu amaçla nadir görülen prezantasyonların bilinmesi ve peritoneal kontaminasyon varlığında kolostomiden kaçınılmaması gerektiğini düşünüyoruz.