ÖZET
Yabancı cisimlerin yutulması yaygın bir klinik problemdir. Özellikle keskin uçlu ve sivri cisimler tıkanma, gastrointestinal (Gİ) kanama veya barsak perforasyonu gibi hayati tehlike oluşturan komplikasyonlara neden olabilir. Bu makalede, yabancı cisim yutulması nedeniyle kliniğimizde acil olarak değerlendirip endoskopi yaptığımız hastalarla ilişkili deneyim ve sonuçlarımızı bildirmeyi amaçladık.
Bu bir retrospektif kayıt değerlendirme çalışması olup, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Bilim Dalı’nda 2013-2018 yılları arasında beslenme yollarında yabancı cisim ön tanısıyla acil değerlendirip endoskopi yaptığımız yetişkin hastalarımızı hastane veri kayıt sistemi tarayarak tespit ettik. Hastaların demografik verileri, anamnez bilgileri, grafileri ve endoskopi bulguları incelendi.
Toplam 52 hasta saptandı. Otuz dördü (%65,3) erkekti ve yaş ortalamaları 45,3±17,81 yıl idi. On sekizi (%34,6) kadındı ve yaş ortalamaları 47,7±4,18 yıl idi. Tespit edilebilmiş ve semptom yaratmış yabancı cisimlerin 19’u (%36,5) kemikli et ve balık kılçığı, 12’si (%23,0) kemiksiz et ve katı gıda idi. Balık kılçığı, tavuk kemiği ve diş protezleri özellikle yaşlılarda en yaygın yabancı cisimlerdi. Yabancı cisimlerin görüldüğü bölgelere baktığımızda; %34,6 özofagusta saptanmış olup, bunların %72’si üst özofagusta idi. %19,2’si midede, %3,8’i duodenumda olup endoskopiyle çıkarıldı. %42,3’sinde üst Gİ sistem endoskopisi normal olup X-ray takibi yapıldı.
Bizim serimizde en sık balık kılçığı, kemikli ve kemiksiz et, bezoarlaşmış katı gıda, protez diş, kürdan, çivi saptandı. En sık özofagus birinci darlıkta yabancı cisim saptanmıştır. Hiçbiri cerrahi tedavi gerektirmemiş olup ya endoskopi ile çıkarılmış ya da spontan olarak çıkmıştır. Hiçbir hastamızda mortalite ve morbidite gelişmemiştir.
Giriş
Yabancı cisimlerin yutulması yaygın bir klinik problemdir. Özellikle keskin uçlu, balık kılçığı, metal nesneler, diş protezleri, kemikler, toplu iğneler ve tahta kürdan gibi ince nesneler tıkanma, gastrointestinal (Gİ) kanama veya barsak perforasyonu gibi hayati tehlike oluşturan komplikasyonlara neden olabilir. Hastalarda çoğunlukla ağrılı yutma veya takılma hissi olur ve olguların büyük bir kısmı erken dönemde hastaneye başvurur. Bu makalede, yabancı cisim yutulması nedeniyle kliniğimizde acil endoskopi işlemi uyguladığımız hastaları retrospektif değerlendirmeyi, deneyim ve sonuçlarımızı bildirmeyi amaçladık.
Yöntemler
Bu bir retrospektif kayıt değerlendirme çalışması olup, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı’nda 2013-2018 yılları arasında beslenme yollarında yabancı cisim ön tanısıyla acil endoskopi yaptığımız yetişkin 52 hastamızı hastane veri kayıt sistemi tarayarak tespit ettik. Retrospektif incelemeyle tespit ettiğimiz hastalarımızın demografik verileri, anamnez bilgileri, grafileri ve endoskopi bulguları incelendi. Yabancı cisimler beslenme yolunda endoskopi ile tespit edilen bölgelere göre sınıflandırıldı ve yabancı cisimlerin en sık takıldığı yerler belirlendi. Tedavide en çok hangi endoskopik yöntemin uygulandığını ve çıkarılan yabancı cisimlerin çeşitlerini belirledik. Tedavi ve takip sonuçları belirlendi. 2019 yılında Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan etik kurul onayı alındı (karar no: 105).
Bulgular
Hastalarımızın 34’ü (%65,3) erkekti ve yaş ortalamaları 45,3±17,81 yıl idi. On sekizi (%34,6) kadındı ve yaş ortalamaları 47,7±4,18 yıl idi. Yutulan cismin şekline, yapısına, yerleşim yerine, hastanın yaşına ve neden olduğu komplikasyona göre değişen semptomlar mevcuttu. En sık semtomlar yutma güçlüğü, takılma hissi, karın ağrısı ve bulantı hissiydi. Hastalara alımdan 2-6 saat sonra acil üst Gİ sistem endoskopisi yapıldı ve yabancı cisimlerin ortadan kaldırılması veya uzaklaştırılmasına kadar takip edildi.
Tespit edilebilmiş ve semptom yaratmış yabancı cisimlerin 19’u (%36,5) kemikli et ve balık kılçığı, 12’si (%23,0) kemiksiz et ve katı gıda olup detayı Tablo 1’de verilmiştir. Balık kılçığı, tavuk kemiği ve diş protezleri özellikle yaşlılarda en yaygın yabancı cisimlerdi.
Hastalarımızda yabancı cisimlerin görüldüğü bölgelere baktığımızda; 22’sinde (%42,3) üst Gİ sistem endoskopisi normal olup grafi takibi yapıldı. On sekizi (%34,6) özofagusta saptanmış olup bunların 13’ü (%72,2) üst özofagusta, üç (%16,6) özofagus distalinde ve ikisi de (%11,1) özofagus orta hattaydı. Onu (%19,2) midede, ikisi (%3,8) duodenumda olup endoskopiyle çıkarıldı (Tablo 2).
Yirmi iki (%42,3) hastanın endoskopik görüntülemesi normal olup endoskopik müdahale gerektirmemişti ve direk grafilerde yabancı cisimlerin mideyi geçtiği görüldü. Bunlar özellikle protez diş, kürdan, tırnak makası, çivi, çengelli iğne, katı gıdalar, kemikli et ve kılçıktı. Bunların birinde (%1,9) sigmoid kolona kalem saplandığı için kolonoskopik müdahale gerekti. İki hastada (%3,8), endoskop üst özofagusu geçtikten sonra yediklerini öğürerek çıkarmış ve semtomları geçmişti. Sekiz (%15,3) kemiksiz et itilme metoduyla endoskopla hava ve su verilerek mideye gönderildi. Beşi (%9,6) yabancı cisim forsepsiyle, ikisi (%3,8) basketle parçalanarak ve kalan on üçü (%25) de snare ile gereğinde overtüp kullanılarak çıkarılmış (Tablo 3).
Son 5 yılda merkezimizde yabancı cisimleri endoskopik olarak çıkarmakla ilişkili herhangi bir morbidite ve mortalite olmamıştı. Aynı zamanda cerrahiye verilen hiçbir hastamız yoktu. Sadece iki hasta özofagusta yabancı cisim nedeniyle hastaneye 3-4 gün sonra başvurmuş olup, zaten perforasyon, apse ve mediastinit gelişmiş haldelerdi. Balık kılçığı ve tavuk kemiği özofagusa saplanmış olup perforasyon gelişmişti ve direk cerrahiye alınmışlardı.
Tartışma
Yutulan yabancı cisimlerin ilk ilerlediği özofagus dört noktada fizyolojik daralma gösterir. Bunlardan ilki krikofaringeus adele hizasında, ikincisi aortun, üçüncüsü sol ana bronşun özefagusu çaprazladığı bölgede ve dördüncüsü ise özofagusun diafragmayı geçtiği yerdedir (1). Özofagus yabancı cisimleri de genellikle özofagusun fizyolojik anatomik darlık bölgelerine takılmaktadır, en sık olarak da birinci darlıkta görülmektedirler (2,3). Bizim olgularımızda da literatürle uyumlu olarak en sık (%72,2) birinci darlıkta yabancı cisim saptanmıştır.
Birçok çalışmada en çok çıkarılan özofagus yabancı cisminin metal para olduğu rapor edilmiştir (2-6). Uyanıkoğlu ve ark. (7) ve Erbil ve ark.’nın (8) yaptığı çalışmalarda ise en sık yabancı cisim yutulan şey yiyecek olarak saptanmıştır. Bizim serimizde muhtemelen beslenme alışkanlıklarının da etkisiyle en sık balık kılçığı, kemikli ve kemiksiz et, bezoarlaşmış katı gıda, protez diş, kürdan, çivi ve diğer çeşitli cisimler saptandı.
Özofagusta yabancı cisimlerin kalma süreleri uzadıkça komplikasyonlar artmakta; fistül, perforasyon, mediastinit ve apse gibi olumsuz durumlara yol açabilmektedir. Özofagusta yabancı cisim özellikle 24 saatten fazla kaldığında çıkarılması zor olmaktadır. 24 saati geçen müdahalede işlemin odinofaji ile beraber daha fazla özofageal ülserasyona yol açtığı bildirilmiştir (9,10). Bizim hastalarımızda erken endoskopik işlem (2-6 saat) yapıldığı için ve tecrübeli ellerde yapıldığı için herhangi bir komplikasyon gelişmemişti. Sadece hastaneye 3-4 gün geç perfore halde başvurmuş iki hasta direk cerrahiye verilmişti. Bu hastalardan birinde tavuk kemiği ve diğerinde balık kılçığının özofagusa saplandığı ve mediastinit ve apse gelişmiş olduğu saptanmıştı. Cerrahi drenaj sonrası özofagustaki perfore alanlara klips atılmıştı. Apse ve mediastinitleri düzeldikten sonra normal yaşamlarına devam ettiler.
Mide ve ince barsaklara geçen yabancı cisimler çoğunlukla kendiliğinden atılırlar. Mideye ulaşan yabancı cisimlerin çoğu sindirim kanalını geçebilirler. Obstrüksiyon ve perforasyon gibi olgularda cerrahi gerekebilir (11). 2 cm’den geniş ve 6 cm’den uzun cisimler duodenum veya treitz bağında takılabilirler (12,13). Endoskopik olarak çıkarılmalıdırlar. Periton irritasyon bulgularının varlığında, cismin 48-72 saat aynı lokalizasyonda kaldığı durumlarda laparotomi yapılmalıdır (14). Sindirim kanalının geçiş süresi 3,6 ile 5,1 gün arasında bildirilmiştir (11). Ülkemizde Van’da görülmüş bir olguda sivri uçlu delici yabancı cisim perforasyona yol açmadan 83 gün gibi uzun bir sürede sindirim kanalını kendiliğinden terk ettiği saptanmıştı (15). Bizim hastalarımızın %42’sinde yabancı cisimler sindirim kanalını geçmiş olup ve biri hariç kendiliğinden atılmıştı. Bunlardan kemiksiz, bezoarlaşmış katı gıdalar ve balık kılçığı gibi yabancı cisimler gıda olduklarından dolayı özofagusu geçtikten sonra takiplerinde herhangi bir semptom oluşmamıştı. Çivi ve diş protezi gibi yabancı cisimlerin de takiplerinde ortalama 8 saat ile 4 gün içinde çıktıkları tespit edilmişti. Herhangi bir obstrüksiyon ve perforasyona yol açmamışlardı. Sadece bir hasta alkol alımı sonrası kolonda kalem saptanması üzerine perforasyon riskinden ötürü kolonoskopla müdahale edilerek kalem çıkarılmıştı.
Sindirim sistemindeki yabancı cisimlerinin erken tanısı ve tedavisi ciddi komplikasyonlardan dolayı çok önemlidir. Direkt grafiler veya kontrastlı radyolojik incelemeler ilk tanı ve komplikasyonların ortaya konmasında önemli role sahiptirler (Resim 1, 2, 3). Bu görüntülemeler gereksiz endoskopilerin de önüne geçebileceği gibi obstriksiyon veya perforasyon gibi durumlarda direkt cerrahiye verilerek hastaların hayatını kurtarabilir. Doğrudan radyografiler, çoğu radyopak yabancı cismi tanımlayabilir, ancak gıda bolusunu tanımlamaz; ek olarak, balık veya tavuk kemikleri, ahşap, plastik, çoğu cam ve ince metal nesneler kolayca görülmez (16). Hasta yabancı cisim yuttuğundan şüheleniyor ve semptomları da varsa grafide yabancı cisim görülmese bile endoskopi yapılmalıdır. Özellikle özofageal perforasyon ve komşu damarlarda hasar gibi komplikasyonlar olması durumunda cerrahi girişim gerekebilir.
Yabancı cisimlerin çıkartılmasında en iyi tedavi yöntemi tartışmalıdır. Çoğu yutulan yabancı cisimler (%80-90) kendiliğinden Gİ kanalından geçer, %10 ila %20 endoskopik müdahaleye ihtiyaç duyar ve sadece %1 veya daha azı ameliyat gerektirebilir (17). Biz zaten endoskopi yaptığımız hastaları değerlendirdiğimiz için hepsinde endoskopi yapılmıştı ve %42,3’ü normal saptanmıştı, hiçbirinde de cerrahiye gereksinim kalmamıştı. Bu hastaların radyolojik takiplerinde yabancı cisimlerin atıldığını gördük. Sadece birinde kolonoskopik müdahale yapmıştık. Bizim serimizde yabancı cisimlerin çıkarılmasında en sık snare (%25) kullanılmıştır. Ayrıca yabancı cismin şekline ve boyutuna göre yabancı cisim forsepsi, basket ve bir dizi başka araç kullanılmıştır. Keskin nesneler veya tekrarlanan kapsam yerleştirmeleri gerektiren durumlarda, overtube, üst aerodigestif yapılara koruma sağlamak ve aspirasyondan kaçınmak için kullanıldı. Endoskopi sırasında overtube uygulaması, endoskopistin kapsamı hastanın ağzından tamamen çekinceye kadar tüp içindeki nesneyi korumasına izin verdi.
İtme tekniği özofagusun gıda bolusu ile tıkanmasında tedavi için yaygın olarak kullandığımız endoskopik bir yöntemdi. Özofagusta takılmış gıdanın kemik ve keskin içeriği olmadığından emin olduktan sonra endoskopla hava ve su verilip kemiksiz etler mideye gönderilmişti.
Radyografik olarak sindirim kanallarında pil saptandıysa acilen çıkarılmalıdır. Pil yutulduktan bir saat sonra mukozal hasar meydana geldiği ve yaklaşık dört saat sonra tam kat yaralanma ortaya çıktığı gösterilmiştir (18). Piller elektrolit kaçağı, basınç nekrozu, civa toksisitesi veya alkali ortam oluşturarak etki eder. Konsantre potasyum hidroksit salınımı ile alkali ortam meydana gelir. Bizim pil yutan hastamız üç adet kalem pil yutmuş psikiatrik problemleri olan bir hastaydı (Resim 4). Snare ile yakalanarak mideden çıkarılmıştı. Psikiyatrik problemlerden ötürü aynı hasta tırnak makası da yutmuştu, grafi takiplerinde çekumu geçip çıkmakta olduğu görüldü. Takiplerinde herhangi bir problem gelişmedi.
Yabancı cisimleri yutma riski daha yüksek olanlar; çocuklar ve gençler, zihinsel engelli hastalar, yaşlılar, psikiyatrik hastalığı olanlar ve uyuşturucu veya alkol bağımlılarıdır. Psikiyatrik sorunu olanların çoğu tekrarlayan yabancı cisim yutma ile başvurabilir. Uyuşturucu ve/veya alkolün etkisi altındaki kişiler, çok sayıda yabancı cisim aldıktan sonra genellikle acil servislere başvururlar. Alınan yabancı cisim tipleri yanlışlıkla olma eğilimindedir ve sıklıkla hastalar nesneyi yutmayı hatırlamazlar (19). Bu hastaların yabancı cisimleri çıkarıldıktan sonra psikiyatri değerlendirmesinden de geçmesi gerektiği kanısındayız.
Özofagustan yabancı cisim çıkarılmış hastalarımızı takiben incelediğimizde birinde özofagial web, ikisinde akalazya, birinde özofagus kanseri ve birinde de geçirilmiş larinks kanseri operasyon öyküsü olduğunu tespit ettik. Yani yabancı cisim çıkarılmasından sonra elektif şartlarda hasta ayrıntılı bir değerlendirmeden geçilmeli ve yabancı cisimlerin özellikle özofagustaki takılma nedenlerinin araştırılması gerekmektedir.
Yabancı cisim yutulması erkeklerde daha sık görülür, bazı çalışmalarda yaklaşık 1,5: bir erkek: kadın oranı olduğu düşünülmektedir (20,21). Bizim olgularımızın %65,3’ü erkekti (E/K=1,88). Erkek hastaların yaş ortalaması daha büyük olup genellikle balık kılçığı, kemikli veya kemiksiz et, katı gıda takılması vardı.
Sonuç
Sonuç olarak tedavisini yaptığımız Gİ sistemdeki yabancı cisimler başarıyla ya endoskopi ile çıkarılmış ya da spontan olarak çıkmıştır. Cerrahi gerekmemiştir. Başarının yüksek olması, düşük komplikasyon insidansı, cerrahi ihtiyacının azaltılması ve hastanede yatış süresinin azaltılması endoskopik yaklaşımlarımızın güçlü yönlerini göstermektedir. Tedavi seçeneği hastanın yaşı, klinik durumu, yabancı cismin büyüklüğü, çeşidi ve keskinliği, anatomik lokalizasyonu ve hekimin tecrübesi gibi birçok faktöre bağlıydı.
Yazarlık Katkıları
Konsept: M.Z.A., O.S. Dizayn: M.Z.A., O.S. Veri Toplama veya İşleme: M.Z.A. Analiz veya Yorumlama: S.Y., O.Ö. Literatür Arama: F.A., E.A., E.Ü. Yazan: M.Z.A., O.S.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından herhangi bir çıkar çatışması belirtilmedi.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından bu çalışmanın herhangi bir finansal destek almadığı belirtildi.
