ÖZET
Amaç:
Günümüzde benign uterin patolojiler için abdominal histerektomi (AH), vajinal histerektomiden (VH) fazla yapılmaktadır. Total laparoskopik histerektomi (TLH) ise her iki yönteme nazaran daha kısa iyileşme süresi ve günlük hayata dönüşün hızlı olması nedeniyle daha yaygın yapılmaya başlanmıştır. Biz bu çalışmada kliniğimizde yapılan AH, VH ve TLH’ların sonuçlarını karşılaştırdık.
Sonuç:
ABD’de halen histerektomilerin %70’e yakını abdominal olarak yapılmaktadır. ACOG tarafından birinci sırada VH, ikinci sırada TLH, son olarak AH’lerin tercih edilmesi önerilmiştir. Kliniğimiz yeni bir klinik olmasına rağmen VH ve TLH’ların toplamı AH’lere yakın olarak bulunmuştur.
Bulgular:
AH, VH, TLH’larda ortalama yaş sırasıyla 49.5, 59 ve 51,6 idi. Parite ortalaması sırasıyla 3, 4.5 ve 4.3’tü. Hastanede ortalama kalış süreleri 3.8, 3.8 ve 2.9 gün olarak bulundu. TLH olgularının operasyon süresi (139.27±36.48 dakika); AH (66.91±11.64 dakika) ve VH (47.50±9.68 dakika) grubundaki olguların operasyon süresinden anlamlı olarak uzun bulundu (p<0.01). Olguların hematokrit değişiklikleri benzer saptandı. TLH’larda komplikasyon oranı biraz daha yüksek bulundu.
Yöntem:
Bu çalışmada Bağcılar EAH Kadın Doğum Kliniği’nde 2010 Aralık-2011 Aralık tarihleri arasında benign nedenlerle histerektomi yapılan olgular geriye dönük olarak karşılaştırıldı. Bu sürede 139 AH (%56.8), 61 VH (%24.9), 45 TLH (%18.3) yapılmıştı. Olguların yaşları, pariteleri, hastanede kalış süreleri, komplikasyonları, hematokrit değişiklikleri ve operasyon süreleri kaydedildi. İstatistik analizleri yapıldı.
Giriş
Günümüzde benign uterin patolojiler için minimal invazif tekniklerin yaygınlaşmasına rağmen; abdominal histerektomi (AH) en yaygın kullanılan jinekolojik prosedürdür. ABD’de sezaryenden sonra ikinci en sık uygulanan majör cerrahi operasyondur (1-8). Histerektomi için en önde gelen endikasyon uterus leiyomiyomalarıdır (9). ABD’de histerektomi olan kadınların yaş ortalaması 42.7 civarında olup 1980’lerden beri benzer seyrettiği görülmüştür (10).
Geçtiğimiz 10-20 yılda abdominal histerektomiler vaginal histerektomilere (VH) göre üç kat daha fazla tercih edilirdi (2).
Vaginal histerektomiler abdominal histerektomilerle karşılaştırıldığında vaginal histerektomilerde daha az komplikasyon, daha az kan kaybı, daha kısa iyileşme süresi, daha az kan transfüzyonu ihtiyacı görülmektedir (3). Ancak ciddi cerrahi komplikasyonlar abdominal histerektomiler için %1.8, vaginal histerektomiler için %5,1 olarak bulunmuştur (4).
Geçtiğimiz 10-20 yılda histerektomilerin %70-80’i laparotomi ile yapılırdı (2).
Günümüzde laparoskopik histerektomi daha az morbidite ve daha kısa iyileşme süresine sahip olduğu için daha yaygın yapılmaktadır (5).
Laparoskopik histerektomide abdominal histerektomi ile karşılaştırıldığında daha az post-op ağrı, daha az kan kaybı, günlük aktiviteye daha kolay dönüş görülmektedir (6-7).
Vaginal histerektomi pelvik relaksasyonun az olduğu hastalarda, nulliparlarda, geçirilmiş pelvik cerrahisi olan hastalarda daha az tercih edilir.
Biz bu çalışmada kliniğimizde yapılan abdominal histerektomi (AH), vaginal histerektomi (VH) ve total laparoskopik histerektomilerin (TLH) perioperatif sonuçlarını karşılaştırdık.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniği’nde 2010 Aralık-2011 Aralık tarihleri arasında benign nedenlerle histerektomi yapılan olgular geriye dönük olarak karşılaştırıldı.
Aralık 2010-Aralık 2011 tarihleri arasında kliniğimizde 139 AH (%56.8), 61 VH (%24.9), 45 TLH (%18.3) yapılmış. Olguların yaşları, pariteleri, histerektomi endikasyonları, hastanede kalış süreleri, post-op oluşan komplikasyonlar, kan transfüzyonu yapılıp yapılmadığı, hematokritteki değişiklikler, uterus ağırlıkları, operasyon süreleri kaydedildi. İstatistik testleri olarak Kruskal-Wallis testi ve farklılığa neden olan grubun tespitinde Mann-Whitney U testi ve Bonferroni düzeltmesi kullanıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında, p<0.05 anlamlılık düzeyinde ve p<0.01 ileri anlamlılık düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Üç grup arasında istatistiksel incelemeler yapıldı. AH, VH ve TLH’larda ortalama yaş sırasıyla 49.5, 59 ve 51.6 idi. Parite ortalaması sırasıyla 3, 4.5 ve 4.3 idi. Hastanede ortalama kalış süreleri sırasıyla 3.8, 3.8 ve 2.9 gündü. TLH grubunda hastanede kalış süresi AH ve VH gruplarına göre anlamlı olarak daha kısaydı (p<0.05). AH ve VH grupları arasında fark yoktu.
Laparoskopik histerektomi grubundaki olguların uterus ağırlığı (196.40±102.45 g); abdominal histerektomi (143.64±38.29 g) ve vaginal histerektomi (149.07±35.12 g) grubundaki olguların uterus ağırlığından anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.01). Abdominal histerektomi ile vaginal histerektomi grubundaki olguların uterus ağırlığı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).
Laparoskopik histerektomi grubundaki olguların operasyon süresi (139.27±36.48 dk); abdominal histerektomi (66.91±11.64 dk) ve vaginal histerektomi (47.50±9.68 dk) grubundaki olguların operasyon süresinden anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.01). Abdominal histerektomi grubundaki olguların operasyon süresi (66.91±11.64) ise vaginal histerektomi (47.50±9.68) grubundaki olguların operasyon süresinden anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.01).
Her 3 grup hematokritteki değişiklik açısından karşılaştırıldığında anlamlı fark olmadığı görüldü.
Kırk beş TLH olgusunun altısında (%13.3) komplikasyon izlendi (dört olguda üreter kesisi, bir olguda ana trokar giriş yeri enfeksiyonu ve bir olguda vajinal kaftan barsak sarkması), AH grubunda 139 olgudan altısında (%4.3) komplikasyon izlendi (beş olguda yara yeri enfeksiyonu, bir olguda üreter kesisi), VH grubunda ise 61 olgudan ikisinde (%3.27) komplikasyon izlendi (iki olguda da kaf hematomu). TLH grubunda komplikasyon oranı anlamlı olarak yüksek bulundu. AH ve VH grupları arasında anlamlı fark yoktu.
Tartışma
ABD’de halen histerektomilerin %70’e yakını abdominal olarak yapılmaktadır. 2005’de ABD’de yapılan 500.000 histerektominin %64’ü abdominal, %22’si vaginal ve %14’ü laparoskopik olarak gerçekleştirilmiştir (11). ACOG tarafından birinci sırada VH, ikinci sırada TLH, son olarak AH’lerin tercih edilmesi önerilmiştir. Benzer şekilde 2009’da Cochrane veri tabanında 34 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde eğer mümkünse VH’nin ilk sırada tercih edilmesi gerektiği, VH mümkün değilse ikinci sırada TLH’ın tercih edilmesi gerektiği sonucuna ulaşılmıştır (12). Kliniğimizde 1 yıllık süre içinde 139 AH (%56.8), 61 VH (%24.9), 45 TLH (%18.3) yapılmıştır. Kliniğimiz yeni bir klinik olmasına rağmen VH ve TLH’ların toplamı AH’lere yakın olarak bulunmuştur. VH ve TLH olarak başlanan hiçbir olguda; AH’ye dönülmek zorunda kalınmamıştır. Öğrenme eğrisine bağlı olarak bizim çalışmamızda TLH’ların ortalama operasyon süresi ve komplikasyon oranları AH ve VH’ye göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Öğrenme süreci arttıkça hem operasyon süresinin hem de komplikasyonların azaldığı cerrahide iyi bilinen bir gerçektir. Laparoskopik histerektomi göreceli olarak yeni bir tekniktir ve deneyim arttıkça cerrahi sonuçlarda anlamlı iyileşmeler sağlanmaktadır.
2006-2010 yılları arasında Tayland’da yapılan geriye dönük karşılaştırmalı bir çalışmada TLH grubunda 30 olgu ve AH grubunda 30 olgu incelenmiştir. TLH grubunda (389±125.4 cc) kan kaybı; AH grubuna (275.5±189.3 cc) göre daha fazla bulunmuştur. Operasyon süresi TLH grubunda (218.4±79.3 dk); AH grubuna göre (91.1±53.6 dk) anlamlı olarak uzun bulunmuştur. Hastanede kalış süresi TLH grubunda (3.2±1.1 gün); AH grubuna göre (5.3±4.3 gün) anlamlı olarak kısa bulunmuştur. Post-operatif komplikasyon oranları TLH grubunda (%46.6), AH grubuna göre (%43.3) fazla olmasına rağmen anlamlı fark bulunamamıştır. Sonuç olarak Tayland’da yapılan bu çalışmada TLH grubunda kan kaybı daha fazla, operasyon süresi daha uzun olmasına rağmen TLH etkili, güvenilir ve yaşam kalitesini arttırıcı bulunmuştur (13). Ancak Walsh ve arkadaşlarının TLH ile AH olgularını karşılaştırdıkları bir meta-analizde; peri-operatif komplikasyon oranları (OR 0.19; 95% CI 0.07-0.50) ve kan kaybı miktarı (183 ml’ye karşın 346 ml) TLH grubunda daha düşük bulunmuştur. Benzer olarak bu çalışmada da TLH grubunda hastanede kalış süresi daha kısa bulunmuştur (14).
Warren ve arkadaşlarının yaptığı geriye dönük bir çalışmada minimal invazif prosedür (TLH ve VH) ve AH uygulanan 15.404 olgu incelenmiştir. Olguların %23’üne TLH, %20’sine VH ve %57’sine AH uygulanmıştır. Post-operatif enfeksiyon oranları AH grubunda %18, TLH grubunda %15, VH grubunda %14 olarak bulunmuştur. Hastanede kalış süresi AH grubunda ortalama 3.7 gün, TLH grubunda 1.6 gün ve VH grubunda 2.2 gün olarak bulunmuştur. Bu çalışmada klinik ve ekonomik sonuçlar minimal invazif yöntemlerin kullanılmasını destekler niteliktedir (15).
Başka bir çalışmada Vaisbuch ve arkadaşları geriye dönük olarak 167 TLH ve 119 AH olgusunu karşılaştırmışlardır. İki grup arasında yaş, vücut kitle indeksi (VKİ), önceki abdominal cerrahi öyküsü, uterus ağırlığı, majör ve minör komplikasyon oranları benzer bulunmuştur. Ancak bizim çalışmamızda 45 TLH olgusunun altısında (%13.3) komplikasyon izlendi (dört olguda üreter kesisi, bir olguda ana trokar giriş yeri enfeksiyonu ve bir olguda vajinal kaftan barsak sarkması), AH grubunda 139 olgudan altısında (%4.3) komplikasyon izlendi (beş olguda yara yeri enfeksiyonu, bir olguda üreter kesisi), VH grubunda ise 61 olgudan ikisinde (%3.27) komplikasyon izlendi (iki olguda da kaf hematomu). TLH grubunda komplikasyon oranı AH ve VH gruplarına göre anlamlı olarak yüksek bulundu. AH ve VH grupları arasında fark yoktu. Yine Vaisbuch ve arkadaşlarının çalışmasında operasyon süresi TLH grubunda (156±40 dk), AH grubuna göre (91±33 dk) anlamlı olarak uzun bulunmuştur (p<0.01). Bizim çalışmamızda da laparoskopik histerektomi grubundaki olguların operasyon süresi (139.27±36.48 dk); abdominal histerektomi (66.91±11.64 dk) ve vaginal histerektomi (47.50±9.68 dk) grubundaki olguların operasyon süresinden anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.01). Abdominal histerektomi grubundaki olguların operasyon süresi (66.91±11.64) ise vaginal histerektomi (47.50±9.68) grubundaki olguların operasyon süresinden anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.01). Vaisbuch ve arkadaşlarının çalışmasında hastanede ortalama kalış süresi TLH grubunda (3.9 gün), AH grubuna göre (6.55 gün) daha kısa bulunmuştur. Sonuç olarak bu çalışmada laparoskopi öğrenme eğrisi sırasında bile güvenilir ve düşük komplikasyonlu olarak sunulmuştur (16). Bizim çalışmamızda hastanede ortalama kalış süreleri AH grubunda 3.8 gün, VH grubunda 3.8 gün ve TLH grubunda 2.9 gündü. TLH grubunda hastanede kalış süresi AH ve VH gruplarına göre anlamlı olarak daha kısaydı. AH ve VH grupları arasında fark yoktu.
Ayrıca Vaisbuch ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada TLH ve AH grupları arasında post-operatif birinci gündeki hematokrit değerlerindeki düşüş benzerdi. Bizim çalışmamızda da üç grup arasındaki post-operatif birinci gün hematokrit değerlerindeki düşüşler benzer olarak bulundu.
Finlandiya’da yapılan bir çalışmada AH’de ortalama uterus ağırlığı 290.4 g, VH’de 108.7 g ve laparoskopik yöntemde 195 g olarak bulunmuştur. Bu sonuçlarla vajinal ve laparoskopik yöntemlerde uterus ağırlıkları istatistiksel olarak abdominale göre anlamlı derecede hafif kalmaktadır (17). Bizim çalışmamızda ilginç olarak laparoskopik histerektomi grubundaki olguların ortalama uterus ağırlığı (196.40±102.45 g); abdominal histerektomi (143.64±38.29 g) ve vaginal histerektomi (149.07±35.12 g) grubundaki olguların uterus ağırlığından anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.01). Abdominal histerektomi ile vaginal histerektomi grubundaki olguların uterus ağırlığı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).
Günümüzde hastanede daha az kalış süresi, daha az kan kaybı olması nedeniyle histerektomi yöntemlerinden daha az invazif olanlar yaygınlaşmaya başlamıştır. Tüm bu çalışmalara baktığımızda histerektomi şekline, hasta ile detaylı konuşularak, cerrahi prosedürün hastaya faydası ve zararları değerlendirilerek karar verilmelidir.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Hikmet Koçer Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul, Türkiye
E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 12 Şubat 2013 Kabul Tarihi/Accepted: 17 Kasım 2012