ÖZET
Ülkemizde yerli sıtma bulaşının sona ermiş olduğu kabul edilmektedir ve halen sadece yurtdışı kaynaklı sıtma olguları görülmektedir. Bu yazıda, antimalaryal tedavi başlanması sonrası akut böbrek hasarı gelişen Plasmodium falciparum sıtmalı bir olgu irdelenmiştir. Ateş, üşüme ve titreme şikayetleri nedeni ile başvuran 38 yaşında Türk erkek hasta acil serviste değerlendirildi. Bilinen kronik hastalığı olmayan hastanın mevcut şikayetlerinin dört gündür devam ettiği ve Gine’den 10 gün önce döndüğü öğrenildi. Seyahat öyküsü ve klinik bulguları nedeni ile sıtma ön tanısı ile değerlendirilen Giemsa boyalı ince kan yaymalarında multipl halka şeklinde P. falciparum trofozoidleri görüldü. Aynı gece İl Sağlık Müdürlüğü’nden sağlanan Artemeter + Lumefantrin üreticinin önerdiği doz pozolojisine göre başlandı. Klinik takibin üçüncü gününde, klinik, vital ve perferik yayma bulgularında düzelme devam ederken, hastanın laboratuvar tetkiklerinde akut böbrek hasarı bulgusu olan kreatinin değerinde akut bir artış olduğu görüldü. Uygun intravenöz hidrasyon ile hastanın kreatinin değerleri altıncı gün normal sınırlara geriledi. Sıtmada akut böbrek hasarının sadece tedavi öncesinde değil aynı zamanda hastaların antimalaryal tedavi aldıkları dönemde de gelişebileceği akılda tutularak, tedavi alan hastaların uygun hidrasyonu ve ilaç kullanıldığı dönemde böbrek fonksiyonlarının yakından takibi de önemlidir.
Giriş
Sıtma, plazmodyum (Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malaria, P. ovale ve P. knowlesi) cinsi protozoan parazitlerinin neden olduğu bir hastalıktır ve endemik bölgelerde dişi anofel sivrisinekleri tarafından bulaştırılır. Birçok gelişmekte olan tropikal ülkede önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (1,2). 2017’de, dünya genelinde 219 milyon sıtma olgusunun olduğu, sıtmadan kaynaklı yaklaşık 435.000 ölümün gerçekleştiği ve olguların %92’sinin Afrika ülkelerinden olduğu bildirilmiştir (3). Ülkemizde yerli sıtma bulaşının sona ermiş olduğu kabul edilmektedir ve halen sadece yurtdışı kaynaklı sıtma olguları görülmektedir. Türkiye’de, 2017 yılında 2014 ve 2018 yılında 193 yurtdışı kaynaklı sıtma olgusu bildirilmiştir (4). Akut böbrek hasarı, serebral sıtma, şiddetli anemi, asidoz, sarılık, akut solunum sıkıntısı sendromu, akciğer ödemi ve yaygın intravasküler koagülasyon gibi hayatı tehdit eden ciddi komplikasyonlar çoğunlukla P. falciparum’a bağlı sıtma ile ortaya çıkar (5). P. falciparum kaynaklı sıtma enfeksiyonları özellikle sıtma ile ilk kez karşılaşmış bağışık olmayan kişilerde ve hastalığın endemik olduğu alanlarda, akut böbrek hasarının önemli bir nedeni olarak kabul edilmektedir. Sıtmada akut böbrek hasarı görülme sıklığı %1-4 arasındadır ancak sıtmanın endemik olduğu bölgeleri ziyaret eden ve endemik olmayan bölgelerden gelen bağışık olmayan yetişkinler arasında %60 kadar yüksek oranlarda olabilir (2,5,6). Bu yazıda, antimalaryal tedavi başlanması sonrası akut böbrek hasarı gelişen P. falciparum sıtmalı bir olgu irdelenmiştir.
Olgu
Ateş, üşüme ve titreme şikayetleri nedeni ile başvuran 38 yaşında Türk erkek hasta acil serviste değerlendirildi. Bilinen kronik hastalığı olmayan hastanın mevcut şikayetlerinin dört gündür devam ettiği, daha önce 4,5 ay iş nedeni ile bulunduğu Gine’den 10 gün önce döndüğü öğrenildi. Hastanın bilinci açık, koopere ve oryante idi. İlk değerlendirilmesinde ateşi 38 °C, kan basıncı 100/60 mmHg olarak ölçüldü. Fizik muayenesinde deride ve skleralarda ikterik görünüm ile karaciğerin kot altından 2-3 cm ele gelmesi dışında patolojik bulgu tespit edilmedi. Hastanın laboratuvar tetkiklerinde: Beyaz kan hücre sayısı: 7,2x103/µL, hemoglobin: 10,9 gr/dL, trombosit: 19x103/µL, aspartat aminotransferaz: 61 U/L, alanin aminotransferaz: 44 U/L, direkt bilirubin: 4,2 mg/dL, total bilirubin: 4,62 mg/dL, kreatinin: 0,95 mg/dL, kan üre azotu: 21,5 mg/dL olarak saptandı. Seyahat öyküsü ve klinik bulguları nedeni ile sıtma ön tanısı ile değerlendirilen Giemsa boyalı ince kan yaymalarında multipl halka şeklinde P. falciparum trofozoidleri görüldü (Şekil 1).
Periferik kan yaymaları acil laboratuvar şartlarında hazırlandığından, yayma kalitesi düşük olan preperatlardan parazit yük tayini yapılamadı. Hiperbilirubinemi (>3 mg/dL) nedeni ile komplikasyonlu P. falciparum sıtması olarak kabul edilen hastaya parenteral Artesunat planlandı. Ancak parenteral ilaç formu temin edilemediğinden, aynı gece İl Sağlık Müdürlüğü’nden sağlanan Artemeter + Lumefantrin üreticinin önerdiği doz pozolojisine göre (tek bir başlangıç dozu olarak dört tablet, sekiz saat sonra tekrar dört tablet ve sonraki iki gün boyunca sabah ve akşam dört tablet, toplam 24 tablet) başlandı. Hastanın klinik takibinin ikinci gününde ateş şikayetinin devam etmesine rağmen, periferik kan yaymalarında parazit yükünün azaldığı görüldü. Hastanın tedavisinin ikinci günü yapılan kontrol laboratuvar tetkiklerinde total bilirubinin önceden direkt bilirubin hakimiyetindeki yüksekliğinin indirekt bilirubin artışına parelel olarak daha da arttığı tespit edildi. Klinik takibin üçüncü gününde, klinik, vital ve perferik yayma bulgularında düzelme devam ederken, hastanın laboratuvar tetkiklerinde akut böbrek hasarı bulgusu olan kreatinin değerinde akut bir artış olduğu görüldü. Periferik yüklenme bulgusu olmayan, normotansif olan ve kan elektrolitleri (sodyum: 142 mEq/L, potasyum: 3,65 mEq/L, klor: 109 mEq/L) normal olan hasta akut gelişen böbrek hasarı nedeni ile nefroloji bölümüne konsülte edildi (Şekil 2).
İlgili bölüm tarafından üriner sistem patolojileri açısından renal ultrason çekilmesi ve nefrotoksik ajanlardan kaçınılması önerildi. Renal ultrasonda her iki böbrek boyutunun normal ve parenkimal ekolarında grade 1 artış olduğu, parenkimal kalınlık ve toplayıcı sistemin doğal olduğu saptandı. Artemeter + Lumefantrin için önerilen böbrek doz ayarlaması olmadığından normal doz ve sürede uygulanmaya devam edilerek tedavi süresi tamamlandı. Başlangıç tedavisi olarak intravenöz antimalaryal ajan temin edilemediğinden, tedavinin etkinliğinin sağlanması amacı ile Artemeter + Lumefantrin tedavisinin tamamlanması sonrası, oral doksisiklin 2x100 mg bir hafta devam etmesi planlanarak başlandı.
Uygun intravenöz hidrasyon ile hastanın kreatinin değerleri altıncı gün normal sınırlara geriledi. Ayrıca hastanın başvurduğu dönemdeki tam kan parametleri ile kolestatik hepatit ile ilgili serum aminotransferaz ve bilirubin düzeyleri de birinci hafta sonunda normal laboratuvar değer aralıklarına geldi. Hastanın klinik, laboratuvar ve periferik yayma bulgularında tam düzelme olması üzerine yatışının dokuzuncu gününde taburcu edildi (Tablo 1).
Tartışma
Açıklanamayan ateşi olan ve son birkaç yıl içinde endemik bir bölgeden dönen hastalar arasında, sıtma ayırıcı tanıda yer almalıdır. Bu tür olguların değerlendirilmesi her zaman kapsamlı bir seyahat öyküsü almayı içermelidir. Sıtmanın tanınamaması ve sıtma tedavisindeki gecikmeler morbidite ve mortaliteyi arttırır (7). P. falciparum sıtmasının klinik seyri, ağır sıtmanın yüksek mortalite oranına katkıda bulunan akut böbrek hasarı ile komplike olabilir (8). Serum kreatinin düzeyinin 48 saat içinde ≥0,3 mg/dL artışı, serum kreatinin düzeyinin yedi gün içinde bilinen veya tahmin edilen bazal değere göre ≥1,5 kat artışı veya son altı saat için idrar volümünün <0.5 mL/kg/saat olması akut böbrek hasarı olarak tanımlanır (9). Akut böbrek hasarının sıtmada patogenezi hala açıkça anlaşılmamıştır. Enfekte eritrositlerin sekestrasyonu, immün aracılı glomerüler hasar ve hücre dışı sıvı kaybı nedeniyle renal mikrosirkülasyonun tıkanması, önerilen hipotezlerden bazılarıdır (8,10). Sıtmada böbrek histopatolojik ana bulgu akut tübüler nekrozdur ve daha az sıklıkla sıtmaya bağlı akut böbrek hasarında hemodinamik faktörlerin anahtar rol oynadığını düşündüren interstisyel nefrit ve glomerülonefrittir (11). Hastamızda gelişen akut böbrek hasarına, antimalaryal tedaviye başlanması ile birlikte enfekte eritrositlerin hızlı yıkımının neden olduğu düşünüldü. Böbrek hasarının laboratuvar bulgularından önce karaciğerde boyutlarında büyüme, karaciğer fonksiyon testleri ve direkt bilirubin yüksekliği ile karakterize malaryaya bağlı kolestatik hepatit bulguları varken, antimalaryal tedavi başlanması sonrası muhtemelen eritrosit yıkımına bağlı gelişen indirekt hiperbilirubin yüksekliğinin ortaya çıkması bu durumu desteklemektedir.
Sıtmada akut böbrek hasarının sadece tedavi öncesinde değil aynı zamanda hastaların antimalaryal tedavi aldıkları dönemde de gelişebileceği akılda tutularak tedavi alan hastaların uygun hidrasyonu ve ilaç kullanıldığı dönemde böbrek fonksiyonlarının yakından takibi de önemlidir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: H.C.B., A.D., E.T. Dizayn: H.C.B., A.D. Veri Toplama veya İşleme: H.C.B Analiz veya Yorumlama: H.C.B., A.D., E.T. Literatür Arama: H.C.B. Yazan: H.C.B.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.