ÖZET

Bu çalışmanın amacı, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi (HEAH) Yoğun Bakım Ünitesi’ne (YBÜ) zehirlenme nedeniyle kabul edilen hastaların demografik ve epidemiyolojik özelliklerini, klinik seyir, laboratuar sonuçları ve prognozlarını geriye dönük olarak analiz etmekti.

HEAHYBÜ’ye 24.11.2007-21.02.2013 tarihleri arasında yatan hastaların kayıtları geriye dönük olarak tarandı. Hastaların yaş, cinsiyet, yatışsüresi, zehirlenme etkeni, zehirlenme şekli (intihar veya kaza), başvuru sırasında semptom varlığı, arteriyel kan basıncı, kalp atım sayısı, mekanik ventilasyon uygulanma süresi ve mortalite oranları değerlendirildi. Çoklu ilaç alan hastalar kaydedildi. Ayrıca hastaların YBÜ’ye kabul edildikleri sıradaki kan şekeri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri tam kan sayımı ile elektrolit ve arter kan gazı değerleri incelendi.

Çalışmanın yapıldığı 63 aylık süre içersinde YBÜ’ye zehirlenme nedeniyle 59 hasta kabul edilmiştir. Olguların %56.7’si erkek, %42.4’ü kadındı. Yaş ortalaması 32±13 yıldı. Olguların %86.4’ü intihar amaçlı, %13.6’sı kazayla olan zehirlenmelerdi. Çalışmamızda en sık zehirlenme etkeninin parasetamol ve amitiriptilin olduğunu ve mortaliteye yol açan basilica etkenin metil alkol intoksikasyonları olduğunu gördük.

Elde ettiğimiz sonuçlar yoğun bakıma Kabul ettiğimiz zehirlenme olgularının büyük kısmının intihar amacıyla ilaç alan genç erişkinler olduğunu gösterdi.

Giriş

‘American Association of Poison Control Centers’ın verilerine göre son 30 yıl içersinde toksik ajana maruz kalan hastaların nüfusa oranında önemli bir değişme olmamasına rağmen (%0.58’e karşı %0.82), nüfus artışına paralel olarak olgu sayısında önemli bir artış meydana gelmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde 2011 yılında iki milyondan fazla kişinin zehirlenme nedeniyle acil servislere başvurduğu bildirilmektedir (1).

Yoğun bakım ünitelerinde takip edilen hastaların %3.86-%9.3’ünü zehirlenmeler oluşturmaktadır (2,3). Bir çalışmada, zehirlenme nedeniyle acil servise yapılan 1065 başvurunun 519’u (%49) yoğun bakımda takip edilse de bunlardan sadece 78’inin (%15) yoğun bakımda 24 saatten uzun süre kaldığı bildirilmiştir (4). Zehirlenmenin şekli (intihar, kaza, cinayet) veya zehirlenme etkeni epidemiyolojik farklılıklar gösterebilir (1-4). Dolayısıyla zehirlenme olgularına ait bölgesel profilin ortaya çıkarılması, bu olguların önlenmesi için gerekli tedbirlerin alınmasında, tanı ve tedavide yararlı bilgiler sağlayabilir (1,4,5).

Bu çalışmanın amacı, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesi’ne zehirlenme nedeniyle kabul edilen hastaların demografik ve epidemiyolojik özelliklerini, klinik seyir, laboratuvar sonuçları ve prognozlarını geriye dönük olarak analiz etmekti.

Yöntemler

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesi’nde 24.11.2007 ile 21.02.2013 tarihleri arasında yatan hastaların kayıtları merkezi bilgisayar sisteminden tanı kodları incelenerek, zehirlenme nedeniyle yatırılan hastalar çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, yatış süresi, maruz kalınan etken, zehirlenme şekli (intihar veya kaza), başvuru sırasında semptom varlığı, arteriyel kan basıncı, kalp atım sayısı, mekanik ventilasyon uygulanma süresi ve mortalite oranları değerlendirildi. Zehirlenme nedeni olan ilaç birden fazla olanlar kaydedildi. Ayrıca hastaların YBÜ’ye kabul edildikleri sıradaki kan şekeri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri (serum üre, kreatinin, total bilirubin, ALT, AST), tam kan sayımı ile elektrolit ve arter kan gazı değerleri ve arteriyel kan basıncı değerleri de incelendi.

Elde edilen verilerin istatistiksel analizi Windows için SPSS 17.0 istatistik paket programı ile yapıldı. Sayısal veriler ortalama ± standart sapma (SS) olarak verildi. Karşılaştırmalarda student t testi ve Mann-Whitney U testi kullanıldı. Sayısal olmayan veriler için ki-kare ve Fisher’in kesin testi kullanıldı. P<0.05 düzeyi anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Geriye dönük değerlendirmenin yapıldığı 63 aylık süre içerisinde Yoğun Bakım Ünitesi’ne zehirlenme nedeniyle 59 hasta kabul edilmiştir. Olguların 34’ü (%56.7) erkek, 25’i (%42.4) ise kadındı. Olguların yaş ortalaması 32±13 (9-72) yıl idi. Yaş ve cinsiyet dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. Mortalite oranı %13.5 (8/59 hasta) idi ve ölen hastaların tümü erkekti. Erkek ve kadın cinsiyetin mortalite oranları arasında anlamlı bir fark vardı (p=0.016).

Olguların %86.4’ü (51 hasta) intihar amaçlı, %13.6’sı (8 hasta) ise kaza ile olan zehirlenmelerdi. Kaza ile olan zehirlenmelerin tümü ilaç dışı bir etkenle meydana gelmişti (alkol, mantar ve çatapat) ve zehirlenmeden tek bir etken sorumluydu. İntihar amaçlı zehirlenme görülen 51 hastanın 31’ünde neden tek ilaç (%60.8), 14’ünde birden fazla ilaçtı (%27.4). Üç hastada (%5.8) neden ilaç dışı madde (eroin) iken, bir hastada (%2) ise ilaç ile birlikte ilaç dışı bir madde (fare zehiri) alımı söz konusuydu (Tablo 2). Olguların 53’ünde (%94.9) zehirlenme oral yol ile olurken, eroin ile zehirlenme meydana gelen üç hastada (%5.1) intravenöz yol ile gerçekleşmiştir.

Hastaların Yoğun Bakım Ünitesi’nde kalış süreleri ortanca (maksimum-minimum) olarak, ölen hastalarda 2 (1-152), yaşayan hastalarda ise 3 (1-20) idi ve yaşayan ve ölen hastaların Yoğun Bakım Ünitesi’nde kalış süreleri arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0.248). Ölen 8 hastanın tümünde mekanik ventilasyon uygulanırken, yaşayan 51 hastanın 7’sinde (%13) mekanik ventilasyon ihtiyacı olduğu görüldü. Yaşayan ve ölen hastaların mekanik ventilasyon ihtiyaçları arasındaki fark anlamlıydı (p<0.001). Ayrıca mekanik ventilasyon ihtiyacı erkeklerde kadınlara göre anlamlı olarak daha fazla idi (erkeklerde 13/34 hastada, kadınlarda ise 2/25 hastada; p=0.014). Ölen hastalarda mekanik ventilasyon süresi ortanca (maksimum-minimum) olarak 2 (1-150), yaşayan hastalarda ise 3 (1-20) idi ve aralarında anlamlı bir fark yoktu (p=0.912).

Olguların başvuru sırasındaki kan şekeri değeri ile serum üre, kreatinin ve potasyum değerleri ölen hastalarda yaşayanlara göre anlamlı düzeyde daha yüksekti. Buna karşın serum sodyum, ALT, AST ve bilirubin ile tam kan sayımı (Hb, Hct, lökosit ve trombosit) değerleri arasında anlamlı bir fark bulunmadı (Tablo 3 ve 4). Ölen hastaların arteriyel kan gazı analizinden elde edilen pH değerleri yaşayanlara göre anlamlı düzeyde daha düşük iken arteriyel kan parsiyel oksijen ve karbondioksit basınçları arasında anlamlı bir fark yoktu (Tablo 5).

Yoğun bakıma kabul edildiklerinde ölen 8 hastanın 7’sinde (%87.5), yaşayan 51 hastanın ise sadece 3’ünde (%5.8) hipotansiyon vardı (sistolik kan basıncı <90 mm Hg) ve bu hipotansiyon insidansları arasındaki farkın anlamlı olduğunu gördük (p<0.001).

Tartışma

Yoğun Bakım Ünitesi’nde takip ve tedavisini yaptığımız zehirlenme olgularının tümü hastanemiz acil biriminden kabul edildi. Türkiye’de hastanelerin acil servislerinde görülen zehirlenme olgularının tüm vakalar içindeki oranı %0.7-%2.4 olarak bildirilmektedir (6,7). Bu çalışmada sadece yoğun bakıma yatışı yapılan zehirlenme olgularını değerlendirdik.

Geriye dönük 63 aylık değerlendirme sonucunda zehirlenme nedeniyle yoğun bakıma yatırılan hastaların tüm hasta yatışlarının %1.4’ünü (59/3969) oluşturduğunu gördük. Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi’nde (Ankara) yapılan 3 yıllık geriye dönük yapılan bir analizde Özayar ve ark. (8) zehirlenme olgularının tüm yoğun bakım yatışlarının %10.66’sını oluşturduğunu bildirmektedir. Umman’da yapılan bir çalışmada ise 2 yıllık dönemde Sultan Qaboos Üniversite Hastanesi yoğun bakımına akut zehirlenme nedeniyle yatırılan hastaların tüm yoğun bakım yatışları içindeki oranı %3.86 olarak bildirilmektedir (2). Yeni Delhi’de (Hindistan) üçüncü düzey bir hastanenin 28 yataklı bir yoğun bakım ünitesinde yaklaşık 3 yıllık bir sürede 1478 yoğun bakım yatışının 138’ini (%9.3) akut zehirlenmeler oluşturmaktaydı (3). Hastanemizin yoğun bakımında yer olmaması nedeniyle acil biriminden başka bir hastaneye transferi sağlanan hastalar ile acil gözlemde takip edilen hastalar bu çalışma dışında tutuldu. Yoğun bakımda takip ettiğimiz zehirlenme olgularının tüm yoğun bakım hastaları içindeki oranının daha düşük olmasının buna bağlı olabileceğini düşündük.

Zehirlenme nedeniyle acil servislere başvuran hastalardan, yoğun bakımda tedavi edilenlerinin oranı Osloda (Norveç) 5 hastaneyi içeren bir gözlemsel çalışmada %49 olarak bildirilmektedir. Bu çalışmada bir yıl boyunca 1065 zehirlenme olgusuna ait hastane yatışının 519’u yoğun bakım ünitesine yapılmıştı (4). Ülkemizde yapılan bir çalışmada acil servise başvuran 794 intoksikasyon olgusunun 60’ında (%7.5) yoğun bakım ihtiyacı olduğu görülürken, bir başka çalışmada ise bu oran %30.8 olarak bulunmuştur (6.9). Bu çalışmalarda koma durumu (Glaskow Koma Skoru <8), intihar amaçlı ilaç alım öyküsü ile yüksek dozda ve birden fazla ilaç alımı yoğun bakıma yatış gerektiren faktörler olarak göze çarpmaktadır.

Akut zehirlenmelerle ilgili yapılan çalışmalarda veriler, ya acil servis ya da yoğun bakım hasta kayıtlarından, veya zehir danışma merkezlerine yapılan aramalara ait kayıtlardan elde edilmektedir. Zehir danışma merkezlerinin kayıtlarından elde edilen bilgiler ülkenin zehirlenme profili hakkında genel bir bilgi verirken, acil servis ve yoğun bakım kayıtları zehirlenmelerdeki olası bölgesel farklılıkların ortaya çıkarılmasında yararlı bilgiler sağlayabilir.

Ulusal Zehir Danışma Merkezi’nin 2008 yılı verilerine göre, telefonla danışmanlık yapılan zehirlenme olgularının sayısı 77.988 idi ve bunların büyük kısmını doktorlar oluşturmaktaydı (%96.15). Bu olguların 2008 yılı Türkiye nüfusuna oranı %0.109’dur. Amerika Birleşik Devletleri ile karşılaştırıldığında zehirlenme olgularının yaklaşık 7.5 kat daha az olduğu görülmektedir (1,10).

Zehirlenme nedeniyle başvuran hastalar 15-29 ve 30-39 yaş grubunda yığılma göstermektedir. Bizim çalışmamızda da yaş ortalaması 32±13’tü. Çalışmaların birçoğunda zehirlenmelerin kadınlarda erkeklerden 1.39-2.44 kat daha sık görüldüğü bildirilmesine rağmen bizim çalışmamızda erkek hasta sayısı kadınlardan yaklaşık 1,5 kat daha fazlaydı (1,6,10,11).

Tüm zehirlenme olgularının %44.02-%65.5’ini intihar amaçlı olanlar oluşturmaktadır. Ancak adolesan ve erişkin yaş grubunda bu oran %67.7-%87.9’dur ve kadınlarda intihar amaçlı zehirlenme olgularının oranı erkeklere göre belirgin olarak fazladır (10,11). Bizim çalışmamızda intihar amaçlı zehirlenmelerin oranı %86.4 ve kadın/erkek hasta oranı yaklaşık olarak birdi (26/25). Ancak adelosan çağ diyebileceğimiz 16-20 yaş grubundaki intihar amaçlı zehirlenmelerin tümü kadın cinsiyetti.

İntihar amaçlı zehirlenmelerin en sık oral yolla olduğu görülmektedir. En sık zehirlenme etkeni olan ilaç grupları antidepresan, antipsikotik ve analjeziklerdir. Etken madde olarak ise parasetamol, amitriptilin, ketiapin ve sertralin ülkemizde öne çıkan ilaçlardır. Zehirlenme etkeni genellikle %53.6-%80.6 vakada tek olmakla birlikte, iki veya daha fazla etken de olabilir (12,13). Bizim çalışmamızda da benzer oranlar elde edilmişti; vakaların %60.8’inde tek etken söz konusuydu. Ülkemizde parasetamol ve amitriptilin ucuz ve kolay ulaşılabilir ilaçlardandır. Zaman zaman reçetesiz satılabilmesinden dolayı intiharlarda sık kullanılmaktadır. Bu ilaçların satışı ve reçeteyle verilen miktarlarının sınırlandırılması bu ilaçlarla görülen zehirlenme olgularının azaltılmasında yarar sağlayabilir. Kaza ile olan zehirlenmelerde ise çalışmamızda metil alkol zehirlenmelerinin ön planda olduğunu ve hastaların tümünün erkek olduğunu gözlemledik. Ölen hastalarımızın tümü erkekti. Ölen hastalar yüksek mortalite oranınına sahip metil alkol ve i.v. olarak ilaç alan hastalardı. Organofosfat, metil alkol ile zehirlenme olgularının varlığı yüksek mortalite oranlarına neden olacaktır (14,15). Bizim çalışmamızdaki %13.5 mortalite oranının metil alkol intoksikasyonu olgularının sayısına bağlı olarak diğer çalışmalarda bildirilen %0.17-%2.9 oranlarına göre daha yüksekti (13,16).

Renal yetersizlik, inotropik ajan desteği ihtiyacı, solunum ve dolaşım yetersizliği olan zehirlenme olgularında ve başvuru süresi ile alım arasındaki sürenin uzadığı metil alkol zehirlemelerinde mortalite daha sıktır (2-4,14). Biz de çalışmadan elde ettiğimiz sonuçlarda renal, dolaşım ve solunum yetersizliğinin belirtisi olarak, yüksek üre, kreatinin, potasyum düzeyleri ile metabolik asidoz ve hipotansiyon varlığının mortalite ile ilişkili olduğunu gördük.

Sonuç olarak, hastanemizin yoğun bakım ünitesinde takip ettiğimiz zehirlenme olgularının genellikle intihar amacıyla ilaç alan genç yaştaki hastalar olduğunu gördük. Zehirlenme etkeni olarak parasetamol ve santral sinir sistemi ilaçları alımı ön plandaydı. Kaza ile olan zehirlenmelerde en önemli etken metil alkoldü.