ÖZET

Literatürde akut apandisit tanısında farklı skorlama sistemi ve bu skorlama sistemlerinin duyarlılığı ve özgüllüğü ile ilgili çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada dört ayrı skorlama sisteminin doğru ve yanlış pozitiflik oranlarını karşılaştırdık.

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Polikliniğine 01/01/2012-01/04/2012 tarihleri arasında başvuran ve akut apandisit nedeniyle ameliyat edilen hastalarda ileri dönük olarak Alvarado, RIPASA, Tzanakis ve Lintula skorlama sistemleri uygulandı. Ameliyatı yapacak cerrahlar hastaların skorlama sonuçlarını bilmeden klinik değerlendirme ile cerrahi kararı verdiler. Skorlama sistemlerinin sonuçları nihai histopatolojik değerlendirme ile karşılaştırılarak skorlama sistemlerinin başarısı değerlendirildi.

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Genel Cerrahi Kliniğinde 01/01/2012-01/04/2012 tarihleri arasında akut apandisit nedeni ile toplam 45 hasta ameliyat edilmişti. Bu hastaların 27'si kadın 18'i erkekti. Hastaların ortalama yaşı 30.7±12 (minimum 15 yaş maksimum 66 yaş) idi. Hastalara uygulanan Alvarado, RIPASA, Lintula ve Tzanakis skorlarının yanlış pozitif ve yanlış negatif değerlendirmeleri tabloda verilmiştir. Bu değerlere göre skorlama sistemlerinin yanlış negatiflikleri oldukça yüksek orandadır. Hastalarda en başarılı skorlama sistemi de Tzanakis skorlama sistemi olarak görülmektedir.

Literatürde bu skorlama sistemlerinin başarıları farklı oranlarda verilmektedir. Bu çalışmada en doğru sonuçlar Tzanakis skorlama sisteminden elde edilmiştir ve bu skorlama sisteminin diğerlerinden farkı ultrasonu da bir parametre olarak almış olmasıdır Çalışmamız skorlama sistemlerinin klinik değerlendirmeye üstünlük sağlamadığını göstermiştir.

Giriş

Akut apandisit (AA) acil cerrahi kliniklerinde sık görülen hastalıklardan biri olup, doğru ve erken tanı ile de mortalite ve morbiditesi oldukça düşüktür (1). Geçmiş dönemde yapılan çalışmalarda fizik muayene ve semptomlar yardımı ile konulan AA tanıları sonrasında hastaların %20'sinde perforasyon ve %2-30 gibi yüksek oranlarda da negatif laparotomi oranları bildirilmiştir (1).

Son 20 yılda AA tanısında yardımcı olması amacı ile anamnez puanlamaları yapan, klinik semptom ve bulgular ve inflamatuar parametreleri skorlayan ve bunlara dayandırılarak birçok skorlama sistemi, bilgisayar tabanlı program yapılmıştır (2-12). Bu skorlama sistemlerinin ilk değerlendirmeleri sıklıkla başarılı olarak bildirilse de (13) rutin uygulamaya girmeleri pek de mümkün olmamıştır. Rutin uygulanmamalarının sebebi de bu sistemlerin sonraki çalışmalarda sıklıkla yetersiz olduklarının veya beklenen sonuçları vermediğinin düşünülmesidir (14-17).

Tüm skorlama sistemlerinin amacı negatif laparotomi ve perfore apandisit oranlarını azaltmak, mortalite ve morbiditeyi düşürmektir. Bu amaçla tanımlanan ilk skorlama sistemi Alvarado skorlama sistemidir (18), sonrasında pediatrik yaş grubu için Lintula (19), Asya'daki hastalar için RIPASA (20) sistemi geliştirilmiştir.

Son yıllarda klinik ve laboratuvar bulguları skorlayan sistemlere ultrason gibi radyolojik yöntemleri de ekleyen skorlama sistemleri (Tzanakis kendisi) ortaya atılmış ve bu skorlama sisteminin başarılı olduğu bildirilmiştir.

Bu çalışmada amacımız AA tanısı konulmuş hastalarda dört farklı skorlama sisteminin başarısını değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında Ocak 2012-Nisan 2012 arasında apendektomi yapılan 45 hastanın bilgileri ileri dönük olarak kaydedildi. Çalışma için Bezmialem Vakıf Üniversitesi Etik Kurulunun onayı alındı.

Çalışmaya katılan hastalar yaş, cinsiyet, Alvarado skoru, RIPASA skoru, Lintula Skoru ve Tzanakis skorları açısından değerlendirildi. Bu değerlendirmeler patoloji sonuçları ile karşılaştırılarak skorlama sistemlerinin başarısı karşılaştırıldı.

Ameliyatı yapan cerrahlar skorlama sistemlerinin sonuçları ndan haberdar olmayarak ameliyat endikasyonları nı değerlendirdiler

Alvarado skoru 8'in üzerinde olan hastalar, RIPASA skoru 12'nin üzerinde olan hastalar, Lintula skoru 7'nin üzerinde olan hastalar ve Tzanakis skoru 8'in üzerinde olan hastalar akut apandisit olarak öngörüldü.

Sonuçlar

Çalışmaya katılan hastaların 27'si kadın 18'i erkek idi ve yaş ortalaması 30.64±12.09 (aralık: 16-66) yaş idi. Çalışmaya katılan hastaların apendiks piyesleri histopatolojik olarak değerlendirildiğinde 45 hastanın dört tanesinde (%8.88) apendiksin salim olduğu ve 41 hastada apandisit olduğu saptandı. Histopatolojik olarak apandisit saptanan hastaların 18'i (%100) erkek 23'ü (%85.1) ise kadındı.

Alvarado skoru apendiksi salim olan dört hastanın üçünü (%75) öngörebilmişti. Ancak Alvarado skorunun apendiksi salim olarak öngördüğü hasta sayısı 30 idi (öngörü değeri %10). Alvarado skorlama sisteminin akut apandisit olarak öngördüğü 15 hastanın 14'ünde (%93.3) akut apandisit olduğu saptandı. Alvarado skoru 27 kadın hastada 13 (%48.14) hastayı doğru öngörebilmişken, 18 erkek hastanın 4'ünü (%22.2) doğru öngörebilmişti.

RIPASA skorlama sistemi apendiksi salim olan hastaların dört hastanın sadece birinini öngörebilmişti (%25). RIPASA skorlama sistemine göre apandisit olmaması gereken toplam 5 hasta vardı bu beş hastanın yalnızca birinde doğru öngörüde bulunabilmişti (öngörü değeri %20). RIPASA skorlama sisteminin akut apandisit olarak öngördüğü 40 hastanın 37'sinin (%92.5) akut apandisit olduğu saptandı.

Lintula skorlama sisteminin negatif laparotomi beklediği dokuz hastadan sadece birinde apendiks histopatolojik olarak salim tespit edildi (% 11.1). Lintula skorlama sisteminin akut apandisit olarak öngördüğü 36 hastadan 33 (%91.6) tanesi akut apandisitti.

Tzanakis skorlama sisteminde ise dört hastada apendiks salim olarak öngörülmüştü. Bu hastaların histopatolojik değerlendirmelerinde iki hastada apandisit iki hastada ise appendiks salim olarak tespit edildi. Tzanakis skorlama sisteminde apandisit olması öngörülen 41 hastanın 39'unda (%95.1) akut apandisit tespit edildi.

Skorlama yöntemlerin toplamdaki başarıları Tablo 1'de verilmiştir.

Tartışma

Akut apandisitin ayırıcı tanısının zorluğu nedeniyle araştırmacılar farklı skorlama sistemlerine yönelmişlerdir. Bu sistemlerin ilki ve en yaygın çalışılmış olan 1986 yılında Alvarado tarafından yayınlanmış olan ve MANTREL skoru ile de sinonim olarak kullanılan Alvarado skorudur (5).

Alvarado skorlama sistemi ile ilgili farklı değerlendirmeler olmakla beraber 2010 yılında "American College of Emergency Physicians"ın kararlaştırdığı (23) ve 2011 yılında yapılan meta-analizde de belirtildiği gibi; Alvarado skorlama sistemi acile başvuran hastalarda beşin altındaki skorlarda apandisitin ayırıcı tanılar arasından çıkarılmasında öngörü gücü yüksek bir skorlama sistemi iken apandisit tanısı koymakta sınırlı bir yöntemdir (24). Ancak bu çalışmanın sonuçlarına göre Alvarado skorlama sistemi hem apandisit tanısı koymakta hem de apandisiti ekarte etmekte yetersizdir Bu oran doğu kaynaklı literatürle benzerdir (25).

Alvarado skorlama sisteminde doğu batı arasındaki bu fark nedeni ile RIPASA skorlama sistemi öne sürülmüştür (24). Bu skorlama sisteminin doğu kaynaklı çalışmalarda duyarlılık ve özgüllüğü %90'ın üzerinde verilmektedir (25). Bizim çalışmamızda da pozitif öngörü değeri %90.2 olarak saptanmıştır ancak özgüllüğü %90'ın altındadır.

Lintula skorlama sistemi pediatrik popülasyonda uygulanmak amacı ile geliştirilmiş bir skorlama sistemidir (19). Bizim çalışmamızda Lintula skorlama sisteminin duyarlılığı en düşük yöntem olarak tespit edilmiştir. Bu sonucun nedeni muhtemelen pediatrik popülasyonda uygulanmak için hazırlanmış olmasıdır.

Skorlama sistemlerine ultrasonu da ekleyen ilk sistem 2005 yılında Tzanakis ve ark. tarafından tarif edilmiştir (21). Yine ilk yapıldığı merkezde yüksek duyarlılık (%95) ve özgüllük oranları (%94) verilmiş olmasına rağmen bu çalışmada oranlar daha düşüktür.

Çalışmamızla sonuçlar karşılaştırıldığında skorlama sistemleri içerisinde en başarılısı Tzanakis skorlama sistemi gibi görünmektedir. Bunun muhtemel sebepleri klasik semptomlara bir görüntüleme yönteminin de eklenerek skorlama yapılması ve skorlama sisteminin asıl tarif edildiği popülasyonun Türk toplumuna olan benzerliğidir (26). Ancak Tzanakis skorlama sistemi de klinik öngörü ile aynı oranda başarılı olmuştur Sonuç olarak, AA tanısında %100 öngörüsü olan herhangi bir yöntemin olmadığı ve tüm skorlama sistemlerinin eksiklerinin olduğu görülmektedir. Klinik öngörünün değeri şu anda en az skorlama sistemleri kadardır, hatta daha da başarılıdır.