ÖZET

Çocuk istismarı olgularının tespit edilebileceği öncelikli yerler arasında acil servisler gelmektedir. Bu olguların tespitinde anamnez, fizik muayene ve biyolojik materyal elde etmek için örnek alma en önemli basamaklardır. Fizik muayene bulguları içinde özellikle ısırık izi gibi şekilli bulguları tanımak çocuk istismarı için tanı koydurucu olabilmektedir. Saldırı ya da savunma yarası olarak da karşımıza çıkabilen ısırık izleri, şüpheli olgularda delil niteliği taşıyabilmektedir. Bu nedenle, ısırık izlerinin daha doğru bir şekilde değerlendirilebilmesi için olanaklar dahilinde bir adli diş hekiminden ya da bu konuda eğitim almış bir uzmandan yardım istenmesi akılda tutulmalıdır. Bu derlemede, fiziksel ve cinsel istismar olgularında görülebilecek bir bulgu olan ısırık izlerinin özellikleri ile istismar tanısı konulurken dikkat edilmesi gereken unsurları vurgulamak ve özellikle yoğun çalışma koşullarına sahip acil servislerdeki hekim ve yardımcı sağlık personelinin bu konuya dikkatini çekmek amaçlandı.

Giriş

Dünya Sağlık Örgütü çocuk istismarını, “çocuğun sağlığını, fiziki ve psikolojik gelişimini olumsuz etkileyen, bilerek yada bilmeyerek yapılan hareket ya da davranışlar” olarak tanımlamakta olup, çocuk istismarını fiziksel, duygusal, cinsel istismar ve ihmal olarak dört grupta sınıflandırmak mümkündür (1).

İstismar olgularında deri yaralanmaları en sık görülen yaralanmalardır (2-4). Ekimoz, sıyrık, yanık, kesi ve ısırık izi gibi travmatik lezyonlar sıklıkla görülebilen deri bulguları arasında yer almaktadır (2,3,5-7). Bu lezyonlar istismar dışı yaralanmalar sonucu da görülebilmektedir (3,6,7).

Çocuk istismarı olgularının tespit edilebileceği öncelikli yerler arasında bulunan acil servislerde, başta hekimler olmak üzere diğer sağlık personelinin istismar olasılığı açısından dikkatli olması gerekmektedir (8). Çünkü çoğu zaman istismar tanısı koymak için gerekli olan ilk ve en önemli basamak, istismardan şüphelenmek olarak karşımıza çıkmaktadır (3,6,8).

Isırık izlerinin bilimsel alanda bazı cinayetlerin çözümünde kanıt olarak kullanıldığı bilinmektedir (9-11). Günümüzde, “bir kişinin dişlerinin başka bir kişinin derisinde yaptığı izlerin karşılaştırılması” kavramı, mahkemeler tarafından kabul görmekte ve bu konudaki çalışmaların sayısı gittikçe artmaktadır (12).

Bu derlemede, fiziksel ve cinsel istismar olgularında görülebilecek bir bulgu olan ısırık izlerinin özellikleri, ayırıcı tanısı ile istismar tanısı koymada dikkat edilmesi gereken unsurları vurgulamak ve özellikle yoğun çalışma koşullarına sahip acil servislerde çalışan hekim ve yardımcı sağlık personelinin bu konuya dikkatini çekmek amaçlanmıştır.

Isırık İzlerinin Özellikleri

Isırık izleri, dişlerin dokuyu sıkıştırması sonucu küçük kan damarlarının kopmasına bağlı olarak meydana gelen ezilme (kontüzyon) sonucunda oluşmaktadır (13). Saldırı ya da savunma yarası olarak karşımıza çıkabilen ısırık izleri, sıklıkla cinsel saldırı, darp, cinayet olguları ile çocuk, eş ve yaşlı istismarı olgularında görülebilmektedir (9,13-16). Yaralanmanın ciddiyeti saldırganın mental durumu hakkında da araştırmacılara ipucu verebilmektedir (17). Bu konuda adli diş hekimleri tarafından çalışmalar sürdürülmektedir (9,15,17,18).

Isırık izleri tipik olarak, biri üst dişler, diğeri alt dişlerin oluşturduğu iki ayrı kemer ve aralarında bir boşluk veya dağınık bir morluktan oluşan birer yarım daireden oluşmaktadır (6,10,15,16). Isırık izinde çift kemer görüntüsü, insan ısırığının yaygın bir görüntüsüdür (9) (Resim 1). Bununla birlikte, giysili yerlerin ısırılması gibi faktörler nedeniyle ısırık izi değişik şekillerde de görülebilmekte olup, sadece bir diş kemerinin görüntüsü şeklindeki izlere de sıklıkla rastlanmaktadır (6,10,15).

Isırık izlerinde, kontüzyon/ekimoz, abrazyon, laserasyon, peteşiyal kanama, indentasyon (diş izleri), avülsiyon ve doku kaybı şeklinde yaralanma bulguları görülebilmektedir (9,10,15,16,19). İnsan ısırıklarında sıklıkla kontüzyon, abrazyon ve laserasyon görülmekte olup, avulsiyon hayvan ısırıklarına göre daha nadir bir bulgudur (16,20). Diğer travma bulgularının dışında, özellikle cinsel istismar olgularında emmeye bağlı ekimoz, ısırık izine eşlik etmektedir (Resim 2).

Uygulanan kuvvet miktarı, anatomik lokalizasyon (yağ dokusu durumu, deri kalınlığı, elastikiyeti ve damarlanması), yaralanma zamanı ile değerlendirme yapılana kadar geçen zaman (iyileşme derecesi), vücuda temas eden diş sayısı, ısırılan bölgenin giysili olup olmaması, eylemin amacı (cinsel saldırı ya da istismar, fiziksel şiddet, cinayet vs.), ısırma eylemini gerçekleştiren kişinin ağız-diş yapısı, ağız sağlığı ile emme gibi eşlik eden eylemlerin bulunması yaralanma şiddetini ve ısırık izinin görüntüsünü etkileyen faktörlerdir (9,10,15,16). Yaralanma şiddeti az ise ısırık izi de belli belirsiz olacak ve dolayısıyla ısırık izini herhangi bir bireysel özelliğe dayandırmak güçleşecektir (9,15).

Isırmaya bağlı yaralanmalar sırasıyla köpek, kedi, insan ve kemirgen ısırıkları ile gerçekleşmektedir (20-22). Çeşitli şekillerde olabilen hayvan ısırık izleri, insan ısırık izlerine göre genellikle daha dar kavisli ve genellikle daha derin, bazen de deride ufak bir delik şeklinde olabilmektedir (6,7,10,20,23). Doku yırtılması hayvan ısırıklarında insan ısırıklarına göre daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır (7,10,20,23). Köpek ısırıklarına bağlı yaralanmalar sıklıkla 20 yaş üzeri erkeklerde, ezici tarzda iken, kedi ısırığına bağlı yaralanmalar delici tarzdadır ve yaralanma bölgesi sıklıkla ekstremitelerdir (21). Çoğu fare kaynaklı olan kemirgen ısırıkları, özellikle 5 yaş altı çocukların yüz ve ellerinde görülmektedir (21,22).

Hayvan ısırıklarına göre genellikle daha yüzeysel olabilen insan kaynaklı ısırıklar, sıklıkla 20-30 yaş arası erkeklerde, el parmakları, kol ve baş-boyun bölgesinde görülmektedir (21). Çocuklarda görülen insan ısırıkları sıklıkla çocukların birbirleri ile kavgaları esnasında görülmekte olup, adolesanlarda ve erişkinlerde spor aktiviteleri ya da cinsel ilişki sırasında meydana gelmektedir (22). Isırık izlerine; kadınlarda bir cinsel saldırı sırasında sıklıkla meme ve bacaklarda, erkeklerde ise genellikle omuz ve kollarda, savunma durumlarında ise kollar ve ellerde sık rastlanmaktadır (9).

İstismar Bulgusu Olarak Isırık İzleri

Amerika’da acil servis başvurularının 1/600’ünü insan ısırığına bağlı yaralanmaların oluşturduğu ve çocuk yaş grubunda özellikle 2-4 yaş grubunda insan ısırığına bağlı izlerin görüldüğü belirtilmektedir (22). Bu olguların bir kısmının istismar olgusu olabileceğini düşünmek yanlış olmayacaktır. Özellikle acil serviste çalışan hekimlerin -bu olguları ilk gören hekimler olmaları nedeniyle de- başta istismarı tanıma ve sonrasında adli olgu bildiriminde bulunma olmak üzere, tedavi ve istismarı önleme görevleri bulunmaktadır. Bu görevlerini yerine getirirlerken, istismar dışı olgularda da olduğu gibi, anamnez, fizik muayene ve gerekli tetkiklerin yapılması aşamalarının titizlikle yerine getirilmesi gerekmektedir (3,24,25).

Anamnezde;

- Çocuğun vücudundaki ısırık izinin sıklıkla bir başka çocuk, özellikle çocuğun kardeşi tarafından yapıldığı iddia edilir. Bu durum, nadir görülen bir durum olmamakla birlikte, istismar şüphesini aydınlatmak için anne-baba, varsa bakıcı, çocuk ve ısırdığı iddia edilen kardeşle de görüşülüp, öykü alınması, ısırık izini meydana getirdiği belirtilen kardeşin gelişim düzeyinin (örneğin, dişlerinin çıkıp çıkmadığının) yaralanmayı meydana getirmeye yeterli olup olmadığının değerlendirilmesi gerekir.   

- Bazen de öyküde çocuğun kendisi tarafından ısırık izlerinin meydana getirildiği belirtilmektedir. Bu durumda, izlerin eller ve kollar gibi çocuğun rahatlıkla erişebileceği vücut bölgelerinde olması beklenir. Bu nedenle, vücudun hangi kısımlarının ısırıldığının bu bakış açısı ile irdelenmesi önemlidir (6,9).

- Zaman içinde diğer lezyonlarda olduğu gibi ısırık izinde de değişiklikler meydana gelebileceğinden ısırığa maruz kalma zamanı sorgulanmalıdır (9,16).

- Isırık izinin şekli çocuğun olay anındaki pozisyonu ile de değişebileceğinden, çocuğun ısırılma anındaki pozisyonu da sorulmalıdır (9).

- Isırık izleri biyolojik materyal açısından önemli bir delil olabileceğinden derinin yıkanıp yıkanmadığı sorgulanmalıdır (9).

Fizik muayenede;

- Çocuğun vücudunda ısırık izi varlığı büyük oranda istismarı göstermektedir (6,7,9,20,23). Bununla birlikte, ısırık iz veya izlerine eşlik eden diğer bir travma bulgusunun olup olmadığının araştırılması istismar olasılığını güçlendirmesi nedeniyle önemlidir (6).

- İstismar amaçlı eylemler sonucunda meydana gelen ısırık izleri genellikle birden fazla, net görünümlü veya emme izleriyle birlikte görülebilmektedir (3).

- Çocuklar üzerinde tespit edilen ısırık izlerinin öykü ile uyumunun değerlendirilmesi için erişkin bir kişi, diğer bir çocuk, çocuğun kendisi veya bir hayvan tarafından meydana getirilip getirilmediği araştırılmalıdır (6).

- Erişkin ısırıklarında genellikle iki kanin diş arasındaki mesafe 2,5 cm’den fazladır ve sıklıkla bir başka çocuk ya da çocuğun kendisi tarafından ısırılma sonucu oluşan ısırık izine göre daha belirgin bir ekimoz ve laserasyon görülebilmektedir (6,7,16,20,23,26). Erişkin ısırıkları büyük oranda istismarı göstermekte olduğundan, muayeneyi yapan hekimin ısırık izinde bu durumu göz önünde bulundurması önemlidir (6,16,23).

- Bebeklerde, sıklıkla cezalandırma amacıyla yapılan ısırık izleri görülmekte olup, daha büyük çocuklarda özellikle ergenlerde cinsel veya fiziksel istismar sonucu oluşmuş izleri görmek mümkündür (3,16).         

- Anatomik lokalizasyon olarak çocuklarda sıklıkla, genital bölge, bacaklar ve sırt bölgesinin ısırıldığı görülmektedir (16,27). İstismarın türüne göre değerlendirme yapıldığında, fiziksel istismar olgularında lezyonlar sıklıkla baş, yüz, yanak, kulak, burun, parmaklar, eller, kollar ve bacaklarda, cinsel istismar olgularında lezyonlar sıklıkla memeler, dudaklar, boyun, omuzlar, kalça, uyluk iç yüzü ve genital bölgede görülmektedir (9,15).

Enfeksiyon Riski Açısından İnsan Isırıkları

İstismar şüphesi olan olgularda istismarın tespiti ile adli sürecin başlatılması önemli olmakla birlikte, çocuğun sağlığını korumak sağlık personelinin öncelikli görevidir. Bu nedenle, istismar olgularında ısırığa bağlı yaralanmalardaki enfeksiyon riski göz ardı edilmemelidir.

İnsan ısırıkları hayvan ısırıklarına göre daha yüzeysel olmasına rağmen, insan ağız florasının 500’ün üzerinde bakteri türü içermesi enfeksiyon riskinin %10-50 gibi yüksek bir oranda olmasına neden olmaktadır (15,22). Isırıklarda enfeksiyon açısından yüksek risk taşıyan durumlar Tablo 1’de gösterilmiştir.

Mikrobiyolojik açıdan bakıldığında, insan ısırık yaralarını kedi, köpek gibi hayvan ısırıklarından ayıran en önemli özelliği, insan ısırıklarında Eikenella corrodens varlığı ve Pasteurella multocida yokluğudur (22,28). Bunun yanında insan ısırıklarında β-laktamaz üreten mikroorganizmalar yüksek oranda bulunmakta olup, enfeksiyonların çoğu Staphyloccus aureus kaynaklıdır (21,22,28,29). İnsan ısırıkları ile sistemik enfeksiyonlar da geçebilmektedir. Tüberküloz, bunlar içinde en çok bilinenidir (21,22).

Çocuk istismarı olgularında görülebilen insan ısırıklarında enfeksiyon riskine karşılık olarak yara temizliği yapılmalı, tetanoz profilaksisi ile lokal ve sistemik antimikrobiyal tedavi erken dönemde (12-24 saat içinde) başlanmalıdır (21,22,28,29).

Isırık İzlerinin Eşlik Ettiği İstismar Olgularında Yapılması Gerekenler

- Acil servise başvuran olgularda, öncelikle çocuğun acil tedavi ihtiyacı olup olmadığı araştırılmalı, varsa tedaviye hemen başlanmalıdır. Sonrasında ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve çocuğun tam bir fizik muayenesi yapılmalıdır. Isırma nedeniyle oluşabilecek enfeksiyon riskine karşılık ilk 12-24 saat içinde müdahale edilmesi, yara temizliği, tetanoz profilaksisi yanında hem lokal, hem de sistemik olarak uygun tedavinin başlanması önem taşımaktadır.   

- Çocuk istismarı olgularının bir ekip işi olduğu unutulmamalı ve gerekli konsültasyonları istenmelidir.

- Tüm ısırık izleri herhangi bir karşılaştırma analizine alınmadan önce adli önemi belirlenmelidir. Çocuğun cinsel ya da fiziksel istismarından şüphelenildiği andan itibaren hastane polisi, kolluk kuvvetleri ya da adli makamlarla ve sosyal hizmet uzmanları ile iletişime geçilmeli, bildirimde bulunulmalıdır.

- Tüm fizik muayene bulguları adli olaylarda delil niteliği taşıyabileceğinden muayene formuna ayrıntılı olarak kaydedilmelidir. Isırık izi tanımlanırken, ısırığın anatomik lokalizasyonu, ısırığın yüzey kenarları (düz, kıvrımlı, düzensiz), ısırık bölgesindeki dokunun karakteristikleri [altında bulunan dokular (kemik, eklem, kas, yağ doku), ısırığın bulunduğu deri bölgesinin hareketli ya da stabil olup olmadığı], ısırığın şekli (yuvarlak, oval, düzensiz, hilal şeklinde), ısırıktaki ekimozun rengi, ısırığın boyutu (dikey ve yatay çap), ısırıktaki yaralanma tipi (ekimoz, abrazyon, laserasyon vb. varlığı) tanımlanmalıdır (19).

- Isırık izlerinin daha doğru bir şekilde değerlendirilebilmesi için olanaklar dahilinde adli diş hekiminden ya da bu konuda eğitim almış bir uzmandan yardım istenmelidir. Adli diş hekimleri ısırık izlerini inceleyerek, şüphelilerden elde ettikleri dental kalıplar ile karşılaştırma yapabilirler. Dişlerdeki gelişimsel ve edinsel özellikler (genetik diş anomalileri ile diş kaybı, kırıkları gibi özellikler) izlerin fiziksel olarak karşılaştırılmasına olanak sağlamaktadır (9). Adli diş hekiminin olmadığı durumlarda çocuk istismarı konusunda deneyimli bir pediatrist ya da bir çocuk diş hekiminden yardım istenmelidir.

- Uygun şekilde fotoğraflanmamış ısırık izi görüntüleri kanıt olarak kullanılamayacağından ve fotoğraflamanın püf noktaları bulunduğundan, mümkünse adli diş hekimi tarafından lezyonlar fotoğraflanmalıdır. Amerikan Adli Diş Hekimliği Kurulu’nun (ABFO) No: 2 ölçeği bu fotoğraflar için iyi bir skaladır (10,23) (Resim 3). Bu skalaya ulaşılamadığı takdirde bir cetvel ve ölçüsü bilinen bir bozuk para ölçüm ve fotoğraflama için kullanılabilir (10,15,20,23). Hastanın yattığı süre içinde de ısırık yarasının iyileşme sürecini gösteren fotoğraflar çekilmesi önerilmektedir (10,15,16).

- Yara bölgesinden DNA sürüntüsü çift sürüntü şeklinde alınmalıdır. Birinci sürüntü distile su ile nemlendirilmiş swap ile ikincisi kuru swap kullanılarak alınmalıdır (10,30). İstismar delili olabilecek diğer biyolojik örnekler de usulüne uygun olarak alınmalıdır.

Tüm bunlar, çocuklarda ısırık izlerinin eşlik ettiği, fiziksel ya da cinsel istismar olgularında olayın aydınlatılması için oldukça önemlidir. Ayrıca, ayrıntılı inceleme ile bulguların doğru yorumlanması istismar ayırıcı tanısında önemli olup, eğer çocuktaki bulgular istismara bağlı ise çocuğun tekrar istismara uğraması, kazaya bağlı ise aile ya da bir başka bireyin istismarcı olarak suçlanması engellenecektir.

Sonuç

Acil servisler, çoğunlukla ısırığa bağlı yaralanmaların ilk kez görüldüğü ve ilk müdahalesinin yapıldığı yerlerdir. Bu nedenle acil servis hekimlerinin, ısırık izlerini çocuk istismarı açısından değerlendirebilmesi ve adli olgu niteliği taşıyan bu olgularda yapılması gerekenlerle ilgili bilgilerinin olması gerekmektedir.

Konsept: Ahsen Kaya, Beytullah Karadayı, Dizayn: Ahsen Kaya, Beytullah Karadayı, Veri Toplama veya İşleme: Ahsen Kaya, Beytullah Karadayı, Şükriye Karadayı, Hüseyin Afşin, Analiz veya Yorumlama: Ahsen Kaya, Beytullah Karadayı, Şükriye Karadayı, Hüseyin Afşin, Literatür Arama: Ahsen Kaya, Beytullah Karadayı, Sinan Uygun, Şükriye Karadayı, Hüseyin Afşin, Yazan: Ahsen Kaya, Beytullah Karadayı, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir. Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.