Orijinal Makale

Prediyaliz ve Hemodiyaliz Hastalarında Kalp Yapı ve Fonksiyonlarının ve Buna İlişkin Faktörlerin Karşılaştırılması - Özgün Araştırma

  • Rabia Bilge Özdemir
  • Cüneyt Müderrisoğlu
  • Mine Beşler
  • Çetin Sarıkamış
  • Alper Tunga Özdemir
  • Hale Aral
  • Zeynep Gürcan
  • Murat Usta

Gönderim Tarihi: 30.09.2010 Kabul Tarihi: 10.01.2011 Med Bull Haseki 2011;49(1):20-25

Amaç:

Çalışmamızda kronik hemodiyaliz tedavisi gören hastalar ile prediyalitik dönemdeki hastaların kalp yapı ve fonksiyonlarını karşılaştırdık ve buna ilişkin faktörleri inceledik.

Yöntemler:

Sürekli hemodiyalize giren 51 ve Nefroloji polikliniğinde takip edilen diyaliz programında olmayan prediyaliz döneminde 54 olgu olmak üzere toplam 105 hasta (18-75 yaş) çalışmaya alındı. Kalsiyum-fosfor metabolizması bozukluğu laboratuvar verileri ve transtorasik ekokardiyografi bulguları değerlendirildi.

Bulgular:

Prediyaliz hastalarına kıyasla serum parathormon, fosfor, kalsiyum x fosfor, alkalen fosfataz düzeyleri diyaliz hastalarında istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.001). İki grubun ejeksiyon fraksiyonu medyan değerleri ve sol ventrikül kitle indeksi ortalamaları ile; kapak kalsifikasyonları ve diyastolik disfonksiyon frekansları istatistiksel olarak farklı değildi.

Sonuç:

Prediyaliz grubunda geleneksel risk faktörleri açısından sigara kullanım oranının (%29.6), düşük-yoğunluklu lipoprotein kolesterol düzeyinin [122 (100-148) mg/dL] ve vücut kitle indeksinin (27.6±3.8 kg/m2) daha yüksek oluşu ve kullandıkları sistemik ilaç oranının farklı oluşu nedeniyle gruplar benzer değildi; iki grup arasında ekokardiyografik bulgularda beklenen istatistiksel farkın bulunamayışı bununla açıklanabilir. Patogenezde yer alan tüm faktörlerin araştırılmasının yanı sıra, hem prediyaliz ve hem diyaliz hastalarının düzenli aralıklarla ekokardiyografik incelemeye alınması önerilir.

Anahtar Kelimeler: Chronic renal failure, parathormone, left ventricular hypertrophy\r\n

Giriş

Kronik böbrek yetmezliklerinde (KBY) ölümlerin yaklaşık %45’i kardiyovasküler nedenlere bağlıdır (1). Çalışmalarda sekonder hiperparatiroidinin sol ventrikül (SV) yapısının değişmesine katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Parathormon (PTH) bağımlı kalsiyumun hücre içine sürekli girişi, mitokondriyal oksidasyon ve adenozin trifosfat (ATP) üretiminde azalmaya yol açar. Bu yüksek kalsiyum ve düşük ATP, SV ejeksiyon fraksiyonunu düşürür (2). PTH, kardiyomiyositler üzerinde direkt trofik etkiye sahiptir ve fibroblastları aktive ederek intersitisyel fibrozise yol açar (3); kronik üremide buna bağlı olarak sol ventrikül hipertrofisi (SVH) geliştiği gösterilmiştir (4). Diyaliz hastalarında, ekokardiyografik SVH bağımsız risk faktörü olarak yüksek mortaliteyle ilişkilidir (5).

Geleneksel aterosklerotik risk faktörleri bulunmayan genç diyaliz hastalarında mediyal duvar kalsifikasyonu bulunmuştur (6). KBY’li hastalarda yapılan çalışmada %40 oranında, benzer özelliklere sahip kontrol grubunda %13 oranında koroner arter kalsifikasyonu saptanmıştır (7). Mediyal katman kalsifikasyonu KBY hastaları için karakteristiktir ve arteryal ertleşme, arteryal kompliyansta azalma, sistolik hipertansiyon, SVH ve SV fonksiyon bozukluğundan sorumludur (8). Hemodiyalize irmekte olan hastalarda yapılmış diğer bir çalışmada, kalsiyum x fosfor değerlerinin (sistolik değil) diyastolik kan basıncı ile yakından ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür (9). Diyaliz hastalarında artmış miyokardiyal ve vasküler kalsiyum içeriği olduğu kadar valvüler kalsifikasyon insidansı da belirgin olarak artmıştır (10,11). 

Çalışmamızda prediyaliz dönemdeki (PreD) ve hemodiyalize giren hastalarda (HD) yüksek PTH değerleri ve bunun sebep olduğu kalsiyum-fosfor metabolizması bozukluklarının, kalp yapı ve fonksiyonlarına olan etkilerinin transtorasik ekokardiyografi verileri üzerinden izlenmesi amaçlanmıştır.


Yöntemler

Bu çalışma, Mart-Haziran 2009 tarihleri arasında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemodiyaliz ünitesinde sürekli hemodiyalize giren 51 HD ve Nefroloji polikliniğinde takip edilen henüz diyaliz programında olmayan 54 PreD olgu üzerinde yapılmış kesitsel bir çalışmadır.

Olgu kabul kriterleri; 18-75 yaş arasında olması, HD hastalarının haftada 3 kez diyalize girmesi, diyaliz programına uyumlu olması, en az 6 aydır diyalize giriyor olması ve PreD hastalarının serum üre değerlerinin 50 mg/dL ve kreatinin değerlerinin 2,0 mg/dL üzerinde olmasıdır.

Olgu dışlama kriterleri; önceden miyokard infarktüsü geçirmesi, elektrokardiyografi veya kateterizasyon ile kanıtlanmış koroner arter hastalığı olması, koroner arter by-pass greft operasyonu geçirmesi, serebrovasküler hastalığı olması, periferal vasküler hastalığı olması, bilinen kalp yetersizliği olması, diyabeti olması, eritropoetin tedavisine rağmen hemtokrit değerinin <%27 olması, serum albümin seviyesi <3.0 g/dL olması, HD hastalarında interdiyalitik kilo alımı >3.000 g olması, antihipertansif tedaviye rağmen sistolik kan basıncı >140 mmHg, diyastolik kan basıncı >90 mmHg olması, perikardiyal/plevral efüzyon varlığı, fraksiyonel üre klerensi [Kt/V (üre)] <1.4 olmasıdır.

Hastaların yaş, cinsiyet, diyaliz süreleri, özgeçmişleri, sigara ve alkol alışkanlıkları, kullandıkları ilaçlar, kan basınçları, beden ağırlıkları, boyları ile ilgili veriler kaydedildi. Hemodiyaliz hastalarının interdiyalitik kilo artışları kaydedildi.

Hastaların 12 saatlik açlık sonrası alınan kan örneklerinde üre, kreatinin, total kolesterol, trigliserid (TG), düşük-yoğunluklu kolesterol (LDL-kol), yüksek-yoğunluklu kolesterol (HDL-kol), kalsiyum (Ca), fosfor (P), albumin düzeyleri Olympus AU 2700 biyokimya analizöründe (Olympus Diagnostic Systems, Ireland) ölçüldü. Serum ferritin ve PTH düzeyleri elektrokemiluminesans yöntemin kullanıldığı modüler Elecsys 170 hormon analizörü ile (Roche Diagnostics, Germany) ölçüldü.

Kt/V (üre), National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative (NKF-DOQI) tarafından önerilen Kt/V=ln (R-0.008 x t) + (4-3.5 x R) x UF/W logaritmik formülle hesaplandı. K: diyalizörün üre klirensi (L/saat), t: diyaliz tedavi süresi (saat), V: diyaliz sonrası üre dağılım hacmi (L). R: seans uzunluğunun fonksiyonel değeri, UF/W: diyaliz sırasında çekilen sıvı

HD hastalarının ekokardiyografik incelemeleri diyalizden sonraki gün ve PreD hastaları randevularına geldikleri gün, hastaların verilerinden habersiz tek bir kardiyolog tarafından M Mode, 2 boyutlu, Doppler renkli ultrasonografi (Vivid 3, GEMS Ultrasound, Israel) ile 2.5 megahertz (MHz) transducer kullanılarak yapıldı.
Sol ventrikül kitlesi (SVK) Devereux ve ark. tarafından önerilen Cubed formülüne göre hesaplandı (12):

SVK = 1,04 [(İVSK + PDK + SVİÇd)3 - (SVİÇd)3] - 13,6

[SVK: Sol ventrikül kitlesi (g), PDK: Posterior duvar kalınlığı (cm), İVSK: İnterventriküler septal kalınlık (cm),

SVİÇd: Sol ventrikül end-diyastolik çapı (cm)]

Vücut yüzey alanı (m2)=(ağırlık) 0.425x(boy) 0.723x0.007184

SVK, vücut yüzey alanına bölünerek sol ventrikül kitle indeksi (SVKİ) bulundu. SVKİ’nin erkekte >125 g/m2, kadında >110 g/m2 olması durumunda, ‘sol ventrikül hipertrofisi’ (SVH) olarak değerlendirildi (13).

Ejeksiyon fraksiyonu (EF) %55-80 değerleri arasında normal kabul edildi. Sol ventrikül diyastolik fonksiyonunun değerlendirilmesi Doppler ekokardiyografi ile apikalden, 4 odalı görünümden transmitral akımın ölçülmesi ile yapıldı. Tepe mitral akım velositesi/tepe atriyal akım velositesi oranının (E/A) <1 olması ‘diyastolik disfonksiyon’ olarak değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapıldı. Gaussian dağılım gösteren değişkenler ortalama±SD; non-Gaussian dağılım gösteren değişkenler medyan (interkartil aralık) olarak gösterildi. İkili gruplarda ortalama değerlerinin karşılaştırmasında student t testi, medyan değerlerinin karşılaştırmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Değişkenler arasındaki korelasyonlar Pearson veya Spearman korelasyon katsayılarıyla (r veya rs) değerlendirilmiştir. Beklenen ve gözlemlenen değerlerin karşılaştırmasında Pearson ki-kare, Yates’ ki-kare ve Fisher kesin testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 (two-tailed) düzeyinde değerlendirilmiştir.


Bulgular

Olguların demografik bilgileri ve ilaç kullanımıyla ilgili elde edilen veriler Tablo 1’de sunulmaktadır. HD hastalarında PreD hastalarına kıyasla serum PTH, P, Ca x P, ALP düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. PreD ve HD gruplarının kalsiyum değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. HD hastalarına kıyasla LDL-kol, HDL-kol düzeyleri PreD hastalarında istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (Tablo 2).

PreD ve HD grupları arasında EF medyan değerleri ve SVKİ ortalamaları ile; SVH, aort kapak kalsifikasyonu, mitral kapak kalsifikasyonu, mitral anülüs kalsifikasyonu ve diyastolik disfonksiyon frekansları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 3).

Tablo 4’te korelasyon analizlerinin sonuçları verilmiştir. PreD hasta grubunda gözlenen EF ile yaş arasındaki negatif yönde iyi derece korelasyonun yanı sıra EF ile PTH ve EF ile TG arasındaki negatif yönde zayıf-orta derece korelasyon, HD grubunda görülememiştir. Buna karşılık hem PreD hem de HD gruplarında SVKİ ile yaş arasında ve ferritin ile P ve Ca x P arasında pozitif yönde zayıf-orta derecede korelasyon gözlenmiştir.


Tartışma

Hem geleneksel risk etkenleri; sigara kullanma, dislipidemi, hipertansiyon, diyabet, pozitif aile öyküsü, hem de üremiye özgü risk etkenleri; anemi, hiperparatiroidizm, üremik toksinler, uzun dönem sıvı yüklenmesi, malnütrisyon KBY hastalarında kalp hastalığı oluşumu ve gelişimine katkı sağlamaktadır (14). Çalışmamızda PTH dışında SVH’ne neden olabilecek hipertansiyon, koroner arter hastalığı, perikardiyal effüzyon, anemi, hipoalbüminemi, diyabet gibi patolojik durumların ve hipervoleminin KBY’e eşlik etmemesine dikkat edildi. Prediyaliz hastalarına kıyasla diyaliz hastalarında serum PTH, fosfor, Ca x P, ALP düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulduk.

PreD hastalarda SVH, kreatinin klerensi düzeyleri ile ilişkili olarak yükselmektedir (15,16). PreD hastalarında SVKİ ile PTH düzeyleri arasında ilişki görülmüş olup, SVH prevalansı %87 olarak bildirilmiştir (17). Kalp yapı ve fonksiyonunun kardiyovasküler anyetik rezonans yöntemiyle değerlendirildiği bir çalışmada HD hastalarında SVH sıklığı %63.8 oranında bulunmuş olup, SVKİ ile Ca x P arasında pozitif yönde zayıf ilişki gözlenmiştir (18). Diyaliz tedavisine başlayan hastalarda %74 oranında SVH saptanmıştır (19). HD hastalarında SVKİ, PTH düzeyi yüksek bulunan grupta PTH normal olan gruba göre yüksek bulunmuştur (20). HD hastalarında PTH değerleri ile SVKİ arasında korelasyon saptanmıştır (2). Diğer bir çalışmada normotansif HD hastalarında PTH değerlerinin SVKİ ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (21). Çalışmamızda iki grup arasında SVH görülme sıklığı (PreD: %42.6; HD: %43.1), SVKİ ortalamaları (PreD: 115.0±43.8 g/m2; HD: 118.0±37.7 g/m2) ve EF medyan değerleri [PreD: %65 (60-70); HD: %65 (60-5)] arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi. Bu sonuçlar yukarıdaki çalışmalarla benzerlik göstermemektedir. Yayınlarda SVH tanımlamasında kullanılan SVKİ sınırları farklılık gösterebilmektedir. PreD hasta grubunda gözlenen EF ile yaş arasındaki negatif yönde iyi derece korelasyonun yanı sıra EF ile PTH ve EF ile TG arasındaki negatif yönde zayıf-orta derece korelasyon, HD grubunda bulunamadı. Günümüzde mevcut PTH ölçüm yöntemlerinde standardizasyonun olmayışı, kitlerin kalibratörünün farklı oluşu ve antikor spesifitesindeki farklılıklar nedeniyle analitik varyasyon söz konusudur; bu durum farklı üreticilerin kitlerinin sonuçlarının da birbirinden farklı bulunmasına yol açacak, elde edilen verilerin güvenilirliği sınırlanmış olacaktır (22). Yöntem veya numune tipinden kaynaklanabilecek PTH değişkenliği klinik kararı oldukça etkilemektedir (23). HD hastaların kan numunelerinde PTH ölçümünde heterofil antikorların ve romatoid faktörün serum PTH düzeylerinde yalancı yüksekliğe neden olabileceği ileri sürülmüştür (24). PTH ölçümünde diyaliz merkezleri arasında heterojenite görülme nedeninin analitik ve biyolojik varyasyonla ilişkilendirilebileceği önerilmiştir (25). Bu nedenlerle EF ile PTH arasında korelasyon görülememiş olabilir. Hem PreD hem de HD gruplarında SVKİ ile yaş arasında ve ferritin ile P ve Ca x P arasında pozitif yönde zayıf-orta derecede korelasyon gözledik. Serum ferritin düzeyinin ölçümünde analitik varyasyon ve birey-içi varyasyon değerlerinin anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir (26). Çalışmamızın sonucunda biyokimyasal test parametreleri ile ekokardiyografi bulguları arasında güçlü ve net bir ilişki bulunamaması nedeniyle ‘çok değişkenli istatistiksel analiz’ (regresyon analizi vb.) uygulamayı uygun görmedik. Bu iki grup yaş ve cinsiyet açısından homojen olduğu halde, Body Mass Indeks (BMI), sigara içiciliği ve antihipertansif, eritropoetin, kalsiyum bağlayıcı kullanımı gibi demografik özellikleri bakımından homojen değildi. Dolayısıyla bu ve benzeri nedenlerle laboratuvar ve ekokardiyografi bulgularında beklenmedik sonuçlar elde edilmiş olabilir.

KBY hastalarında diyastolik disfonksiyon çok sık rastlanan bir bulgudur. Bir çalışmada HD hastalarının %58’sinde diyastolik disfonksiyon tespit edilmiştir (27). Çalışmamızda HD hastalarında daha yüksek diyastolik disfonksiyon görülmesi beklenirken gruplar arasında diyastolik disfonksiyon bulunması açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (PreD: %35.2; HD: %27.5). PreD hastaları KBY derecesine göre iki gruba ayrıldığı bir çalışmada (hafif ve orta-ağır şiddette), iki grup arasında SVH prevalansı ve diyastolik disfonksiyon değeri (E/A) açısından anlamlı fark görülmediği halde; orta-ağır şiddetteki hasta grubunda sol ventrikül doluş basıncında yükselme ve sol ventrikül gevşemesinde bozulma istatistiksel olarak anlamlıdır (28).

Yapılan otopsi çalışmalarında PreD hastalarda %44, HD hastalarında %79 kalsifikasyon bulunmuştur (29). HD hastalarında yapılan bir çalışma sonucunda ekokardiyografik olarak %45 mitral valv kalsifikasyonu, %52 atriyoventriküler kalsifikasyon bulunmuştur (10). Bizim çalışmamızda bulduğumuz kalsifikasyon oranları yukarıdaki çalışmalara göre daha düşüktür (PreD: %18.6; HD: %41.4), ayrıca gruplarımız arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Bu durum, kliniğin hasta takibindeki başarısı ve hastaların diyaliz sürecine uyumu ile açıklanabilir.

Analitik ve biyolojik varyasyon değerleri PTH ve ferritin ölçüm yöntemlerinden daha iyi olan test parametreleriyle yapılacak kapsamlı çalışmalarla elde edilecek kritik kara değerleri, kardiyak yakın takibi öngörmede kolaylık sağlayabilir; bu sayede hastaların yaşam süreleri ve kalitelerinin yükseltilmesine katkı sağlanabilir. Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) hastalarında kardiyovasküler hastalıklarla ilişkilendirilen demir eksikliği anemisinin tanı ve tedavisinde, ‘hipokromik eritrosit yüzdesi’ ve ‘retikülosit ortalama hemoglobin içeriği’ gibi bazı parametrelerin serum ferritin düzeyine göre avantajlı olduğu ileri sürülmektedir (30-39). Üç hafta ara ile iki kez olmak üzere yüksek duyarlıklı C-reaktif protein (hsCRP) >3 mg/L üzerinde olan HD hastalarında hsCRP ile SVKİ arasında pozitif, EF ile negatif ilişki gözlenmiştir (40).

Sonuç olarak; KBY’li hastalarda görülen yüksek kardiyovasküler mortalite nedeniyle, hem prediyaliz hem de hemodiyaliz hastalarının düzenli ekokardiyografi takipleri yapılmalı, diğer yandan her iki hasta grubunda da sekonder hiperparatiroidi dışında SVH’ne neden olan diğer geleneksel risk faktörleri araştırılmalıdır.


1. Baston SO, Mitch WE. The heart and kidney disease. In: Alexander RW, Shlant RC, Fuster V, editors. Hurst’s The Heart. 9th ed. New York: Mc Graw Hill; 1998. p. 2413-23.
2. Rostand SG, Drüeke TB. Parathyroid hormone, and vitamin D cardiovascular disease in chronic renal failure. Kidney Int 1999;56:383-92.
3. Schlüter KD, Piper HM. Cardiovascular actions of parathyroid hormone and parathyroid hormone-related peptide. Cardiovascular Res 1998;37:34-41.
4. Rostand SG. Coronary heart disease in chronic renal insufficiency: some management considerations. J Am Soc Nephrol 2000;11:1948-56.
5. Foley RN, Parfrey PS, Kent GM et al. Serial change in ecocardiographic parameters and cardiac failure in end-stage renal disease. J Am Soc Nefrol 2000;11:912-6.
6. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD et al. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Eng J Med 2000;342:1478-83.
7. Russo D, Palmiero G, De Blasio AP et al. Coronary artery calcification in patients with CRF not undergoing dialysis. Am J Kidney Dis 2004;44:1024-30.
8. Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ et al. Stiffness of capacitive and conduit arteries prognostic significance for end-stage renal disease patients. Hypertension 2005;45:592-6.
9. Ashkar ZM. Association of calcium-phosphorus product with blood pressure in dialysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2010;12:96-103.
10. Ribeiro S, Ramos A, Brandao A et al. Cardiac valve calcification in haemodialysis patients: role of calcium-phosphate metabolism. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2037-40.
11. Raggi P, Boulay A, Chasen-Taber S et al. Cardiac calcification in adult hemodialysis patients: A link between end-stage renal disease and cardiovascular disease? J Am Coll Cardiol 2002;39:695-701.
12. Levy D, Savage DD, Garrison RJ et al. Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy: the Framingham study. Am J Cardiol 1987;59:956-60.
13. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87.
14. Uhlig K, Levey AS, Sarnak MJ. Traditional cardiac risk factors in individuals with chronic kidney disease. Semin Dial 2003;16:118-27.
15. Levin A, Singer J, Thomson CR et al. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: identifying opportunities for intervention. Am J Kidney Dis 1996;27:347-54.
16. Tucker B, Fabbian F, Giles M et al. Left ventricular hypertrophy and ambulatory blood pressure monitoring in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:724-8.
17. Ha SK, Park HS, Kim SJ et al. Prevalence and patterns of left ventricular hypertrophy in patients with predialysis chronic renal failure. J Korean Med Sci 1998;13:488-94.
18. Patel RK, Oliver S, Mark PB et al. Determinants of left ventricular mass and hypertrophy in hemodialysis patients assessed by cardiac magnetic resonance imaging. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1477-83.
19. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy. Kidney Int 1995;47:186-92.
20. Ergün İ, Aylı MD, Atılgan KG ve ark. Kronik hemodiyaliz hastalarında parathormonun sol ventrikül hipertrofisi üzerine etkisi. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2003;12:34-7.
21. Strozecki P, Adamowicz A, Nartowicz E, Odrowaz-Sypniewska G, Wlodarczyk Z, Manitius J. Parathormon, calcium, phosphorus, and left ventricular structure and function in normotensive hemodialysis patients. Ren Fail 2001;23:115-26.
22. Zidehsara MP, Moe SM. Review article: Chronic kidney disease-mineral bone disorder: have we got the assays right? Nephrology (Carlton) 2009;14:374-82.
23. Joly D, Drueke TB, Alberti C et al. Variation in serum and plasma PTH levels in second-generation assays in hemodialysis patients: a cross-sectional study. Am J Kidney Dis 2008;51:987-95.
24. Cavalier E, Carlisi A, Chapelle JP, Delanaye P. False positive PTH results: An easy strategy to test and detect analytical interferences in routine practice. Clin Chim Acta 2008;387:150-2.
25. Dawnay A, Farrington K, Castledine C et al. UK Renal Registry 12th Annual Report (December 2009): Chapter 10: Biochemistry profile of patients receiving dialysis in the UK in 2008: national and centre-specific analyses. Nephron Clin Pract 2010;115:187-237.
26. Ford BA, Coyne DW, Eby CS et al. Variability of ferritin measurements in chronic kidney disease; implications for iron management. Kidney Int 2009;75:104-10.
27. Covic A, Goldsmith DJ, Georgescu G et al. Echocardiographic findings in the long-term long-hour hemodialysis patients. Clin Nephrol 1996;45:104-10.
28. Hung MJ, Yang NI, Wu IW et al. Echocardiographic assessment of structural and functional cardiac remodeling in patients with predialysis chronic kidney disease. Echocardiography 2010;27:621-9.
29. Kuzela DC, Huffer WE, Conger JD et al. Soft tissue
calcification in chronic dialysis patients. Am J Pathol 1977;86:403-24.
30. Buttarello M, Pajola R, Novello E et al. Diagnosis of iron deficiency in patients undergoing hemodialysis. Am J Clin Pathol 2010;133:949-54.
31. Miwa N, Akiba T, Kimata N et al. Usefulness of measuring reticulocyte hemoglobin equivalent in the management of haemodialysis patients with iron deficiency. Int J Lab Hematol 2010;32:248-55.
32. Coyne D. Iron indices: what do they really mean? Kidney Int Suppl 2006;101:4-8.
33. Chinnappa S, Bhandari S. Influence of intravenous iron therapy on novel markers of iron deficiency. Int J Artif Organs 2010;33:297-301.
34. Kim JM, Ihm CH, Kim HJ. Evaluation of reticulocyte haemoglobin content as marker of iron deficiency and predictor of response to intravenous iron in haemodialysis patients. Int J Lab Hematol 2008;30:46-52.
35. Wish JB. Assessing iron status: beyond serum ferritin and transferrin saturation. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:4-8.
36. Kalantar-Zadeh K, Streja E, Miller JE et al. Intravenous iron versus erythropoiesis-stimulating agents: friends or foes in treating chronic kidney disease anemia? Adv Chronic Kidney Dis 2009;16:143-51.
37. Mittman N, Sreedhara R, Mushnick R et al. Reticulocyte hemoglobin content predicts functional iron deficiency in hemodialysis patients receiving rHuEPO. Am J Kidney Dis 1997;30:912-22.
38. Tarng DC, Huang TP, Chen TW et al. Erythropoietin hyporesponsiveness: from iron deficiency to iron overload. Kidney Int Suppl 1999;69:107-18.
39. Chen YC, Hung SC, Tarng DC. Association between transferrin receptor-ferritin index and conventional measures of iron responsiveness in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2006;47:1036-44.
40. Kim BS, Jeon DS, Shin MJ et al. Persistent elevation of C-reactive protein may predict cardiac hypertrophy and dysfunction in patients maintained on hemodialysis. Am J Nephrol 2005;25:189-95.