Özgün Araştırma

Oksibutinin Palmar ve Aksiller Hiperhidrozis Tedavisinde Cerrahi Kadar Etkili mi?

10.4274/haseki.98698

  • Celal Buğra Sezen
  • Süleyman Anıl Akboğa
  • Anar Süleymanov
  • Anıl Gökçe
  • Ali Çelik
  • İsmail Cüneyt Kurul

Gönderim Tarihi: 19.10.2016 Kabul Tarihi: 15.02.2017 Med Bull Haseki 2017;55(3):199-204

Amaç:

Bizim bu çalışmadaki amacımız hiperhidrozis tedavisinde cerrahinin ve oksibutininin uzun dönemdeki yanıtlarını ve komplikasyonlarını karşılaştırarak değerlendirmektir.

Yöntemler:

Palmar ve aksiller hiperhidrozis nedeniyle başvuran 56 hastanın medikal ve cerrahi tedavi sonuçları değerlendirildi. Çalışmaya 29 kadın, 27 erkek hasta alındı. Hastaların ortalama yaşları 26,6±6,3’idi (minimum: 18 - maximum: 48). Cerrahi tedavi uygulanan hastalara sempatik ganglion ligasyonu yapıldı. Medikal tedavi uygulanan hastalara ise oksibutinin tedavisi 2,5 mg/gün başlanarak tedavi yanıtlarına göre ilaç dozları arttırıldı. Hastaların yaşam kalitelerini değerlendirmek amacıyla Amir tarafından uygulanan yaşam kalite indeksi Türkçe’ye modifiye edilerek kullanıldı.

Bulgular:

Palmar hiperhidrozisli hastaların postoperatif yaşam kalite skorlamasının T3-T4 seviyelerinde T2-T3-T4 seviyelerine göre daha iyi olduğu saptandı (p=0,015). Aksiller hiperhidroziste ise T2-T3-T4 seviyeleri ile T4-T5 seviyeleri arasında fark yoktu (p>0,05). Medikal tedavi başlanan hastaların ortalama yaşam kalite skoru 28,54±5,74 olarak saptandı. Oksibutinin tedavisi sonrasındaki yaşam kalite skoru ile cerrahi tedavi olan hastalar karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmadı (p=0,786).

Sonuç:

Hiperhidrozis tedavisinde oksibutinin yanıt oranlarının cerrahi tedavi kadar etkin olduğu düşünüyoruz.

Anahtar Kelimeler: Sempatektomi,hiperhidrozis,oksibutinin

Giriş

Hiperhidrozis günümüzün sosyal hayatı kısıtlayan en önemli hastalıklarından biri haline gelmiştir. Ekrin ter bezlerinin aşırı sekresyonuna bağlı oluşmaktadır. Hastalar genellikle sosyal yaşamlarında sıkıntılarla başvurmaktadır. Hiperhidrozis hastalarda psikolojik yanılsamalara ve kaçınma davranışlarına neden olmaktadır. Bu sorunlar hastaların sosyal, duygusal hayatlarını etkilemektedir. Hiperhidrozis tedavisinde farklı yöntemler bulunmaktadır.

Bizim bu çalışmadaki amacımız hiperhidrozis tedavisindeki cerrahi ve oksibutinin uzun dönemdeki yanıtlarını ve komplikasyonlarını değerlendirmektir.


Yöntemler

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne 2006 ile 2015 yılları arasında hiperhidrozis nedeniyle başvuran 60 hasta çalışmaya alındı. Hastaların dataları retrospektif olarak hastanenin bilgi sisteminden ve hastalara ulaşılarak analiz edildi. Dört hastanın datalarına ulaşılamaması nedeniyle çalışmadan çıkarıldı. Palmar ve aksiller hiperhidrozis nedeniyle başvuran 56 hastanın medikal ve cerrahi tedavi sonuçları değerlendirildi.

Ameliyat öncesinde tüm hastalardan rutin biyokimya, kanama testleri, hemogram, tiroid fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla T3, T4, tiroid stimülan hormon ve kardiyak fonksiyonları değerlendirmek amacıyla elektrokardiyogram istendi. Vücut kitle indeksi 25 ve altında olan hastalar operasyona uygun olarak değerlendirildi.

Çalışmaya alınan hiperhidrozisli hastalar cerrahi ve medikal tedavi olarak iki gruba ayrıldı ve 2013 yılından sonra tüm hastalara ameliyat öncesinde oksibutinin tedavisi önerildi.

Oksibutinin tedavisi alan hastalara 2,5 mg/g başlangıç dozu başlanarak haftalık olarak dozları tedavi yanıtlarına göre arttırıldı. Hastalara maksimum 15 mg/g dozda ilaç tedavisi uygulandı. İlaç tedavisini kabul etmeyen hastalara ise endoskopik torakal sempatektomi uygulandı.

Ameliyata alınan hastalar genel anesteziyi takiben çift lümenli tüple entübe edildi. Semi-fowler pozisyonuna 45 derecelik açı ile yatırıldı. Ön aksiller hattan, iki-üçüncü interkostal aralık hizasından yaklaşık 1 cm’lik deri kesi yapılarak 11 inch torokar yardımı ile toraksa ulaşıldı. Otuz derecelik optik ve 45 derecelik disektör yardımı ile sempatik sinir eksplore edildi.

Kliniğimizde opere ettiğimiz palmar ve aksiller hiperhidrozisli hastalarda, 2012 yılına kadar T2-T3 ve T4 sempatik gangliyonlar kesildi; 2012 yılından itibaren palmar hiperhidroziste T3 ve T4 sempatik gangliyonlar, aksiller hiperhidroziste ise T4-T5 sempatik gangliyonlar kesildi. Operasyon bitiminde hastalara birer adet katater yerleştirilerek toraks içerisindeki hava aspire edildi. Hastalar ameliyattan tüpsüz olarak çıkarıldı. Postoperatif ağrı şikayetlerini azaltmak amacıyla hastalara bupivakain ile interkostal sinir blokajı uygulandı. Postoperatif hastaların 24 saat süreyle vital bulguları takip edildi.

Operasyondan 24 saat sonra hastaların klinik beklentileri değerlendirildi. Bu değerlendirmede hastaların memnuniyetleri 1-5 puan arasında yapıldı. (1 çok kötü, 2 kötü, 3 aynı, 4 iyi, 5 mükemmel) olarak değerlendirildi.

Çalışmada tedavi başarılarını değerlendirmek amacıyla Amir ve ark.’nın (1) tanımladığı yaşam kalite skoru Türkçe’ye revize edilerek kullanıldı (Resim). Bu değerlendirmede klasik uygulanan memnuniyet değerlendirmesinden farklı olarak hastaların sosyal ve duygusal durumları incelenmektedir. Değerlendirme sonrası hastaların yaşam kalite skorları 20-100 arasında hesaplandı. Yaşam kalite skoru 84 ve üzeri çok kötü, 69-84 arasında kötü, 52-68 arasında iyi, 36-51 arasında çok iyi, 20-35 arasında ise mükemmel olarak kabul edildi.

Hastaların takipleri tedavi sonrasında ilk 24 saate, 1. haftada, 3. ayda ve 1. yılda düzenli olarak yapıldı. Bu kontrollerde hastalara memnuniyet skorlaması ve hayat kalite skorlaması yapıldı. Oluşan ilk üç aydaki komplikasyonlar hastaların yaşam kalite skorları ile karşılaştırıldı.

Çalışmanın etik kurul onayı Sağlık Bilimleri Üniversitesi Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan alınmıştır (Sayı: 2012-KEAK-15/1296).

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler IBM SPSS Windows 21.0 kullanılarak yapıldı. Sayısal değişkenler ortalama ± standart sapma ve medyan (minimum - maksimum) ile kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde ile değerlendirildi. Gruplar sayısal değişkenler bakımından karşılaştırılmadan önce parametrik test varsayımları (normallik ve varyansların homojenliği) kontrol edildi. Ameliyat öncesi ve sonrası yaşam kalitesi puanlarının arasında fark olup olmadığı bağımlı gruplarda t-testi ile incelendi. Medikal tedavi gruplarında yaşam kalitesi değişiminin farklı olup olmadığı Mann-Whitney U testi ile belirlendi. Cerrahi tedavi gruplarının yaşam kalitesi değişimi yönünden karşılaştırılması ise Kruskal Wallis testi ile yapıldı. Anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak alındı.


Bulgular

Kliniğimize hiperhidrozis tedavisi nedeniyle başvuran 28 (%50) izole palmar, 8 (%14,3) izole aksiller ve 20 (%35,7) palmar ve aksiller hasta çalışmaya alındı. Cerrahi ve medikal gruplar arasında istatiksel olarak fark saptanmadı (p=0,675). Hastaların 27’si kadın, 29’u erkek idi (p=0,106). Ortalama yaş 26,6±6,3 (minimum: 18, maksimum: 48) olarak saptandı (Tablo 1).

Cerrahi tedavi uygulanan 29 hastada hiperhidrozis bölgesine göre farklı teknikler uygulandı. 2012 yılına kadar opere ettiğimiz yedi izole palmer, üç aksiller ve dört aksiller ve palmar hiperhidrozisli hastanın T2-T3 ve T4 sempatik gangliyon kesildi. 2012 yılından itibaren izole palmar veya palmar-aksiller birlikteliği olan 13 (%86,7) hastaya T3-T4 sempatektomi uygulandı. İzole aksiller hiperhidrozisi olan iki (%13,3) hastaya ise T4-T5 sempatektomi yapıldı (Tablo 2).

Ameliyat öncesi yaşam kalite skoru ortalama 82,13±7,64 olarak saptandı. Cinsiyet ve ameliyat seviyeleri ile preoperatif yaşam kalitesi arasında anlamlı fark yoktu (sırasıyla p=0,699; p=0,63). Cerrahi tedaviye alınan hastaların preoperatif yaşam kalite skoru 83,79±7,25 olarak olarak, oksibutinin tedavisine seçilen hastaların tedavi öncesindeki yaşam kalite skoru ise 80,33±7,78 olarak saptandı (p=0,118) (Tablo 3).

Cinsiyet ile postoperatif yaşam kalite skorları karşılaştırıldığında anlamlı fark yoktu (p=0,191). Oksibutinin tedavisi sonrasındaki yaşam kalite skoru 28,54±5,74 iken cerrahi tedavi alan hastaların postoperatif yaşam kalite skor ortalaması 31,93±9,5 olarak bulundu (p=0,786) (Tablo 3).

İzole palmar, aksiller ve ikisinin birlikte olduğu hiperhidrozis hastalarının tedavi sonrasındaki yaşam kalite skorları değerlendirildiğinde cerrahi tedavi ile oksibutinin tedavisi arasında anlamlı fark izlenmedi (p=0,728; p=0,143; p=0,696).

Operasyon sonrasındaki ilk 24 saatteki memnuniyet skorlamasında palmar ve aksiller hiperhidrozis tedavisinde seviyeler arasında anlamlı fark saptanmadı (ortalama 4,37±0,669; 4,63±0,518) (p=0,50). Aksiller ve palmar hiperhidroziste ise T2-T3-T4 ile T4-T5 arasında postoperatif erken dönemde hasta memnuniyeti açısından anlamlı fark saptandı (p=0,03).

İzole palmar hiperhidrozisli hastaların postoperatif yaşam kalite skorlaması T3-T4 seviyelerinde T2-T3-T4 seviyelerine göre daha iyi saptandı (p=0,015). İzole aksiller hiperhidroziste T2-T3-T4 seviyeleri ile T4-T5 seviyeleri arasında fark saptanmadı (p>0,05). Aksiller ve palmar birlikteliğinde T2-T3-T4 seviyeleri, T3-T4 seviyelerine göre daha kötü yaşam kalite skoru izlendi (p=0,10). Preoperatif yaşam kaliteleri açısından palmar, aksiller, aksiller ve palmar birlikteliklerinde cerrahi seviyeler ile arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,479, p=0,374, p>0,05).

Medikal tedavi başlanan hastaların ortalama yaşam kalite skoru 28,54±5,74 olarak saptandı. Tedavi sonrasında hastaların ilaç dozları ile tedavi yanıtları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,841) (Tablo 3).

Çalışmada 26 hastada (%46,4) tedavi sonrasında komplikasyon izlendi. Medikal tedavi uygulanan 12 (%44,4) hastada ve cerrahi tedavi uygulanan 15 (%51,7) hastada komplikasyon gelişti (p=0,770). Oksibutinin tedavisi uygulanan iki hastada (%7,4) baş ağrısı, 10 hastada (%37) ağız kuruluğu izlendi. Hastaların ilaç dozları ile komplikasyonlar arasındaki ilişkiye bakıldığında ilaç dozları arttıkça ağız kuruluğu şikayetlerinin arttığı görüldü (Tablo 4) (Grafik). Cerrahi tedavi uygulanan hastaların ise %48,3’ünde (n=14) tedavi sonrasında komplikasyon gelişti. T2-T3-T4 seviyelerinde yapılan sempatektomilerde %35,7 (n=5) oranında en fazla refleks hiperhidrozis izlendi (Tablo 5). Ayrıca dört hastada (%7,1) operasyon sonrasında pnömotoraks ve dört hastada (%7,1) ilk üç haftada ellerde aşırı kuruma şikayetleri oluştu.


Tartışma

Hiperhidrozis hastaların yaşam kalitelerini düşüren ve psikososyal bozukluğa neden olup depresyona iten bir durumdur (2). Gençlerde %0,6-4,4 oranında görülmektedir. Hastalar genellikle günlük yaşamlarından kaçınma davranışları içerisindedir. Özellikle sosyal olaylardan kaçınma, korku ve endişe duyumsamalarından dolayı tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Günümüzde halen tedavi yaklaşımları tartışmalı olmakla beraber en etkin tedavi yöntemi halen cerrahi yaklaşımdır.

Hiperhidrozis özellikle gençlerde ve kadınlarda daha sık olarak izlenen bir hastalıktır. Bunun en önemli nedeni estetik kaygısının erkeklere oranla kadınlarda daha fazla olmasıdır (3). Yazbek ve ark. (4) hastaların ortalama yaşını 23,4±5,3 olarak belirtmiştir. Bizim çalışmamızda da en sık kadınlarda (%51,8) hiperhidrozis saptandı. Ayrıca hastaların ortalama yaşı Yazbek ve ark.’na (4) benzer olarak 26,68±6,3 idi. Bu sonuçlar diğer literatürler ile de benzerlik göstermektedir (5-7).

Çalışmamızda iki farklı cerrahi yaklaşımı ve oksibutinin tedavisinin hiperhidrozisli hastalardaki sonuçlarını inceledik. Özellikle de medikal tedavinin günümüzde oldukça yaygın olarak başlanması nedeniyle T2 sinir rezeksiyonu ile medikal tedavinin yaşam kalitesi üzerindeki etkisini değerlendirdik. Kliniğimizde 2012 yılına kadar biz de hiperhidrozis tedavisi için T2 sempatik sinir rezeksiyonunu savunduk. Ancak hastaların takiplerinde refleks hiperhidrozisin artması ve literatürde T2 gangliyonunun eksize edildiği olgularda kompansatuvar hiperhidrozisin %50-85 oranında görülmesi nedeniyle T2 sempatik sinir rezeksiyonundan uzaklaştık (8). Ishy ve ark.’nın (9) yaptıkları çalışmada T3 ve T4 sinir rezeksiyonu sonrasında bir yıllık takiplerinde hastaların yaşam kalitelerinin arttığını belirtmişlerdir (p=0,43). Özellikle de palmar hiperhidroziste T3 ve T4 sempatik gangliyon eksizyonlarında oldukça başarılı sonuçlar göstermişlerdir. Yazbek ve ark. (4) 60 hasta üzerinde yaptıkları prospektif çalışmada T3 sinir rezeksiyonun T2’ye oranla daha az refleks terlemeye neden olduğunu belirtmiştir (p=0,007). Wolosker ve ark. (10) T3-T4 sempatektomilerinde %95 oranında cerrahi sonrasında anhidrozis geliştiğini saptamışlardır. Katara ve ark. (11) ise yaptıkları T2-T3 karşılaştırmasında %80 oranında başarılı sonuç elde ettiklerini ve seviyeler arasında benzer sonuçlar saptadıklarını vurgulamışlardır. Biz çalışmamızda izole palmar hiperhidrozisli hastalarda T3-T4 gangliyon eksizyonun T2-T3-T4’e oranla daha iyi sonuçları olduğunu saptadık. İzole aksiller ve palmar, aksiller birlikteliğinde seviyeler arasında fark saptamadık. Çalışmada iki farklı memnuniyet ölçeği kullanıldı. Klasik uygulanan 1-5 arasındaki ölçekte erken dönemde izole palmar ve aksiller hiperhidrozis cerrahi tedavisinde anlamlı fark saptanmaz iken aksiller ve palmar birlikteliğinde anlamlı fark saptandı. Amir ve ark.’nın (1) tanımladığı yaşam kalite ölçeği hastaların cerrahi öncesindeki ve sonrasındaki hayat kalitelerini değerlendirmektedir. Özellikle hastaların postoperatif dönemdeki sosyal ve duygusal durumlarının değerlendirilmesi ölçeğin sonuçları daha anlamlandırdığını düşünüyoruz.

Sempatektomi işlemi sırasında prosedürün gelişen teknolojik imkanlar ile daha kolay bir hale gelmesiyle komplikasyonlar azalmaktadır. Literatüre baktığımızda Horner sendromu, hemotoraks, pnomotoraks gibi komplikasyonlar izlenmiştir (5). Endoskopik torasik sempatektominin en yaygın komplikasyonu ise kompansatuvar terlemedir. İnsidansı değişkenlik göstermek ile birlikte %3 ile %98 arasında bildiren yayınlar bulunmaktadır (12,13). Gossot ve ark. (5) 2003 yılında yaptıkları 382 hastalık çalışmada cerrahi sonrasında %100 başarı elde ettiklerini ancak %86,4 oranında kompansatuvar hiperhidrozis geliştiğini belirtmişlerdir. Aynı şekilde Katara ve ark. (11) ise %20 oranında kompansatuvar hiperhidrozis saptamışlardır. Biz özellikle T2-T3-T4 seviyelerinde yapılan sempatektomilerde %35,7 oranında refleks hiperhidrozis saptadık. Hiperhidrozis bölgeleri ile yapılan cerrahileri karşılaştırdığımızda komplikasyonlar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptamadık.

Son yıllarda hiperhidrozis tedavisinde alfa blokerler sık kullanılmaya başlanmıştır. 2011 yılında yapılan 50 olguluk plasebo-oksibutinin karşılaştırmasında oksibutinin hiperhidrozis tedavisinde ilk tercih haline gelmesi gerektiğini belirtilmiştir (14). Bizim çalışmamızda cerrahi tedavi ile oksibutinin tedavisini karşılaştırdığımızda tedavi sonrasında yaşam kalite skorları benzerdi (p=0,118). Oksibutinin tedavisi doz bazlı değerlendirildiğinde ilaç dozları ile tedavi yanıtları arasında istatistiksel olarak fark bulunmadı.

Wolosker ve ark.’nın (15) plasebo ve oksibutinin tedavisi üzerine yaptığı çalışmada ilaç dozları arttıkça izlenen komplikasyonların arttığı belirtilmiştir. Özellikle 10 mg/g dozlarda kullanıldığında hastalarda ciddi ağız kuruluğu şikayetleri saptamışlardır. On beş mg doz idrar retansiyonu nedeniyle ürologlar tarafından kullanılan doz olması nedeniyle biz de oksibutinin maksimum dozunu 15 mg/gün olarak seçtik. Hastalara 2,5 mg/gün dozlarda tedavilerini başladık. Çalışmamızda oksibutinin 10 mg/g ve 15 mg/gün dozlara çıkıldığında hastalarda %100 oranında  ağız kuruluğu şikayetlerinin oluştuğunu gördük.


Sonuç

Hiperhidrozis tedavisinde oksibutinin tedavisinin yanıt oranlarının cerrahi tedavi kadar etkin olduğu düşüncesindeyiz. Eğer tedaviye yanıt alınamıyorsa cerrahi tedavinin önerilmesi uygun olacaktır. Cerrahi tedavi uygulanacak izole palmar hiperhidrozisli olgularda ise T3-T4 gangliyonlarının kesilmesi tedavideki başarı şansını arttırmaktadır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu Sayı: 2012-KEAK-15/1296.

Hasta Onayı: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Prof. Dr. İsmail Cüneyt Kurulu’nun izni ile hasta datalarından retrospektif olarak çalışma yapılmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: C.B.S., S.A.A., İ.C.K. Konsept: A.S., A.G., C.B.S. Dizayn: A.Ç., İ.C.K. Veri Toplama veya İşleme: C.B.S., S.A.A. Analiz veya Yorumlama: C.B.S., A.Ç. Literatür Arama: A.Ç., A.S. A.G., C B.S. Yazan: C.B.S., S.A.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


Resimler

1. Amir M, Arish A, Weinstein Y, Pfeffer M, Levy Y. Impairment in quality of life among patients seeking surgery for hyperhidrosis (excessive sweating): preliminary results. Isr J Psychiatry Relat Sci 1999;37:25-31.
2. Atkins JL, Butler PE. Hyperhidrosis: a review of current management. Plast Reconstr Surg 2002;110:222-8.
3. Cerfolio RJ, De Campos JR, Bryant AS, et al. The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 2011;91:1642-8.
4. Yazbek G, Wolosker N, Kauffman P, Campos JR, Puech-Leão P, Jatene FB. Twenty months of evolution following sympathectomy on patients with palmar hyperhidrosis: sympathectomy at the T3 level is better than at the T2 level. Clinics 2009;64:743-9.
5. Gossot D, Galetta D, Pascal A, et al. Long-term results of endoscopic thoracic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 2003;75:1075-9.
6. Gossot D, Kabiri H, Caliandro R, Debrosse D, Girard P, Grunenwald D. Early complications of thoracic endoscopic sympathectomy: a prospective study of 940 procedures. Ann Thorac Surg 2001;71:1116-9.
7. Wolosker N, de Campos JR, Kauffman P, de Oliveira LA, Munia MA, Jatene FB. Evaluation of quality of life over time among 453 patients with hyperhidrosis submitted to endoscopic thoracic sympathectomy. J Vasc Surg 2012;55:154-6.
8. Licht PB, Ladegaard L, Pilegaard HK. Thoracoscopic sympathectomy for isolated facial blushing. Ann Thorac Surg 2006;81:1863-6.
9. Ishy A, de Campos JR, Wolosker N, et al. Objective evaluation of patients with palmar hyperhidrosis submitted to two levels of sympathectomy: T3 and T4. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:545-8.
10. Wolosker N, Yazbek G, de Campos JR, et al. Quality of life before surgery is a predictive factor for satisfaction among patients undergoing sympathectomy to treat hyperhidrosis. J Vasc Surg 2010;1190-4.
11. Katara AN, Domino JP, Cheah WK, So JB, Ning C, Lomanto D. Comparing T2 and T2-T3 ablation in thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: a randomized control trial. Surg Endosc 2007;21:1768-71.
12. Kwong KF, Hobbs JL, Cooper LB, Burrows W, Gamliel Z, Krasna MJ. Stratified analysis of clinical outcomes in thoracoscopic sympathicotomy for hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 2008;85:390-4.
13. Döngel İ, Özkan B, Tanju S, Toker A. Palmar ve aksiller hiperhidroz tedavisinde iki taraflı torakoskopik sempatektominin uzun dönem sonuçları: Sekiz yıllık deneyim. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2013;21:990-4.
14. Wolosker N, de Campos JR, Kauffman P, et al. An alternative to treat palmar hyperhidrosis: use of oxybutynin. Clin Auton Res 2011;21:389-93.
15. Wolosker N, de Campos JR, Kauffman P, Puech-Leão P. A randomized placebo-controlled trial of oxybutynin for the initial treatment of palmar and axillary hyperhidrosis. J Vasc Surg 2012;55:1696-700.