Olgu Sunumu

Laparoskopik Kolesistektomide Güvenli Cerrahi

10.4274/haseki.87587

  • Serhan Derici
  • Ali Kadir Değirmenci
  • Ali Durubey Çevlik

Gönderim Tarihi: 02.03.2017 Kabul Tarihi: 20.04.2017 Med Bull Haseki 2017;55(3):235-238

Sıkça uygulanan laparoskopik kolesistektomide en korkutucu komplikasyon safra kanalı yaralanmalarıdır. Bu duruma; cerrahi alan diseksiyonun yeterli yapılmaması ya da yapılamamasının sebep olduğu düşünülmektedir. Abdomen ultrasonografide intrahepatik safra yollarında ılımlı dilatasyon görülmesi üzerine yapılan manyetik rezonans kolanjiyopankreatografide (MRKP); safra kesesi taşı dışında herhangi bir patolojik bulgu veya safra kanalı varyasyonu saptanmayan hastaya laporaskopik kolesistektomi ameliyatı yapılmasına karar verilmişti. Laparoskopik kolesistektomi esnasında “Critical View of Safety” prensiplerine göre kolesistektomi yapıldı. Diseksiyon sırasında segment 4b’den safra kesesi boynuna uzanan aksesuar bir duktal yapı saptandı ve korunarak kolesistektomi tamamlandı. Bu olgunun sunumuyla; MRKP tetkikinin göstermede yetersiz kaldığı safra yolu anomalisinin, laparoskopik kolesistektomi esnasında “Critical View of Safety” prensiplerine uyulması sayesinde fark edilebildiğinin paylaşılması amaçlanmıştır. Laparoskopik kolesistektomi öncesi tetkiklerde safra yolu varyasyonu gösterilmemiş olsa dahi ameliyatta böyle bir tuzakla karşı karşıya kalınabileceğinin akılda tutulmasının ve her ne koşulda olursa olsun ameliyatın “Critical View of Safety” prensiplerinden uzaklaşmayarak yapılması gerektiğinin altı çizilmek istenmiştir.

Anahtar Kelimeler: Safra yolu yaralanması,Critical View of Safety,laparoskopik kolesistektomi

Giriş

Genel cerrahi pratiğinde sıkça uygulanan laparoskopik kolesistektomide; teknik ilerlemeler ve teknolojik gelişmelere rağmen, safra kanalı yaralanmaları cerrahlara en fazla tedirginlik yaratan komplikasyonlar olmaya devam etmektedir. Bu komplikasyonun nedeni olarak operasyon esnasında anatomik yapıların tanımlanmasındaki eksiklik ve yanlışlıklar gösterilebilir. Bu hata sıklıkla ana safra kanalı, koledok veya aberran/aksesuar safra kanallarının sistik kanal olarak tanımlanıp kesilmesi nedeniyle gerçekleşmektedir. Bu duruma cerrahi alan diseksiyonun yeterli yapılmaması ya da yapılamamasının sebep olduğu düşünülmektedir (1).

Olgumuzun sunumuyla; her ne kadar ameliyat öncesi manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) safra yolu anomalisi işaret edilmese de ameliyat esnasında safra kanalı tuzaklarıyla karşılaşma olasılığının var olduğunu akılda tutarak anatomik varyasyonların bilinmesinin ve “güvenli kolesistektomi prensipleri’ne (Critical View of Safety)” uyulmasının safra yolu komplikasyonu gelişimini engelleyebileceğini hatırlatmayı amaçladık.


Olgu

Altmış beş yaşında disritmisi olan ve 31 yıl önce geçirilmiş total abdominal histerektomi + bilateral salphingo ooferektomi operasyonu olan kadın hasta sağ üst kadran ağrısı, epigastrik ağrı ve bilier kolik ile genel cerrahi polikliniğine başvurdu. Yapılan abdomen ultrasonografi incelemesinde safra kesesi taşı ile beraber intrahepatik safra yollarında ılımlı dilatasyon görüldü. Bunun üzerine MRKP yapıldı. MRKP’de safra kanalı varyasyonu ve safra kesesi taşı dışında herhangi bir patolojik bulgu saptanmadı (Resim 1). Preoperatif transaminaz, kolestaz enzimleri ve bilirubin değerlerinde patolojik bir bulgu saptanmadı. Bu bulgular ışığında hastaya laparoskopik kolesistektomi operasyonu yapılmasına karar verildi.

Dört port (iki adet 10 mm, iki adet 5 mm) kullanarak operasyona başlandı. Safra kesesi fundustan asılarak diseksiyona hazır hale getirildi. Takiben güvenli kolesistektomi yapılabilmesi için “Critical View of Safety” prensipleri gereği; calot üçgeni yağ ve fibroz dokudan temizlendi, segment 4b tabanından safra kesesi ayrıldı (bu aşamada amaç sadece sistik arter ve safra kanalının safra kesesine girdiğinin görülmesidir). Bu aşamada segment 4b’den safra kesesi boynuna uzanan aksesuar bir duktal yapı saptandı ve bu yapının safra kesesine açılan aberran/aksesuar safra kanalı olduğu düşünüldü (Resim 2, 3). Aksesuar/aberran safra kanalı korunarak kolesistektomi yapıldı (Resim 4). Postoperatif kontrollerinde karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme olmayan, ateş yüksekliği görülmeyen hasta 2. günde taburcu edildi.


Tartışma

Safra kanalı yaralanmaları kolesistektomi sonrası ortaya çıkabilecek ciddi komplikasyonlardandır. Laparoskopik cerrahi konusundaki bilgi ve deneyimin artmasına ve teknolojik gelişmelere rağmen kolesistektomi sonrası ortaya çıkan safra yolu yaralanmalarının yıllara göre sabit bir seyirde devam ettiği görülmektedir (2). Komplikasyonlar tedavi maliyetlerini artırdığı gibi, ortaya çıkan bu komplikasyonlar ile ilişkili %18’e varan oranda mortalite bildirilmektedir (3). Yeterli olmayan cerrahi diseksiyon ile yapılan kolesistektomilerde segmenter/sektörel dallarla ilgili en tehlikeli senaryo sektörel dallara yakın seyreden sistik kanal varlığı ya da sistik kanala/keseye açılan sektörel dalların yaralanmalarıdır (1,4). Safra kanalı yaralanmalarını artıran faktörler calot üçgenindeki gereksiz diseksiyonlar, safra kanallarına yakın koter kullanımı, safra kesesine fazla traksiyon uygulanması olarak sıralanabilir (5). Bu nedenle “Critical View of Safety” prensipleri gereği calot üçgeni diseke edilmeli, safra kesesi yatağından kaldırılarak serbestlenmeli ve sistik kanal ve arter net olarak ortaya konulmadan klipsleme ve kesme işlemi yapılmamalıdır (6,7). Her ne kadar manyetik rezonans görüntüleme ya da intraoperatif kolanjiografi bu komplikasyonların önlenmesi için önerilmişse de bu işlemlerin her olguya uygulanması pratik gözükmemektedir. MRKP’nin sistik kanal insersio varyantlarında duyarlılıgı %56-100 arasında bildirilmektedir. Ancak Hirao ve ark. (8) makalelerinde sistik kanal ilişkili aberran/aksesuar kanalın MRKP ile preoperatif saptanma duyarlılığını %56 olarak bildirmiştir. Bu duyarlılık oranları da ameliyat öncesi MRKP tetkikinde sistik kanal ilişkili aberran/aksesuar safra yolu anomalisi gösterilmemiş olmasının ameliyatta bu tür bir tuzakla karşılaşmayacağımız anlamına gelmediğini açıkça göstermektedir.

Sektörel dalların ana kanal ve sistik kanal ile farklı birleşme şekilleri bilinmesi gereken varyasyonlardır. Kimi yaralanmaların sonrasında gelişen segmental siroz veya atrofinin asemptomatik seyri yaralanma insidansının gerçekte olandan daha az saptanmasına neden olmaktadır. Yaralanma sonrası asemptomatik bir seyir görülebilse de tekrarlayan safra yolu enfeksiyonları, semptomatik bilier siroz ya da intrahepatik apse ile sonuçlanan yaralanmalar söz konusu olabilir. Açıkta kalan safra yoluna bağlı olarak bilioma ya da sekonder peritonit gelişebilir. Tüm bu nedenlerden dolayı sektörel kanalların varyasyonları her zaman dikkate alınmalıdır (7,9). Olgumuzda görülüp korunmuş olan sektörel kanal fark edilmemiş olsaydı Strasberg tip B veya C yaralanma söz konusu olacaktı (Tablo 1, Resim 5). Tip B yaralanmalar asemptomatik seyredebileceği gibi, ciddi kolanjit atakları görülebilir. Kolanjit oluşması halinde medikal tedaviye yanıt alınamaz ise eksternal bilier drenaj ya da son seçenek olarak segmenter hepatektomi yapılabilir. Tip C yaralanma için ise sistemik antibiyoterapi ile birlikte mutlaka intraabdominal safranın drenajı gereklidir. Kaçağın kendiliğinden durması beklenebilir. Bu gerçekleşmezse segmenter hepatektomi uygulanabilecek bir diğer seçenektir (10). Literatürde “Critical View of Safety” prensiplerine uyularak yapılmış ve hiç safra yolu yaralanması olmayan laparoskopik kolesistektomi serileri bulunmaktadır (11).

Bu olgunun sunumundaki esas amaç, ameliyat öncesi yapılan MRKP gibi güvenilirliği yüksek tetkiklerin bile özellikle sistik kanal ilişkili varyasyonlarda beklenen duyarlılığa sahip olmadığını literatür desteği ile hatırlatmak ve laparoskopik kolesistektomi ameliyatında “Critical View of Safety” prensiplerinden her ne koşulda olursa olsun sapmamanın olası safra yolu ve vasküler yaralanma riskini azalttığını vurgulamaktır. Bu olgu sunumuna konu olan hastanın preoperatif MRKP’sinde görülmeyen aberran safra kanalı, operasyon esnasında “Critical View of Safety” prensipleri ile yapılan diseksiyon sayesinde fark edilmiş ve laparoskopik kolesistektomi işlemi komplikasyonsuz şekilde  tamamlanabilmiştir.

Etik

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: S.D., A.K.D. Konsept: S.D., A.D.Ç., A.K.D. Dizayn: S.D., A.D.Ç., A.K.D. Veri Toplama veya İşleme: S.D., A.D.Ç. Analiz veya Yorumlama: S.D., A.D.Ç. Yazan: S.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


Resimler

1. Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic chelocystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:543-7.
2. Khan MH, Howard TJ, Fogel EL, et al. Frequency of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy detected by ERCP: experience at a large tertiary referral center. Gastrointest Endosc 2007;65:247-52.
3. Moossa AR, Easter DW, Van Sonnenberg E, Casola G, D’Agostino H. Laparoscopic injuries to the bile duct. A cause for concern. Ann Surg 1992;215:203-8.
4. Wojcicki M, Patkowski W, Chmurowicz T, et al. Isolated right posterior bile duct injury following cholecystectomy: report of two cases. World J Gastroenterol 2013;19:6118-21.
5. Malik AM, Laghari AA, Talpur AH, Khan A. Iatrogenic biliary injuries during laparoscopic cholecystectomy. A continuing threat. Int J Surg 2008;6:392-5.
6. Wu YV, Linehan DC. Bile Duct Injuries in the era of laparoscopic cholecystectomies. Surg Clin North Am 2010;90:787-802.
7. Buddingh KT, Morks AN, Ten Cate Hoedemaker HO, et al. Documenting correct assessment of biliary anatomy during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2012;26:79-85.
8. Hirao K, Miyazaki A, Fujimoto T, Isomoto I, Hayashi K. Evaluation of aberrant bile ducts before laparoscopic cholecystectomy: Helical CT cholangiography versus MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol 2000;175:713-20.
9. Strasberg SM, Brunt LM. Rationale and Use of the Critical View of Safety in Laparoscopic Cholecystectomy. J Am Coll Surg 2010;211:132-8.
10. Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. World J Gastrointest Surg 2011;3:43-8.
11. Avgerinos C, Kelgiorgi D, Touloumis Z, Baltatzi L, Dervenis C. One thousand laparoscopic cholecystectomies in a single surgical unit using the “critical view of safety” technique. J Gastrointest Surg 2009;13:498-503.