Özgün Araştırma

Fokal Segmental Glomerüloskleroz Hastalarının Demografik, Klinikopatolojik ve Laboratuvar Özellikleri

10.4274/haseki.galenos.2020.5942

  • Tuba Elif Özler
  • Özge Can Ceylan
  • Egemen Cebeci
  • Sami Uzun
  • Serhat Karadağ
  • Oktay Özkan
  • Yağmur Başhan
  • Hatice Burcu Dağ
  • Zeynep Karaali
  • Savaş Öztürk

Gönderim Tarihi: 01.03.2020 Kabul Tarihi: 02.02.2020 Med Bull Haseki 2020;58(3):245-250

Amaç:

Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) Türkiye’ de ve dünyada sık görülen glomerülonefritlerdendir. Çalışmamızın amacı, merkezimizde erişkin yaş grubunda primer FSGS tanısıyla takip edilmekte olan hastaların tanı anı demografik ve klinik özelliklerini, biyopsi bulgularını ortaya koymaktır.

Yöntemler:

Tek merkezli, retrospektif, kesitsel çalışmamıza kliniğimizde takip edilen böbrek biyopsi ile kanıtlanmış primer FSGS tanılı 99 erişkin hasta çalışmamıza dahil edildi. Sekonder FSGS tanılı hastalar dışlandı. Hastalara ait demografik ve klinik özellikleri, biyopsi bulguları incelendi.

Bulgular:

Çalışmamıza dahil edilen 99 hastadan 59’u (%59,6) kadındı. Hastaların ortalama tanı yaşı 40,7±13,8 yıldı. Hastaların en sık biyopsi endikasyonu nefrotik sendromdu (%68,7), başvuru tahmini glomerüler filtrasyon hızı 78,9±35,8 mL/dk/1,73 m2’ydi. Serum albümin ortalamaları 3,2±0,9 gr/dL iken, proteinüri ortancaları 3485 (çeyrekler arası Aralık: 1739-7275) mg/gün olarak saptandı. İnterstisyel fibrozis hastaların %63,4’ünde, tübüler atrofi %74,7’sinde saptandı.

Sonuç:

Fokal segmental glomerüloskleroz hastalarımızda başvuru şikayetleri ve klinik verileri ülke ve dünya literatürü ile uyumlu bulunmakla birlikte biyopsi anında hastaların yaklaşık yüzde kırkı azalmış böbrek fonksiyonlarıyla karşımıza çıkmaktadır. Yapılan biyopsilerde tübüler atrofi ve interstisyel fibrozisin yüksek oranda görülmesi nedeniyle FSGS düşünülen hastaların biyopsileri daha erken yapılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Biyopsi, fokal segmental glomerüloskleroz, glomerülonefrit, Türkiye

Giriş

Primer glomerülopatiler arasında yer alan fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) tüm dünyada ve ülkemizde giderek artan sıklıkta görülmektedir. Ülkemizde primer glomerüler hastalıklar çalışma grubunun yaptığı çok merkezli çalışmada, primer glomerülonefrit tanılı hastalar arasında ikinci (%19,4) sıklıkta görüldüğü tespit edilmişti (1). FSGS, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki idiyopatik nefrotik sendromu olan yetişkinler arasında da yaygın bir histopatolojik lezyon olup, tüm olguların %35’ini, Afrikalı Amerikalılar arasında yüzde 50’nin üzerinde bir oranı oluşturmaktadır (2). Başka bir çalışmada ise FSGS insidansı, 1994 ve 2003 yılları arasında, 100.000 kişi-yıl başına 1,4 iken, 2004 ile 2013 yılları arasında, 100.000 kişi-yıl başına 3, 2 olup her beş yılda bir yüzde 41 artış göstermiştir (3).

Primer FSGS, hem çocuk hem de erişkin yaş grubunda erkekleri, kadınlara oranla yaklaşık 1,5 kat daha fazla etkilemektedir. FSGS’ye bağlı SDBH insidansı da erkeklerde 2 kat daha fazladır (4,5).

Fokal segmental glomerüloskleroz primer, sekonder ve genetik FSGS olarak sınıflandırılabilir. Spesifik bir etiyolojiyi tanımlamak için bir değerlendirme yapılmalıdır, çünkü FSGS’nin farklı formları arasında ayrım yapmanın tedavi ve prognoz için önemli etkileri vardır (6). İdiyopatik FSGS tanımı için, sekonder FSGS sebeplerinin dışlanması gerekmektedir (7). FSGS’nin sekonder nedenleri (bisfosfonat, interferon, eroin, esrar gibi), ilaç ve madde kullanımı, obezite varlığı, orak hücreli anemisi, renal displazi, insan immün yetmezlik virüsü (HIV), parvovirüs B19 enfeksiyonu ve hastanın fizik muayenesi, tıbbi öyküsü, aile öyküsü, böbrek görüntülemesi ve elektron mikroskopisi çalışmaları da dahil olmak üzere böbrek patolojisi ayrıntılı değerlendirilmelidir (8).

Primer FSGS genellikle nefrotik sendrom kliniği ile başvurmaktadır (6,9-12). Yapılan çalışmalarda bu oran yaklaşık %70’tir. Başvuruda hematüri yaklaşık %50, hipertansiyon yaklaşık %20, kreatinin yüksekliği %25-50 hastada görülmektedir (6,9,13,14). Sekonder FGGS’de ise primer FSGS’den farklı olarak kreatinin yükselişi daha yavaştır, hastalar çoğunlukla nefrotik olmayan düzeyde proteinüri ile başvururlar. İstisna olarak ilaç ilişkili ve viral enfeksiyon nedenli sekonder FSGS nefrotik sendrom kliniği ile başvurabilmektedir. Serum albümin düzeyi genellikle normal aralıktadır (15-18). Genetik FSGS’de ise oldukça geniş yelpazede klinik başvuru şekli bulunmaktadır. Çocukluk çağında genetik FSGS tanılı hastalar genellikle tam penetrans gösteren otozomal resesif kalıtım göstermekte ve kliniğe nefrotik sendrom hakim iken; erişkin genetik FSGS tanılı hastalarda ise geniş penetrans gösteren otozomal dominant kalıtım sıktır. Ayrıca erişkin çağda başlangıç gösteren genetik FSGS tanılı hastalarda proteinüri genellikle 5 gram/gün altında tespit edilmiştir ve böbrek fonksiyonlarında bozulma yavaştır. Patolojik olarak ayrımda elektron mikroskopik incelemesi de yol gösterici olabilmektedir (19).

Fokal segmental glomerülosklerozun klasik tanımında segmental mezangiyal matriks artışı ile birlikte kapiller tıkanma, skleroz, hiyalinoz, köpüksü hücreler ve segmental skarlaşma vardır (20). Histopatolojide ise; skleroz ve hyalin birikimlerle karakterize segmental lezyonlar glomerülün periferinde yer alır. Bowman kapsülü ile glomerüler yumak arasında adezyonlar görülebilir. Elektron mikroskobi (EM) bulgularında en önemli bulgu podosit ayaksı uzantılarında silinmedir (19).


Yöntemler

Tek merkezli, retrospektif çalışmamıza 01.04.2002 ile 01.06.2018 tarihleri arasında kliniğimizde takip edilen primer FSGS tanılı 99 erişkin hasta dahil edildi. Böbrek biyopsi ile kanıtlanmış FSGS tanısı olan 18 yaş üzeri hastalar çalışmaya dahil edildi. FSGS dışında ek glomerüler hastalığının bulunan, sekonder FSGS sebebi olabilecek vesikoüreteral reflü, HIV enfeksiyonu, orak hücre anemisi, soliter böbreğin saptanan, eroin, lityum, pamidronat, kalsinörin inhibitörü gibi sekonder FSGS nedeni olabilecek madde veya ilaç kullanımı olan hastalar dışlandı.

Hastaların dosyalarından ve hastane otomasyon sisteminden alınan bilgilere göre başvuru yaşı, cinsiyeti, mevcut komorbiditeleri (hipertansiyon, Diabetes Mellitus), sigara kullanım durumu, boyu (cm), kilosu (kg), tanı anı renin anjiotensin aldosteron sistemi (RAAS) blokeri kullanım durumu, pretibial ödem varlığı kayıt altına alındı. Vücut kütle indeksleri = kilo (kg)/boy (m)2 formülü ile hesaplandı. Başvuru sistolik ve diyastolik tansiyonları kaydedildi. Ortalama arteriyel basınçları = diyastolik kan basıncı + (sistolik kan basıncı - diyastolik kan basıncı) / 3 formülü ile hesaplandı.

Hastaların serum BUN, kreatinin, glukoz, ürik asit, alanin aminotransferaz, total kolesterol, düşük yoğunluklu lipoprotein, yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL), trigliserid, kalsiyum, total protein, albümin, sedimantasyon, kompleman 3 (C3), kompleman 4 (C4) düzeyleri hastanemizin biyokimya laboratuvarında Beckman Coulter AU2700 cihazı ile analiz edilmişti. Hastaların hemoglobin (g/dL), hematokrit (%) düzeyleri Sysmex XT5000 cihazı ile mikrobiyoloji laboratuvarında çalışılmıştı. Hastaların tahmini glomerüler filtrasyon hızı (tGFH) MDRD formülü ile hesaplandı [tGFH (mL/dk/1,73 m2) = 175 × (sCR)-1,154 × (Yaş)-0,203 × (0,742 eğer kadınsa) × (1,212 eğer Afrikan Amerikan ise)]. Hastaların tam idrar analizleri, spot idrar protein ve kreatinin düzeyi biyokimya laboratuvarında Beckman Coulter AU2700 cihazı ile analiz edilmişti. İdrar analizinde ≥5 eritrosit hematüri, ≥5 lökosit piyüri varlığı olarak kabul edildi.

Böbrek biyopsi bulguları (toplam glomerül sayısı/global sklerotik glomerül sayısı/segmental sklerotik glomerül sayısı/tübüler atrofi/intertisyel fibrosiz varlığı ve şiddeti/intertisyel enflamasyon varlığı ve şiddeti/mezengial proliferasyon varlığı/bazal membran kalınlaşması/vasküler değişikliklerin varlığı/immünofloresan mikroskopide IgG, IgM, IgA, C3 boyanma yoğunluğu) not edildi. Global sklerotik, segmental sklerotik glomerül sayıları toplam glomerül sayısına bölünüp yüz ile çarpılarak görülme yüzdeleri hesaplandı. Patolojik değerlendirme tek bir merkez tarafından yapılmıştır.


İstatiksel Analiz

İstatistiksel analiz için SPSS 17.0 for Windows programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler; kategorik değişken için sayı ve yüzde, sayısal değişkenler normal dağılım gösterdiğinde ortalama ± standart sapma, normal dağılım göstermediğinde ortanca (çeyrekler arası aralık) olarak verildi. Bağımsız iki grup arasında karşılaştırmalar sayısal değişkenler normal dağılım koşulunu sağladığında independent simple t testi, normal dağılım göstermediğinde ise Mann-Whitney U testi ile yapıldı. Bağımsız gruplarda oranların karşılaştırılması ki-kare analizi ile yapıldı. İstatistiksel alfa anlamlılık seviyesi p<0,05 olarak kabul edildi.


Bulgular

Primer FSGS tanısı konulan toplam 109 hasta dosyası ön incelemeye alındı. Altı hasta çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılamaması, dört hasta yeterli verinin bulunmaması nedeni ile, toplam 10 hasta değerlendirme dışı bırakıldı. Çalışma şartlarına uyan toplam 99 hasta çalışmaya dahil edildi.

Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama başvuru yaşı 40,7±13,8 yıl olarak tespit edildi. Hastaların başvuru anında %30,8’inin hipertansiyonu mevcuttu ve FSGS tanısı öncesinde hastaların %57’si RAAS blokeri kullanmaktaydı. Çalışmaya alınan hastaların tanı anında demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir.

FSGS tanısı konulan 99 hastadan 95’inin biyopsi verilerine ulaşıldı. Biyopsi verilerine ulaşılamayan dört hastaların biyopsi verileri, hastanın takip dosyasında olduğu kadarı ile kayıt altına alındı. Bu veriler Tablo 2’de sunulmuştur. Sadece bir hastanın biyopsisi girişimsel radyolojide yapılmıştı. Gerisi nefroloji kliniğinde yapılmıştı.

Tanı anı laboratuvar verileri Tablo 3’te verilmiştir. Hastaların hiçbirinde başvuruda C3 ve C4 düşüklüğü yoktu.


Tartışma

Bu çalışmamızda, merkezimizde son on altı yılda yapılan böbrek biyopsisiyle FSGS tanısı konulan ve sekonder sebeplerin dışlandığı 99 hastanın başvuru epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve biyopsi verilerini analiz ettik. Verilerimiz genel olarak literatür verileri ile uyumlu olmakla birlikte kimi verilerde farklılık mevcuttu. Hastaların ortalama başvuru yaşı 40,7±13,8 yıldı ve yaklaşık %60’ı kadındı. Yine benzer şekilde Asya popülasyonunda yapılan bir çalışmada da kadınlarda daha sık görülmüştü (%60) (21). Ancak, erkeklerde kadınlardan yaklaşık 1,5 kat daha sık gözlendiğini bildiren çalışmalar da mevcuttur (22,23). Çalışmamızda ise kadınlarda erkeklerden yaklaşık 1,5 kat yüksek tespit edildi. Cinsiyet ile hastalık arasında ortaya konulmuş net bir fizyopatolojik ilişki olmamakla birlikte, diğer glomerüler hastalıklar gibi FSGS erkeklerde daha sık görülebilir. Bizim çalışmamızda kadınlarda daha sık gözlenmesinin sebebi, kadınların hastaneye başvurularının daha çok olmasından veya bölgesel farklılıklardan olabilir. Yapılan çalışmalarda başvuru yaşı erişkin başlangıçlı hastalarda ortalama kırk yaş civarı saptanmakta olup, merkezimizin sonuçlarına benzerdir (9,24).

Primer FSGS hastaları çoğunlukla vücutta ödeme sebep olan nefrotik sendrom kliniğiyle başvururlar (6,25). Çalışmamızda da hastaların yaklaşık %60’ında başvuru anında pretibial ödem mevcuttu. Hastaların tanı anı %70’inde nefrotik sendrom; %80’ninde nefrotik düzeyde proteinüri mevcuttu. Türk Nefroloji Derneği Primer Glomerüler Hastalıkları Çalışma Grubu veri tabanına 2009-2012 yılları arasında kayıtlı primer glomerülonefrit tanılı hastaların analiz edildiği Ozturk ve ark. (1) tarafından yapılan çok merkezli çalışmada da biyopsi ile FSGS tanısı konulan hastaların %61’inde biyopsi endikasyonunun nefrotik sendrom olduğu tespit edilmişti.

Yapılan çalışmalar ışığında; primer FSGS hastalarının başvuru anında yaklaşık yarısında hematürinin tespit edildiğini, %20’sinde hipertansiyon saptandığını söyleyebiliriz (6,9). Çalışmamızda hastaların %20’sine hematüri eşlik ederken; %30’unda hipertansiyon saptanmıştı. Hastaların üçte ikisine biyopsi öncesinde RAAS blokajı yapılmakta idi. Primer FSGS tedavisinde RAAS blokajının etkinliğine dair çalışma olmamakla birlikte, bu ilaçların proteinüriyi azaltıcı ve proteinürik hastalarda böbrek fonksiyonlarının bozulmasını yavaşlatıcı etkisi diğer hasta gruplarında net bir şekilde ortaya konulmuştur (26,27). Bu yüzden immünosüpressif tedaviden bağımsız olarak bu hastalara RAAS blokajı önerilmektedir.

Primer FSGS hastalarının yaklaşık %25-50’sinde başvuru anında kreatinin yüksekliği saptanabilir (6,9,14). Çalışmamızda da başvuru tGFH ortalaması 78,9±35,8 mL/dk/1,73 m2 idi. Ancak yaklaşık hastaların %40’ının tGFH’yi 60 mL/dk/1,73 m2’nin altında idi. Başvuru anındaki bu yüksek kreatinin sebebi şiddetli proteinürisi olan hastalarda ortaya çıkan akut tübüler nekroz olabilir. Rydel ve ark. (9) çalışmasında biyopsi anında hastaların %62’sinde böbrek yetmezliği tespit edilmişti. Bunun sebebi başvuru ile biyopsi arasında geçen süre olabilir (16 ay). Benzer şekilde Kore çalışmasında da ortalama kreatinin 1,28±1,0 mg/dL ve tGFH 81,7±33,0 mL/dk/1,73 m2 saptanmıştı (21).

Çalışmamızda başvuru anı proteinüri ortancaları 3485 [Çeyrekler arası aralık (ÇAA) 1739-7275] mg/gün, serum albümin ortalaması 3,2±0,9 gr/dL saptanmıştı. Proteinüri ortancalarının nefrotik düzeye yakın çıkmasının sebebi hastaların yaklaşık üçte ikisinin RAAS blokeri kullanımına bağlı olabilir. Kwon ve ark. (21) tarafında, çalışmamıza benzer sayıda FSGS hastalarında yaptıkları çalışmada proteinürilerini 2,90 (1,57-6,32) g/gün, serum albümin 3,3±1,0 g/dL olarak saptanmıştı.

Böbrek biyopsisi materyalinin ışık mikroskopisi, İF mikroskobisi (diğer glomerülopatilerden ayrılması için) ve EM (podosit ayaksı çıkıntıların silinmesi, podosit mikrovillus transformasyonu, tubuloretiküler inklüzyonlar gibi) ile bütün olarak değerlendirilmesi, FSGS’nin tanınması ve kategorize edilmesinde, ikincil sebeplere bağlı oluşabilecek lezyonların tanınmasında, hastanın prognozunu öngörmede oldukça önemlidir. FSGS tanısı konulan hastaların biyopsisinde, ortalama sklerotik lezyon, total glomerül sayısı oranı %12,5’tir. Fokal segmental glomerüloskleroz doğru tanısı için, biyopsi örneği en az sekiz glomerül içermeli ve sadece kortikal glomerül içermemelidir (28-30). Bizim çalışmamızda toplam glomerül sayısı ortanca değeri 15,5 (ÇAA 11-24,7) idi ve değerlendirme için yeterli görülmekteydi. Değerlendirilen glomerüllerin %13,7’sinde segmental skleroz mevcut idi. Biyopsi anı kreatinin düzeyi ve biyopsi tübüler atrofi/interstisyel fibrozis hasar düzeyi böbrek fonksiyonlarının progresyonu açısından önem arz etmektedir (9,31). Yaptığımız çalışmada, çalışmaya katılan hastaların %63’ünde interstisyel fibrozis ve %74,7’sinde tübüler atrofi tespit edildi.


Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın en önemli limitasyonları elektron mikroskopi bulgularının olmaması, FSGS’nin histolojik tiplendirmesinin yapılmamış olması, ayrıca hastaların izlem süreci boyunca tedavilere verdikleri klinik ve laboratuvar yanıt ve böbrek sağkalım durumlarının değerlendirilmemiş olmasıdır.


Sonuç

FSGS hastalarında başvuru anında önemli oranda böbrek fonksiyon bozukluğu mevcut olup, biyopsilerde tübüler atrofi ve interstisyel fibrozisin yüksek oranda görülmektedir. Bu nedenle, FSGS düşünülen hasta grubunda biyopsilerin daha erken yapılması düşünülmelidir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: E.C., S.Ö., T.E.Ö. Dizayn: T.E.Ö., E.C. Veri Toplama veya İşleme: Ö.C.C., Y.B., H.B.D. Analiz veya Yorumlama: E.C., T.E.Ö., S.Ö. Literatür Arama: S.U., S.K., O.Ö., Z.K. Yazan: Ö.C.C., T.E.Ö., S.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından herhangi bir çıkar çatışması belirtilmedi.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için herhangi bir finansal destek almadıklarını belirtmişlerdir.


Resimler

  1. Ozturk S, Sumnu A, Seyahi N, ve ark. Demographic and clinical characteristics of primary glomerular diseases in Turkey. Int Urol Nephrol 2014;46:2347-55.
  2. Haas M, Meehan SM, Karrison TG, Spargo BH. Changing etiologies of unexplained adult nephrotic syndrome: a comparison of renal biopsy findings from 1976-1979 and 1995-1997. Am J Kidney Dis 1997;30:621-31.
  3. Hommos MS, De Vriese AS, Alexander MP, ve ark. The Incidence of Primary vs Secondary Focal Segmental Glomerulosclerosis. A Clinicopathologic Study Mayo Clin Proc 2017; 92:1772-81.
  4. Kitiyakara C, Eggers P, Kopp JB. Twenty-one-year trend in ESRD due to focal segmental glomerulosclerosis in the United States. Am J Kidney Dis 2004;44:815-25.
  5. Crew RJ, Appel GB. Focal segmental glomerulosclerosis. In Greenberg A, ed. The NKF Primer on Kidney Disease, 4th ed. Philadelphia, Elsevier 2005; 178-82.
  6. Chun MJ, Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Focal segmental glomerulosclerosis in nephrotic adults: presentation, prognosis, and response to therapy of the histologic variants. J Am Soc Nephrol 2004;15:2169-77.
  7. Deegens JK, Steenbergen EJ, Wetzels JF. Review on diagnosis and treatment of focal segmental glomerulosclerosis. Neth J Med 2008;66:3-12.
  8. Deegens JK, Dijkman HB, Borm GF, ve ark. Podocyte foot process effacement as a diagnostic tool in focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int 2008;74:1568-76.
  9. Rydel JJ, Korbet SM, Borok RZ, Schwartz MM. Focal segmental glomerular sclerosis in adults: Presentation, course, and response to treatment. Am J Kidney Dis 1995;25:534-42.
  10. Cattran DC, Rao P. Long-term outcome in children and adults with classic focal segmental glomerulosclerosis. Am J Kidney Dis 1998;32:72-9.
  11. Pokhariyal S, Gulati S, Prasad N, ve ark. Duration of optimal therapy for idiopathic focal segmental glomerulosclerosis. J Nephrol 2003;16:691-6.
  12. Crook ED, Habeeb D, Gowdy O, Nimmagadda S, Salem M. Effects of steroids in focal segmental glomerulosclerosis in a predominantly African-American population. Am J Med Sci 2005;330:19-24.
  13. Thomas DB, Franceschini N, Hogan SL, ve ark. Clinical and pathologic characteristics of focal segmental glomerulosclerosis pathologic variants. Kidney Int 2006;69:920-6.
  14. Sethi S, Zand L, Nasr SH, Glassock RJ, Fervenza FC. Focal and segmental glomerulosclerosis: clinical and kidney biopsy correlations. Clin Kidney J 2014;7:531-7.
  15. Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM, Lin J, D’Agati VD. Obesity-related glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney Int 2001;59:1498-509.
  16. Praga M, Hernández E, Morales E, ve ark. Clinical features and long-term outcome of obesity-associated focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1790-8.
  17. Praga M, Borstein B, Andres A, ve ark. Nephrotic proteinuria without hypoalbuminemia: clinical characteristics and response to angiotensin-converting enzyme inhibition. Am J Kidney Dis 1991;17:330-8.
  18. Praga M, Morales E, Herrero JC, ve ark. Absence of hypoalbuminemia despite massive proteinuria in focal segmental glomerulosclerosis secondary to hyperfiltration. Am J Kidney Dis 1999;33:52-8.
  19. Schonholzer KW, Waldron M, Magi AB. Intraglomerular foam cells and human focal glomerulosclerosis. Nephron 1992;62:130-6.
  20. D’Agati V. Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol 2003;23:117-34.
  21. Kwon YH, Han SH, Kie JH, ve ark. Clinical features and outcomes of focal segmental glomerulosclerosis pathologic variants in Korean adult patients. BMC Nephrol 2014;15:52.
  22. Bradeb GL, Mulhern JG, O’Shea MH, ve ark. Changing incidence of glomerular diseases in adults. Am J Kidney Dis 2000;35:878-83.
  23. Kitiyakara C, Eggers P, Kopp JB. Twenty-one-year trend in ESRD due to focal segmental glomerulosclerosis in the United States. Am J Kidney Dis 2004;44:815-25.
  24. Chou YH, Lien YC, Hu FC, ve ark. Clinical outcomes and predictors for ESRD and mortality in primary GN. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:1401-8.
  25. De Vriese AS, Sethi S, Nath KA, Glassock RJ, Fervenza FC. Differentiating Primary, Genetic, and Secondary FSGS in Adults: A Clinicopathologic Approach. J Am Soc Nephrol 2018;29:759-74.
  26. Stiles KP, Abbott KC, Welch PG, Yuan CM. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor and steroid therapy on proteinuria in FSGS: a retrospective study in a single clinic. Clin Nephrol 2001;56:89-95.
  27. Korbet SM. Angiotensin antagonists and steroids in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol 2003;23:219-28.
  28. D’Agati VD, Fogo AB, Bruijn JA, Jennette JC. Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis: a working proposal. Am J Kidney Dis 2004;43:368-82.
  29. Fuiano G, Comi N, Magri P. Serial morphometric analysis of sclerotic lesions in primary “focal” segmental glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol 1996;7:49-55.
  30. Schwartz MM, Korbet SM. Primary focal segmental glomerulosclerosis: pathology, histological variants, and pathogenesis. Am J Kidney Dis 1993;22:874-83.
  31. Wehrmann M, Bohle A, Held H, ve ark. Long-term prognosis of focal sclerosing glomerulonephritis. An analysis of 250 cases with particular regard to tubulointerstitial changes. Clin Nephrol 1990;33:115-2.