Olgu Sunumu

Bariatrik Cerrahide Anestezi Yönetimi: Olgu Sunumu

10.4274/haseki.galenos.2018.4197

  • Eren Demir
  • Harun Uysal
  • İsmail Sümer
  • Berna Çalışkan
  • Mehmet Toptaş
  • Ecder Özenç

Gönderim Tarihi: 20.02.2018 Kabul Tarihi: 22.05.2018 Med Bull Haseki 2019;57(2):207-210

Obezite toplumda sık görülen ve ciddi komplikasyonlarla seyreden bir sağlık sorunudur. Tedavisinde medikal ve cerrahi yöntemler kullanılabilir. Cerrahi tekniklerden laparoskopik sleeve gastrektomi (LSG) yaygın olarak kullanılmaktadır. LSG hem mevcut olan obezitenin hem de uygulanan laparoskopi tekniğinin yol açtığı etkiler nedeniyle yüksek riskli bir operasyondur. Preoperatif muayeneden, perioperatif yönetim ve postoperatif bakıma kadar anestezi planı dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Hastanemizde ilk kez uygulanan LSG operasyonunda anestezi deneyimimizi sizlerle paylaşmayı amaçladık.

Anahtar Kelimeler: Obezite, bariatrik cerrahi, recruitment, yüksek akım oksijen tedavisi

Giriş

Obezite batılı ülkelerde karşılaşılan en büyük sağlık sorunlarından biridir. Hipertansiyon, hiperlipidemi, koroner arter hastalığı, ani kardiyak ölüm, restriktif akciğer hastalığı, diyabet, psikiyatrik hastalıklar ve bazı kanserler (meme, jinekolojik vb.) obezite ile ilişkilidir (1). Yapılan çalışmalara göre, %5 ile %10 arasında kilo kaybı tip 2 diyabet, glukoz intoleransı, hiperlipidemi ve hipertansiyonun iyileşmesi üzerinde olumlu etkiler sağlamaktadır (2). Diyet, egzersiz, medikal tedaviler ile sağlanan kilo kaybı geçici olabilmekte ve bu da giderek bariatrik cerrahiyi daha etkin bir çözüm olarak karşımıza çıkarmaktadır (3). Bariatrik cerrahinin artmasıyla, anestezistler de obez hasta grubuyla daha sık karşılaşmaktadır. Anestezi yönetimi normal kilolu hastalara göre farklılık gösteren obez hastalarda, kişiye özel anestezi planı yapılmalı, perioperatif ve postoperatif karşılaşılacak komplikasyonlara karşı önceden hazırlıklı olunmalıdır. Bu yazıda hastanemizde ilk kez uygulanan bariatrik cerrahi operasyonundaki anestezi yönetimimiz sizlere sunulmuştur.


Olgu

Laparoskopik sleeve gastrektomi (LSG) operasyonu planlanan 37 yaşında erkek hastanın anestezi öncesi değerlendirilmesinde ek hastalık, alerji, ilaç, sigara ve alkol kullanma hikayesi bulunmuyordu. Hasta morbid obezite nedeniyle Amerikan Anestezistler Derneği 2 olarak kabul edildi. Fizik muayenesinde boyu 167 santimetre (cm), ağırlığı 174 kilogram, vücut kitle indeksi (VKİ) 63 kg/m², ağız açıklığı 8 cm, tiromental mesafesi 11cm, sternomental mesafesi 8 cm ve mallampati iki olarak değerlendirildi. Diğer sistem muayeneleri doğal, fonksiyonel kapasitesi 4-7 metabolik eşdeğer idi. Preoperatif yapılan solunum fonksiyon testinde hafif restriksiyon, ekokardiyografisinde ise tüm kalp boşlukları doğal, ejeksiyon fraksiyonu %60, birinci derece triküspit yetmezlik saptandı.

Zor entübasyon şartları hazırlanarak operasyon odasına alınan hastaya elektrokardiyografi, noninvaziv kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu (SpO2), entegre edilmiş pulmoner indeks (IPI) ve bispektral indeks (BİS) monitorizasyonu yapıldı. Monitorizasyon sonrası 18G intravenöz (İV) kanül ile damar yolu açıldı. Hastanın düzeltilmiş ağırlığı (ABW) hesaplandı ve tüm ilaç doz ayarlamaları ABW’ye göre yapıldı. Midazolam 0,03 mg/kg midazolam ile premedikasyonu sağlandı. Fentanil 2 µg/kg, propofol 2 mg/kg, roküronyum 0,6 mg/kg ile anestezi indüksiyonu yapıldı ve iki dakika sonra orotrakeal entübe edildi. Yeterli tidal volümü (6-8 mL/kg) oluşturacak düzeyde ekspirasyon sonu pozitif basınç (PEEP) ve PEEP üstü basınç ile basınç kontrol modda ventilasyona başlandı. Anestezi idamesi BİS 40 ile 60 arasında olacak şekilde 0-200 µg/kg/dk propofol infüzyonu ve kan basıncı bazalin ±%20’sini sağlayacak düzeyde 0,1-0,3 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu eşliğinde total İV anestezi (TİVA) ile sağlandı. Pnömoperitonyum başlamadan iki dakika önce ve pnömoperitonyumun bitmesinden beş dakika önce olmak üzere iki defa oksijenizasyonu iyileştirmek ve perioperatif atelektaziyi önlemek amacıyla 40 cmH2O ile 40 saniye boyunca recruitment manevrası yapıldı. Operasyon boyunca plato basınçları 25-31 cmH2O, IPI değeri ise 9-10 aralığında seyretti. Perioperatif hipotansiyon veya taşikardi gözlenmedi. Kanama miktarı 100 mL olarak değerlendirildi. Periferik SpO2 %97-99 aralığında izlendi. Toplamda 950 µg remifentanil, 1620 mg propofol İV kullanıldı. Postoperatif bulantı kusmayı azaltmak amacıyla ranitidin 50 mg, metoklopramid 20 mg ve analjezi için 100 mg tramadol ile 1 gr parasetamol İV uygulandı. Operasyonun sonunda 4 mg/kg sugammadeks ile ekstübe edilen hasta derlenme ünitesine alındı. Operasyon süresi 87 dakika ve anestezi süresi 96 dakika olarak ölçüldü.

Ölü boşluğu azaltmak ve atelektazi gelişimini önlemek amacıyla derlenme ünitesinde yüksek akım nazal kanül oksijen tedavisi (akış: 15 L/dk, FiO2: %40, sıcaklık:
37 °C) uygulandı. Derlenme ünitesinde 15 dakika sonra alınan arter kan gazı normal olarak değerlendirildi. Postoperatif sekizinci dakikada hasta oryante ve koopere idi. Postanestezik bakım ünitesinde 40. dakikada modifiye aldrete skoru dokuz olarak saptanan hasta servise gönderildi. Postoperatif 20 mg bolus, 20 dakika kilit süresi, 20 mg/sa infüzyon dozunda hazırlanan tramadol ile İV hasta kontrollü analjezi başlandı. Ayrıca altı 6 saat aralıklarla 1 gr parasetamol ve kurtarıcı analjezik olarak 25 mg deksketoprofen trometamol uygulandı. Serviste 6. saat, 12. saat ve 24. saat vizüel analog skalası skoru sırasıyla 4, 5 ve 2 olarak saptandı. Postoperatif bulantı kusma olmadı, herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Mobilizasyon ve solunum fizyoterapisine 16.saatte başlanan hasta postoperatif 3. günde taburcu edildi.


Tartışma

Obezite birçok farklı nedene bağlı olarak gelişen ve hastaların tüm yönlerden değerlendirilip tedavi edilmesi gereken ciddi bir halk sağlığı sorunudur (4). Obezite sınıflamasında Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenen VKİ kullanılır. VKİ’nin 30’un üzerinde olması obezite olarak tanımlanmaktadır (5). Yanlış beslenme, fiziksel aktivitenin azlığı, genetik, çevresel, fizyolojik, nörolojik, sosyo-kültürel ve psikolojik pek çok faktör birbiri ile ilişkili olarak obezite oluşumuna yol açmaktadır. Obezite kardiyolojik, nörolojik, solunumsal, hormonal, genitoüriner ve psikolojik birçok hastalığa neden olmaktadır.

Tedavi yöntemleri arasında diyet, egzersiz, yaşam tarzı değişiklikleri, medikal ve cerrahi tedavi bulunmaktadır. Cerrahi tedavi, diğer yöntemlere göre daha kalıcı kilo kaybı sağlamakta, obezitenin yol açtığı ek hastalıkları önlemekte ve sağkalımı arttırmaktadır (3). LSG cerrahi yöntemler içerisinde yeni ve etkin bir tedavi olarak ön plana çıkmaktadır (6). LSG hem hastalar hem de cerrahlar tarafından tercih edildiğinden, popülaritesi ve dolayısıyla uygulanma sıklığı artmaktadır (3). İlk olarak Ren ve ark. (7) tarafından 1999 yılında yapılmıştır.

Obezlerde splankik kan akımı %20 oranında artış gösterir. Kan hacmi, kalp debisi, ventikülün iş yükü ve oksijen tüketimi artmıştır (8). Sistemik ve pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale ve sağ kalp yetmezliği gelişebilir. Sistemik vasküler rezistans artmıştır. Gelişen sistemik hipertansiyon sol kalp yetmezliğine yol açabilir. Kardiyak iletim bozuklukları ve aritmiler görülebilir (9).

Obez hastalarda solunum fonksiyon bozuklukları sık görülmektedir. Ventilasyon/perfüzyon bozuklukları, kronik solunum yolu hastalıkları ve gelişen intrapulmoner şantlardaki artış hipoksemiye yol açmaktadır (10). Özellikle vücut ön yüzündeki yağ birikimi göğüs duvarı kompliyansını azaltmaktadır. Total akciğer kapasitesi, fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) ve ekspiratuvar rezerv volüm (ERV) azalırken, hava yolu direnci artmaktadır (11). ERV obez hastalarda olası apne gelişiminde yedek oksijen rezervi olarak görev almaktadır. Bu nedenle obezlerde preoksijenizasyonun etkinliği azdır ve hipoksemiye yatkınlık artmıştır (12). Akciğer kompliyansının azalması, intraabdominal basıncın yüksek olması ve artan metabolik ihtiyaç nedeniyle solunum iş yükü artmıştır (13). Obstrüktif uyku apnesi ve obezite hipoventilasyon sendromu sık görülen sorunlardandır.

LSG standart olarak ters Trendelenburg ve French pozisyonunda, cerrahın hastanın bacaklarının arasında durarak yaptığı bir operasyondur. Fakat bizim olgumuzda cerrahi ekibin tercihi üzerine supin pozisyonunda yapıldı. Obez hastalarda supin pozisyonun solunum mekanikleri üzerine ters Trendelenburg pozisyonuna göre daha olumsuz etkileri vardır. Bu nedenle sunulan olguya yüksek PEEP (8 mmHg) düzeyine ek olarak recruitment manevrası uygulanmıştır.

Obez hastalarda değişen anatomi ve fizyoloji nedeniyle, anestezi planı yapılırken dikkatli olunmalıdır. Preoperatif muayene, perioperatif anestezi yönetimi ve postoperatif dönem diğer hasta gruplarına göre farklılık göstermektedir (14). Boyun ve meme bölgesindeki yağ artışının yol açabileceği zor hava yolu açısından hastalar değerlendirilmeli, zor ventilasyon ve entübasyon bekleniyorsa öncesinde hazırlık yapılmalıdır. Olgumuzda zor entübasyon olasılığı düşünülerek preoperatif gerekli ekipman hazırlığını yapılmıştır. İntraabdominal basınç artışı ve gastroözofageal reflü hastalığı nedeniyle aspirasyon riski artmıştır (15). İndüksiyon ve entübasyon sırasında daha dikkatli olunmalı, gerektiğinde premedikasyon olarak H2 reseptör blokerleri ve metoklopramid uygulanmalıdır (16). Premedikasyonda solunum depresyonu yapabilecek ajanlardan kaçınılmalıdır. Monitorizasyonda noninvaziv arter basıncı, elektrokardiyogram, periferik SpO2, End-Tidal CO2 (EtCO2) ve idrar çıkışı takibinin yanı sıra BİS, periferik sinir stimülasyon testleri, invaziv arter basıncı ve vücut ısısı takibi yapılabilir (17).

Perioperatif solunum fonksiyonları; anestezi ve cerrahinin tipine, kullanılan anestezik ajanlara, hastanın operasyon öncesi solunum fonksiyonlarına bağlıdır. Anestezi sırasında hastalarda kompliyans ve FRK azalmakta, ölü boşluk ve hava yolu direnci artmakta, ventilasyon-perfüzyon oranı bozulmaktadır (18).

Obez hastalara ilaç uygulanırken düzeltilmiş ağırlıkları göz önünde bulundurulmalıdır. Obezitede gelişen fizyolojik değişikler, ilaçların farmakodinamilerini ve farmakokinetiklerini etkilemektedir. İlaçların hastaların gerçek ağırlıklarına göre uygulanması yan etkilere neden olabilir (8). Olgumuzda anestezik ajanların indüksiyon ve idame dozlarını hesapladığımız düzeltilmiş vücut ağırlığına göre uyguladık. Anestezi idamesinde propofol kullanılacak ise anestezi derinliği monitorize edilmelidir (19). Remifentanil ve propofol ile TİVA uyguladığımız olgunun anestezi derinliği BİS monitörizasyonu ile takip edilmiştir. Obez hastalarda kas gevşetici etkinin geri döndürülmesinde sugammadeks neostigimine göre daha hızlı ve güvenilirdir (20). Postoperatif ağrı tedavisinde opioidlerden kaçınılmalıdır. Tramadol, non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar veya lokal anestezik infiltrasyonları daha kullanışlıdır (14).

Genel anestezi; kas gevşetici kullanımı ve inspire edilen oksijen fraksiyonunun yüksek olmasına bağlı olarak kompresyon ve absorbsiyon atelektazisine neden olmaktadır (21). Gelişen atelektazi ile postoperatif pulmoner komplikasyonlar arasında direkt ilişki vardır. Atelektaziye bağlı olarak postoperatif solunum yetmezliği ve pnömoni gelişebilmektedir (22). Perioperatif dönemde oksijenizasyonun dengelenmesi ve atelektazinin azaltılması, postoperatif derlenmeyi hızlandırmakta, akciğer komplikasyonlarını azaltmakta ve hastanede kalış süresini kısaltmaktadır (23). Recruitment manevrası sürekli uygulanan yüksek havayolu basıncı ile kollabe olan alveolleri açmak, gaz değişimini ve arteriyel oksijenizasyonu iyileştirmek için kullanılan bir yöntemdir. Bu manevra PEEP, sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP), basınç kontrollü mekanik ventilasyon, spontan solunum, hastanın prone pozisyona alınması veya yüksek frekanslı ventilasyon gibi yöntemlerle yapılabilir (24,25). Sunulan olguya iki kere 40 cmH2O ile 40 saniye boyunca recruitment manevrası uygulanmıştır.

Postoperatif komplikasyonlar obez hastalarda daha sık görülmektedir. Yara yeri enfeksiyonları, atelektazi, akciğer enfeksiyonları, pulmoner tromboemboli, hipertansiyon, aritmiler, akciğer ödemi ve kalp yetmezliği postoperatif dönemde görülebilen sorunlardandır. Komplikasyon görülme sıklığını en aza indirgemek için hipoksi, hiperkarbi ve sıvı yüklenmesinden kaçınılmalı, etkin bir analjezi uygulanmalıdır. Komplikasyonları önlemek amacıyla solunum depresyonu yapacak ajanlardan kaçınılmalı, yeterli oksijenizasyon sağlanmalı, derin ven trombozu profilaksisi uygulanmalı, solunum fizyoterapisi yapılmalı ve hastalar erken mobilize edilmelidir. Oksijenizasyonu iyileştirmek, atelektazi gelişimini önlemek ve PEEP desteği için hastalar gerektiğinde CPAP veya yüksek akım oksijen tedavisi ile desteklenmelidir (26). Obez hastalar postoperatif bulantı kusma açısından yüksek risk taşımaktadırlar. Perioperatif kullanılan inhalasyon anestezikleri ve opiodler bu riski daha da arttırmaktadır. Yapılan çalışmalarda TİVA ile bu riskin %20 oranında azaltılabildiği gösterilmiştir (27).

Sonuç olarak LSG operasyonları multidisipliner yaklaşım gerektirmektedir. Preoperatif iyi bir hasta hazırlığı, perioperatif ve postoperatif komplikasyon gelişme sıklığını azaltmaktadır. Güvenli bir anestezi yönetimi için, ideal anestezik ajanın seçimi, hastaya uygun ventilasyon stratejileri ve postoperatif bakım önem arzetmektedir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.D., H.U., İ.S. Konsept: H.U., M.T. Dizayn: E.D., E.Ö. Veri Toplama veya İşleme: E.D., İ.S. Analiz veya Yorumlama: E.Ö., H.U. Literatür Arama: M.T., B.Ç. Yazan: E.D., H.U.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


  1. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults--The Evidence Report. National Institutes of Health. Obes Res 1998;6 Suppl 2:51S-209S.
  2. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, Provost D, Whitten CW. Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg 2002;95:1793-805.
  3. Brethauer SA. Sleeve gastrectomy. Surgical Clinics 2011;91:1265-1279.
  4. Bozbora A. Şişmanlık Hastalığı. Genel Cerrahi, Ed Dr Kalaycı G, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul. 2002: p. 521-31.
  5. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992;55(Suppl 2):615S-9S.
  6. Sarkhosh K, Birch DW, Sharma A, Karmali S. Complications associated with laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: a surgeon’s guide. Can J Surg 2013;56:347-52.
  7. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000;10:514-23; discussion 524.
  8. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000;85:91-108.
  9. Huschak G, Busch T, Kaisers UX. Obesity in anesthesia and intensive care. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013;27:247-60.
  10. Oberg B, Poulsen TD. Obesity: an anaesthetic challenge. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:191-200.
  11. Biring MS, Lewis MI, Liu JT, Mohsenifar Z. Pulmonary physiologic changes of morbid obesity. Am J Med Sci 1999;318:293-7.
  12. Berthoud MC, Peacock JE, Reilly CS. Effectiveness of preoxygenation in morbidly obese patients. Br J Anaesth 1991;67:464-6.
  13. Auler JO Jr, Miyoshi E, Fernandes CR, Benseñor FE, Elias L, Bonassa J. The effects of abdominal opening on respiratory mechanics during general anesthesia in normal and morbidly obese patients: a comparative study. Anesth Analg 2002;94:741-8.
  14. Schumann R. Anaesthesia for bariatric surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011;25:83-93.
  15. Barnas GM, Green MD, Mackenzie CF, et al. “Effect of posture on lung and regional chest wall mechanics.” Anesthesiology 1993;78:251-9.
  16. Salihoglu Z, Demiroluk S, Dikmen Y, Taskin M. Intramucosal pH measurements for extremely obese patients during laparoscopic bariatric surgery. Anesth Analg 2004;98:265-6.
  17. Srivastava A, Niranjan A. Secrets of safe laparoscopic surgery: Anaesthetic and surgical considerations. J Minim Access Surg 2010;6:91-4.
  18. Kayhan Z. Klinik Anestezi. Logos Yayıncılık, 2. Baskı, İstanbul 1997.
  19. Servin F, Farinotti R, Haberer JP, Desmonts JM. Propofol infusion for maintenance of anesthesia in morbidly obese patients receiving nitrous oxide. A clinical and pharmacokinetic study. Anesthesiology 1993;78:657-65.
  20. Carron M, Veronese S, Foletto M, Ori C. Sugammadex allows fast-track bariatric surgery. Obes Surg 2013;23:1558-63.
  21. Brismar B, Hedenstierna G, Lundquist H, Strandberg A, Svensson L, Tokics L. Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation--a proposal of atelectasis. Anesthesiology 1985;62:422-8.
  22. Tusman G, Böhm SH, Warner DO, Sprung J. Atelectasis and perioperative pulmonary complications in high-risk patients. Curr Opin Anaesthesiol 2012;25:1-10.
  23. Whalen FX, Gajic O, Thompson GB, et al. “The effects of the alveolar recruitment maneuver and positive end-expiratory pressure on arterial oxygenation during laparoscopic bariatric surgery.” Anesth Analg 2006;102:298-305.
  24. Çakar N. Recruitment Manevraları, Türk Yoğun Bakım Derneği. Mekanik Ventilasyon Kurs Kitabı. İstanbul, Kasım 2017. p. 50.
  25. Talab HF, Zabani IA, Abdelrahman HS, et al. “Intraoperative ventilatory strategies for prevention of pulmonary atelectasis in obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery.” Anesth Analg 2009;109:1511-6.
  26. Schachter L. “Respiratory assessment and management in bariatric surgery.” Respirology 2012;17:1039-47.
  27. Ziemann-Gimmel P, Hensel P, Koppman J, Marema R. Multimodal analgesia reduces narcotic requirements and antiemetic rescue medication in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis 2013;9:975-80.