Özgün Araştırma

Aspirin Kullanımının Total Tiroidektomi Ameliyatı Olan Hastalarda Post-operatif Komplikasyonlara Etkisi

10.4274/haseki.galenos.2019.5216

  • Orhan Ağcaoğlu
  • Kinyas Kartal

Gönderim Tarihi: 04.03.2019 Kabul Tarihi: 09.04.2019 Med Bull Haseki 2019;57(3):285-289

Amaç:

Bu çalışmanın amacı, bilateral total tiroidektomi ameliyatı yapılan hastalarda, aspirin kullanımının postoperatif dönemde özellikle kanama riski olmak üzere postoperatif komplikasyonlara olan etkisini değerlendirmektir.

Yöntemler:

Çalışmaya 15 Ağustos 2016 ve 1 Şubat 2019 tarihleri arasında merkezimizde bilateral total tiredoktomi ameliyatı olan 210 hasta dahil edilmiştir. Hastalar preoperatif dönemde aspirin kullanımlarına göre ikiye ayrılmıştır. Gruplar arasında, hastaların demografik bilgileri, komplikasyonlar ve hastanede yatış süresi gibi parametreler karşılaştırılmıştır.

Bulgular:

Toplam 210 hastanın, ameliyat öncesi aspirin kullanmayan 168’i (%80) grup 1 ve ameliyat öncesi aspirin kullanan 42 (%20) hasta grup 2 olarak sınıflandırılmıştır. Kanama kontrolüne yönelik, postoperatif dönemde tekrar ameliyat gerektirmeyen minimal hematom ve ekimoz gelişimi grup 1’de sekiz (%4,4) iken, grup 2’de üç hasta (%7,1) olarak bulunmuştur. Kanama kontrolü için tekrar ameliyat gereken hasta oranı ise grup 1’de bir (%0,5) hasta olarak ölçülürken, grup 2’de hiç görülmemiştir.

Sonuç:

Aspirin tedavisinin total tiroidektomi ameliyatında hematom gelişmesinde istatistiksel olarak anlamlı bir etki yaratmadığı görülmüştür. Ancak, çalışmanın retrospektif olması ve hasta sayısının az olması nedeniyle, sonuçların prospektif randomize ve daha geniş sayıdaki hasta grupları ile değerlendirilmesi uygun olacaktır.

Anahtar Kelimeler: Tiroidektomi, antikoagülan, asetilsalisilik asit, hematom, kanama

Giriş

Günümüzde değişik cerrahi branşların sonuçları dikkate alındığında, preoperatif dönemde kullanılan antiplatet ya da antiagregan tedavilerin kardiyak olmayan spesifik süreçlerde bırakılmasının veya devam edilmesinin etkileri hakkındaki bilgilerin halen yetersiz olduğu görülmektedir (1,2). Genel cerrahi pratiğinde oral antikoagülan veya antiplatet ajanları kullanan hastalarla sık karşılaşılmaktadır. Endokrin cerrahisi ameliyatları ile ilgili olarak, özellikle tiroit cerrahisinde, kanama; öngörülemeyen ve akut hava yolu tıkanıklığı nedeniyle hayati tehlike oluşturabilecek ciddi bir komplikasyondur (3). Ameliyat sırasında veya sonrasında kanama riski oluşturması açısından değerlendirildiğinde, aspirin kullanımı gibi klinik pratikte çok sık görülen bu tür ilaçların kullanımının geçici olarak düzenlenmesi gerektiği düşünülmektedir. Birçok çalışma ilgili risk faktörlerini belirlemeye çalışsa da mevcut sonuçlar hala yeterli değildir.

Yapılan önceki araştırmalar, bazı hasta demografilerinin (yaş ve/veya erkek cinsiyet), altta yatan tiroit patolojisinin (malign histoloji) ve rezeksiyon derecesinin (total ya da parsiyel tiroidektomi) artmış postoperatif kanama riski ile ilişkili olduğunu göstermiştir (4,5). Antikoagülan tedaviler, özellikle ileri yaşta olan hastalar için en sık kullanılan ilaçlar arasındadır. Zaten, tromboembolik komplikasyon riski ile beraber, antitrombotik tedavi gerektiren tıbbi durumların görülme sıklığının da yaşla birlikte arttığı bilinmektedir (6,7). Günümüzde halen, tiroit cerrahisi ile uğraşan birçok cerrah, aspirin ve benzeri ilaçların kesilmemesinin, rekürren sinir yaralanması ve/veya hayati tehlike yaratabilecek hematom oluşumu gibi komplikasyonların gelişme riskini arttırdığını düşünmektedir (8,9).

Bu retrospektif kohort çalışmasının amacı, aspirin tedavisi alırken tiroit ameliyatı yapılan hastalarla, aspirin tedavisi almayan hastaların postoperatif komplikasyonların görülme sıklığını karşılaştırmaktır.


Yöntemler

Çalışmaya 15 Ağustos 2016 ve 1 Şubat 2019 tarihleri arasında, ardışık olarak bilateral total tiroidektomi ameliyatı olan 210 hasta dahil edilmiştir. Bu hastaların tiroit patolojileri; multinodüler guatr, Graves hastalığı ve tiroit malignitelerini kapsamaktadır. Bilateral total tiroidektomi haricinde cerrahi yapılan hastalar ile aspirin dışında antikoagülan tedavi alan hastalar çalışmadan çıkarılmıştır. Hastalar preoperatif dönemde aspirin kullanımlarına göre iki gruba ayrılmıştır. Ameliyat öncesi dönemde aspirin kullanmayan hastalar (grup 1) ve kullanan hastalar ise (grup 2) olarak analiz edilmişlerdir. Aspirin kullanan gruptaki tüm hastalar, günlük doz olarak 100 mg aspirin kullanmışlardır. Gruplar arası karşılaştırmalarda, hastaların demografik özellikleri, komplikasyonlar ve hastanede yatış süresi gibi parametreler değerlendirilmiştir.

Tüm ameliyatlar, boyun orta hatta 4 cm’lik Kocher insizyonu ile yapılmış, tiroit bezinin boyutlarının büyük olduğu ya da retrosternal uzanım olan durumlarda ise insizyon genişletilmiştir. Rekürren laringeal sinirler (RLN) ve paratiroid bezleri rutin olarak diseke edilerek görülmüş ve korunmuştur. Tüm ameliyatlarda, intraoperatif sinir monitörizasyonu, sinir tanımını kolaylaştırmak ve işlevsel bütünlüğünü doğrulamak için, Uluslararası Sinir Monitorizasyonu Kılavuzuna (International Neurol Monitoring Guidelines) uygun olarak rutin olarak kullanılmıştır (10). Tüm vakalarda tiroidektomi lojuna bir adet aspiratif dren yerleştirilmiş ve ameliyat sonrası 1. günde alınmıştır.

Retrospektif ve tek merkez yazı olduğundan etik kurul onayı alınmamıştır. Hastalara rutin yapılan ameliyatlar ve bunların sonuçları olduğundan özel onam gerekmemektedir.


İstatistiksel Analiz

Sürekli veriler Student’s t-test kullanılarak karşılaştırılmıştır. Nominal veriler ise ki-kare veya uygun olduğunda Fisher’s exact kullanılarak karşılaştırılmıştır. Değerler, ortalama olarak ifade edilmiş ve p değeri için 0,05’in altındaki değerler istatiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.


Bulgular

Çalışmaya total tiroidektomi yapılan toplam 210 hasta dahil edildi. Tüm hastaların genel özellikleri incelendiğinde, yaş ortalaması 57±22 yıl ve yarısından fazlası kadındı (%64). Ameliyat sonrası en sık patolojik tanı (%65) multinodüler guatr olarak saptandı. Grup 1’de 168 (%80) ve grup 2’de ise 42 (%20) hasta mevcut idi. Aspirin kullanan gruptaki hastaların 11’i (%26) erkek idi. Yine bu gruptaki hastaların 32’si (%76) ise 45 yaşından büyük saptandı. Her iki gruptaki hastaların cinsiyet, yaş, vücut kitle indeksi, dominant nodül boyutu, perioperatif parametreleri ve patolojik sonuçları benzerdi. Ameliyat gerektirmeyen minimal hematom ve ekimoz gelişimi grup 1’de sekiz (%4,4), grup 2’de ise üç (%7,1) hastada görüldü. Bunun yanında, ameliyat gerektiren kanama ya da hematom gelişimi ise grup 1’de sadece bir (%0,5) hastada saptanmışken, grup 2’de hiç gözlenmedi. Grup 1’de on dört (%8) hastada geçici hipokalsemi görülürken, grup 2’de bu sayı altı (%14) olarak ölçüldü. Geçici RLN hasarı ise, grup 1’de on altı (%10) hastada görülürken, grup 2’de ise altı (%14) hastada saptandı. Hastaların %87’si (182) sorunsuz bir şekilde ameliyat sonrası 1. günde taburcu edilirken, ameliyat sonrası taburcu edilemeyen gruptaki hastaların ortalama taburcu oldukları gün sayısı iki olarak bulundu. Her iki grupta da kalıcı hipokalsemi veya kalıcı rekürren sinir hasarı görülmedi (Tablo 1).

Hematom oluşumuna etki edebilecek aspirin harici parametrelerin araştırılması için, çalışmaya katılan tüm hastalar aspirin kullanımından bağımsız olarak, alt grup analizleri yapılarak incelendi. Sonuç olarak, santral disekisyon yapılan, tiroit hacminin büyük olduğu, kısa boyunlu, obez ve retrosternal uzanımlı olan hastalarda dren debisi yüksekliğinin ve komplikasyonların daha fazla görüldüğü ve bunun istatistiksel olarak da anlamlı olduğu saptandı. (Resim 1-2-3-4). Hastanede, bir günden daha uzun süreli yatan hastaların alt grup analizinde ise, bu hastaların tamamının ASA-2 ya da daha yüksek gruptan olduğu ve hematom sebebiyle yatışı uzayan altı hastanın haricindeki diğer hastaların yatış sürelerinin uzamasının sebebinin, hastaların preoperatif mevcut olan komorbiditeleri olduğu saptanmıştır.


Tartışma

Son araştırmalar, yetişkin nüfusun neredeyse beşte birinin (%19,3) aspirin kullanmakta olduğunu göstermektedir ve çoğu cerrah, aspirin kullanımının, ameliyat sırasında ya da sonrasında gelişebilecek komplikasyonların riskini arttırdığını düşünmektedir (11-13). Halen, aspirin tedavisinin preoperatif kullanımına ilişkin kanıta dayalı kılavuz bulunmamasıyla birlikte, özellikle kanlanması fazla olan dokuların ameliyatlarında, birçok cerrah kanamanın işlevsel sonuçlarından kaçınmak amacıyla, antiplatet ve/veya antikoagülan tedavisinin kesilmesini tercih etmektedir (14-16).

Tiroit bezi oldukça gelişmiş, yaygın vasküler ağa sahip endokrin bir organdır. Bu sebeple ameliyat esnasında, damarların, sinirlerin ve diğer anatomik yapıların ayrıntılı bir şekilde tanımlanması, kanama ve ilgili komplikasyonları en aza indirmek için oldukça önemlidir (17). Özellikle teknolojinin gelişmesiyle birlikte, yeni enerji cihazların kullanımının yaygınlaşmasının, ameliyat süresinin ve ameliyat sırasında gerçekleşen kanamaların azalmasını sağladığı bilinse de (18), hematom riski ile ilgili olarak yapılan bazı çalışmalar, artan hasta yaşı ve total tiroidektomi arasında yine de belirgin korelasyon olduğunu göstermiştir (9,19). Verilerimiz, alt grup analizleri için yeterince büyük olmasa da bizim serimizde de literatürle paralel olarak hematom gelişen hastalarımız erkek ve ileri yaşta hastalardı (8,20-22). Campbell ve ark. (9) yaptığı, 207 hastayı içeren, sonucunda antiplatet tedavinin hematom gelişmesi için bağımsız bir risk faktörü olarak nitelendirildiği çalışmada olduğu gibi, daha birçok farklı çalışmada da antiplatet tedavi ile hematom gelişimi arasında anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmektedir (23-25).

Aspirin, warfarin, klopidogrel, nonsteroid anti-enflamatuvar ilaçlar ve düşük moleküler ağırlıklı heparin alan tüm hastaların gruplandırılması, bulguların kullanımını ve geniş seri analizlerini sınırlamaktadır (23). Literatürdeki en güncel ve geniş hasta grubuna sahip çalışmalardan birisinde, Raggio ve ark. (23) aspirin kullanımının postoperatif dönemdeki kompliksayonları arttırmadığını göstererek, tedavinin kesilmesinin gerek olmadığını savunmuştur. Yine bu çalışmaya paralel olarak Leyre ve ark. (25) 70 hastalık bir çalışmada, Burkey ve ark. (26) ise 42 hastalık çalışmalarında preoperatif dönemde aspirin kullanımıyla ameliyat sonrası artmış hematom riski arasında anlamlı istatistiksel fark bulmamışlarıdır.         

Çalışmamızda, aspirin kullanımının artmış komplikasyonlarla istatistiksel olarak ilişkili olmadığını saptadık. Bu sonuç, çeşitli cerrahi prosedürlere tabi tutulan hastalarda komplikasyonlarda önemli bir artış olmadan aspirinin perioperatif dönemde güvenli bir şekilde kesilmeden, kullanımının devam edilebileceğini destekleyen yayınlar ile paralellik göstermektedir (27-29). Ancak, olgu sayısı yeterli olmasa da yaptığımız alt grup analizlerinde malign patolojiye sahip ve santral boyun diseksiyonu gereken olgular, obez ya da kısa boyun anatomisine sahip hasta anatomileri ile büyümüş ya da retrosternal uzanım gösteren tiroit patolojilerinde dren debisi miktarı ve postoperatif komplikasyonlarda artış saptadık. Özellikle bu tür hasta bağımlı değişkenlerin, aspirin kullanımı ile beraber analiz edilmesi halinde ise özellikle hematom olmak üzere, postoperatif komplikasyon riskini anlamlı oranda arttırdığını düşünmekteyiz. Yine dren debisi ve hematom gelişme oranımız analiz edildiğinde, literatüre paralel olarak, dren kullanımının hematom gelişimi üzerine etkisi olmadığını saptamış bulunmaktayız (30,31).


Sonuç

Aspirin tedavisi alan hastalarda, güncel kılavuzlar, düşük kardiyovasküler riskte veya az bir kanamayla hayati tehlike oluşturabilecek kranial, spinal ya da göz cerrahisi gibi ameliyatlar haricinde aspirin tedavisinin kesilmemesini önermektedir. Çalışmamız, tiroit ameliyatından önce kullanılan aspirin tedavisinin, kanama riskini istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde arttırmadığını göstermiştir. Aspirin kullanımı ile tiroit ameliyatı komplikasyonlarından; hematom gelişimi, rekürren sinir yaralanması ve hipoparatiroidizm arasında direk olarak ilişki kuramamakla beraber, geniş örneklem büyüklüğü içeren prospektif ve randomize araştırmaların daha kesin sonuçlar için yapılması gerekliliğini savunmaktayız.

Yazarlık Katkıları

Konsept: O.A. Dizayn: K.K., O.A. Veri Toplama veya İşleme: K.K., O.A. Analiz veya Yorumlama: K.K., O.A. Literatür Arama: K.K., O.A. Yazan: O.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


Resimler

  1. Lecompte T, Hardy JF. Antiplatelet agents and perioperative bleeding. Can J Anaesth 2006;53(suppl):S103-12.
  2. Chassot PG, Marcucci C, Delabays A, et al. Perioperative antiplatelet therapy. Am FamPhysician 2010;82:1484-9.
  3. Harding J, Sebag F, Sierra M, et al. Thyroid surgery, postoperative hematoma prevention and treatment. Langenbecks Arch Surg 2006;391:169-73.
  4. Godballe C, Madsen AR, Pedersen HB, et al. Post-thyroidectomy hemorrhage: a national study of patients treated at the Danish departments of ENT Head and Neck Surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:1945-52.
  5. Promberger R, Ott J, Kober F, et al. Risk factors for postoperative bleeding after thyroid surgery. Br J Surg 2012;99:373-9.
  6. Robert-Ebadi H, Le Gal G, Righini M. Use of anticoagulants in elderly patients: practical recommendations. Clin Interv Aging 2009;4:165-77.
  7. Snyder SK, Hamid KS, Roberson CR, et al. Outpatient thyroidectomy is safe and reasonable: experience with more than 1,000 planned outpatient procedures. J Am Coll Surg 2010;210:575-82.
  8. Weiss A, Lee KC, Brumund KT, et al. Risk factors for hematoma after thyroidectomy: results from the nationwide inpatient sample. Surgery 2014;156:399-404.
  9. Campbell MJ, Mc Coy KL, ShenWT, et al. A multi-institutional international study of risk factors for hematoma after thyroidectomy. Surgery 2013;154:1283-9.
  10. Randolph GW, Dralle H; International Intraoperative Monitoring Study Group, et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope 2011;121(Suppl 1):S1-16.
  11. Bordeaux JS, Martires KJ, Goldberg D, et al. Prospective evaluation of dermatologic surgery complications including patients on multiple antiplatelet and anticoagulant medications. J AmAcad Dermatol 2011;65:576-83.
  12. Cook-Norris RH, Michaels JD, Weaver AL, et al. Complications of cutaneous surgery in patients taking clopidogrel-containing anticoagulation. J Am Acad Dermatol 2011;65:584-91.
  13. Alcalay J, Alkalay R. Controversies in perioperative management of blood thinners in dermatologic surgery: continue or discontinue? Dermatol Surg 2004;30:1091-94.
  14. Savage JR, Parmar A, Robinson PJ. Antiplatelet drugs in elective ENT surgery. J Laryngol Otol 2012;126:886-92.
  15. Oscarsson A, Gupta A, Fredrikson M, et al. To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. Br J Anaesth 2010;104:305-12.
  16. Bass E, Gill P. Report into “on the day cancellations” for plastic surgery in patients who failed to stop their medication. BMJ Qual Improv Rep 2014;3:u204762.w2037.
  17. Inabnet WB, Shifrin A, Ahmed L, et al. Safety of same day discharge in patients undergoing sutureless thyroidectomy: a comparison of local and general anesthesia. Thyroid 2008;18:57-61.
  18. Siperstein AE, Berber E, Morkoyun E. The use of the harmonic scalpel vs conventional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery. Arch Surg 2002;137:137-42.
  19. Francis DO, Dang JH, Fritz MA, et al. Antiplatelet and anticoagulation therapy in microlaryngeal surgery. Laryngoscope 2014;124:928-34.
  20. Lang BH, Yih PC, Lo CY. A review of risk factors and timing for postoperative hematoma after thyroidectomy: is outpatient thyroidectomy really safe? World J Surg 2012;36:2497-502.
  21. Chen E, Cai Y, Li Q, et al. Risk factors target in patients with post-thyroidectomy bleeding. Int J Clin Exp Med 2014;7:1837-44.
  22. Rosenbaum MA, Haridas M, McHenry CR. Life-threatening neck hematoma complicating thyroid and parathyroid surgery. Am J Surg 2008;195:339-43.
  23. Raggio BS, Barton BM, Kandil E, et al. Association of Continued Preoperative Aspirin Use and Bleeding Complications in Patients Undergoing Thyroid Surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2018;144:335-41.
  24. Oltmann SC, Alhefdhi AY, Rajaei MH, et al. Antiplatelet and Anticoagulant Medications Significantly Increase the Risk of Postoperative Hematoma: Review of over 4500 Thyroid and Parathyroid Procedures. Ann Surg Oncol 2016;23:2874-82.
  25. Leyre P, Desurmont T, Lacoste L, et al. Does the risk of compressive hematoma after thyroidectomy authorize 1-day surgery? Langenbecks Arch Surg 2008;393:733-37.
  26. Burkey SH, van Heerden JA, Thompson GB, et al. Reexploration for symptomatic hematomas after cervical exploration. Surgery 2001;130:914-20.
  27. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141(2 suppl):e326S-350S.
  28. Shalom A, Klein D, Friedman T, et al. Lack of complications in minor skin lesion excisions in patients taking aspirin or warfarin products. Am Surg 2008;74:354-57.
  29. Bartlett GR. Does aspirin affect the outcome of minor cutaneous surgery? Br J Plast Surg 1999;52:214-6.
  30. Ayyash K, Khammash M, Tibblin S. Drain vs. no drain in primary thyroid and parathyroid surgery. Eur J Surg 1991;157:113-4.
  31. Schoretsanitis G, Melissas J, Sanidas E, et al. Does draining the neck affect morbidity following thyroid surgery? Am Surg 1998;64:778-80.