ÖZET

Çalışmamızda yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalardan izole edilen metisilin dirençli stafilokok suşlarında tigesiklinin in vitro aktivitesinin değerlendirilmesi amaçlandı.

Haziran 2014-Aralık 2015 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Koroner ve Cerrahi Yoğun Bakım Üniteleri’nde yatan hastaların kan, yara, idrar, kateter ucu, endotrakeal aspirasyon (ETA) ve balgam kültürlerinden izole edilen metisilin dirençli stafilokoklar incelendi. Stafilokokların identifikasyonu için konvansiyonel metodlar kullanıldı ve antibiyotik duyarlılık testleri Mueller Hinton Agar’ın Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile yapıldı.

Altmış yedi metisilin dirençli stafilokok suşunun 37’si (%55,2) Staphylococcus aureus (MRSA) ve 30’u (%44,8) koagülaz negatif stafilokok (MRKNS) olarak tanımlandı. MRSA’ların 20’si kan, 10’u yara, üçü ETA, ikisi idrar, biri kateter ucu ve biri de balgamdan izole edildi. MRKNS’lerin 20’si kan ve 10’u yaradan izole edildi ve tigesikline direnç saptanmadı.

Çalışmamızda metisilin dirençli stafilokok suşlarının tamamı tigesikline duyarlı bulundu. Tigesiklin, metisilin dirençli stafilokoklarla oluşan enfeksiyonlara karşı alternatif ilaç olarak kullanılabilir.

Giriş

Stafilokoklar insan bakteri florasının bir üyesidirler ve insanda zararsız bir şekilde kolonize olabilirler. Staphylococcus aureus bütün dünyada toplum ve hastane kaynaklı enfeksiyonların en önemli nedenidir. Hastane enfeksiyonları günümüzde çok önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Günümüzde koagülaz negatif stafilokoklar da hastane enfeksiyonları etkenleri arasında önemli bir yer yere sahiptir. Hastane enfeksiyonlarının üçte biri yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) oluşur. Bu enfeksiyonların gelişmesi; YBÜ’lerine yatan hastaların antibiyotik kullanımı ve dirençli mikroorganizmalarla kolonizasyon, invaziv cihazların ve işlemlerinin süresi, tipi ve sayısı, YBÜ’de kalış süresi, bozulmuş konak savunması ve altta yatan hastalığın mevcudiyeti gibi predispozan faktörlerin yüksek insidansına bağlıdır (1-6). Staphylococcus aureus’a metisilin direnci ilk olarak 1961 yılında bildirilmiştir. Metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) suşları bütün beta laktam antibiyotiklere dirençlidirler. Bu nedenle glikopeptid antibiyotikler MRSA tedavisinde ilk seçenek olmuştur. Son yıllarda vankomisin intermediate ve hetero-rezistan MRSA suşların bildirilmesiyle birlikte alternatif antibiyotiklere gereksinim oluşmuştur (1-3,7).

Tigesiklin, klasik tetrasiklinlerin semi-sentetik analoğu olan glisilsiklin denen antibiyotik grubunun ilk üyesidir. Tigesiklin pasif difüzyonla porinler yoluyla bakterilerin dış membranından geçerek enerji bağımlı mekanizma tarafından sitoplazmaya ulaşarak ribozomlardaki protein sentezini inhibe eder. Bu etki, ilacın bakterilerin 30S ribozomal alt ünitesine bağlanarak aminoacyl tRNA’nın hedefine girişini engelleyerek oluşur ve etki bakteriyostatiktir. Tigesiklinin en önemli özelliği, ribozomal korunma ve efluks mekanizmaları gibi iki büyük tetrasiklin direnç mekanizmasına karşı etkili olmasıdır. Tigesiklin ve diğer antibiyotikler arasında çapraz direnç gözlenmemiştir. Tigesiklin aerob, Gram pozitif, Gram negatif, anaerop ve atipik bakteriyel patojenlere karşı geniş spektrumlu in vivo ve in vitro etkiye sahiptir. MRSA, penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae, vankomisine dirençli enterokoklar, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten Enterobacteriaceae ve karbapenem dirençli Acinetobacter cinsi çoğul dirençli bakterilere de etkilidir. Bacteroides cinsi Clostridium perfringens ve Peptostreptococcus cinsi anaerobik bakterilere, intrasellüler mikroorganizmalara ve non-tüberküloz mikobakterilere karşı da etkilidir. Bununla birlikte, Pseudomonas aeruginosa’ya karşı aktivitesi düşüktür ve Proteus mirabilis’e karşı ise orta derecede etkiye sahiptir (8-13).    

Çalışmamızda, Haziran 2014-Aralık 2015 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü koroner ve cerrahi ünitelerinde yatan hastalardan izole edilen metisilin dirençli stafilokokların tigesikline karşı in vitro etkinliğinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Yöntemler

Haziran 2014-Aralık 2015 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Koroner ve Cerrahi YBÜ’lerinde yatan hastaların mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen çeşitli klinik örneklerinden (kan, yara, idrar, kateter ucu, endotrakeal aspirasyon ve balgam) izole edilen 67 metisilin dirençli stafilokok çalışmaya alındı (Tablo). Her hastaya ait aynı örnekten bir suş çalışılmıştır. Kan kültürleri BACTEC/9050 (Becton Dickinson, Maryland, USA) otomatize kan kültür sisteminde inkübe edildi. Örneklerin %5 koyun kanlı agar ve endo besiyerlerine ekimleri yapıldı ve 37°C’de 24 saat inkübe edildi. Üreyen mikroorganizmaların makroskopik görünümleri, koloni morfolojileri ve Gram boyama özellikleri incelendi. Bütün mikroorganizmaların identifikasyonu konvansiyonel metodlarla yapıldı. Antibiyotik duyarlılık testleri Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) kriterlerine göre yapıldı ve değerlendirildi (14). Kontrol suşu olarak Staphylococcus aureus ATCC 29213 kullanıldı. Stafilokokların metisilin duyarlılığı disk difüzyon yöntemi ile yapıldı ve CLSI standartları doğrultusunda değerlendirildi. Bu amaçla Mueller Hinton Agar (MHA) (Oxoid, UK) besiyerine 0,5 McFarland bulanıklığındaki bakteri süspansiyonu yayıldı ve üzerine 30 µg sefoksitin (Oxoid, UK) diski yerleştirildi. 37°C’de 24 saat inkübe edildi ve zon çapları değerlendirildi.

Tigesiklin duyarlılığı için metisilin dirençli stafilokokların saf ve taze bakteri kültüründen 0,5 McFarland bulanıklığında süspansiyon hazırlandı ve MHA plakları yüzeyine yayıldı. Besiyerlerinin yüzeyine tigesiklin (15 µg) diski yerleştirildi. Plaklar 37°C’de 24 saat inkübe edildi ve zon çapları değerlendirildi. Tigesiklin sonuçları Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) önerileri doğrultusunda değerlendirilmiştir. Tigesiklin zon çapı 19≥ mm duyarlı olarak değerlendirildi.

Bulgular

Çalışmamıza 67 metisilin dirençli stafilokok suşu dahil edilmiştir. Altmış yedi suşun 37’si (%55,2) Staphylococcus aureus ve 30’u (%44,8) ise koagülaz negatif stafilokok idi. Metisilin dirençli Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokok suşlarında tigesikline direnç saptanmadı.

Tartışma

YBÜ’ler hastane enfeksiyonları yönünden yüksek riskli alanlardır ve bütün hastane yataklarının %5-10’unu oluştururlar. YBÜ’lerdeki enfeksiyonlar diğer birimlere göre beş ile yedi kat daha fazladır. YBÜ’lerde el hijyenine önem verilmelidir. Alkol bazlı sabun kullanımının bakteriyel enfeksiyon riskini azalttığı bildirilmektedir. Dirençli mikroorganizmaların sağlık personeli ile taşınması önlenmeli, dirençli enfeksiyonlarda mutlaka eldiven kullanılmalı ve standart prosedürlere uyulmalıdır. Metisilin direnci bütün dünyada YBÜ’lerde ortaya çıkan bir problemdir. Hastanelerde özellikle de YBÜ’lerde MRSA enfeksiyonlarının yayılımını önlemek için gerekli enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınması ve uygulanması çok önemlidir (1-3,15). Dirençli mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonların tedavisinde yeni antibiyotiklere ihtiyaç vardır. Tigesiklin çoğul dirençli enfeksiyonların tedavisinde alternatif bir antimikrobiyal ajandır (8-12).

İspanya’da Sorlozano ve ark. (16) yaptığı çalışmada metisilin duyarlı ve dirençli Staphylococcus aureus suşlarında e-test ile tigesikline direnç saptamamışlardır. Hindistan’da Tellis ve ark. (17) e-test ile metisilin dirençli stafilokok suşlarının tamamını tigesikline duyarlı bulmuşlardır. Amerika Birleşik Devletleri’nde Sader ve ark. (18) kan dolaşım sistemi enfeksiyonlarından elde edilen Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokoklarda tigesiklin duyarlılığını mikrodilusyon metodu ile çalışmışlar, Staphylococcus aureus’ta tigesikline %99,4 oranında, kogülaz negatif stafilokoklarda ise %97,5 oranında duyarlılık saptamışlardır. Pakistan’da Kaleem ve ark. (3) MRSA suşlarını disk difüzyon metodu ile çalışmışlar ve bütün suşları tigesikline duyarlı bulmuşlardır. İran’da Khalili ve ark. (1) yaptığı çalışmada MRSA ve metisilin duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) suşları disk difüzyon ve e-test metodu ile çalışmışlar ve tigesikline direnç saptamamışlardır. Latin Amerika’da Garza-Gonzales ve Dowzicky’nin (2) yaptığı çalışmada ise 2004-2010 yılları arasında 3126 Staphylococcus aureus izolatı toplanmış, bunların 1467’si (%46,9) MRSA olarak saptanmıştır. MDSA ve MRSA’larda tigesiklin duyarlılığı mikrodilüsyon metoduyla çalışılmış, stafilokok suşları tigesikline %99,9 duyarlı bulunmuştur ve üç MRSA’da tigesikline direnç saptanmıştır (Honduras’da bir suş ve El Salvador’da iki suş).

Türkiye’de yapılan çalışmalarda ise, Öksüz ve Gürler (19) e-test metodu ile tigesiklin duyarlılığı çalışmış, 49 MRSA suşunda %2,59 MRKNS suşunda ise %3 oranında direnç saptamışlardır. Suşların izole edildiği hastaların tedavisinde tigesiklin kullanılmadığından, antibiyotik kullanımına bağlı olmayan bir mekanizma ile örneğin MATE atım pompası yoluyla direnç gelişmiş olabileceğini düşünmüşlerdir (19). Opuş ve ark.’nın (20) çalışmasında da MRSA suşlarında e-test metodu ile tigesiklin duyarlılığı araştırılmış ve bütün suşlar tigesikline duyarlı bulunmuştur. Köse ve ark. (21) çalışmalarında tigesiklin e-test metodu ile çalışılmış, MSSA ve MRSA suşlarının tamamı tigesikline duyarlı bulunmuştur. Zarakolu ve ark.’nın (22) çalışmasında MRSA suşlarının e-test metodu ile tigesiklin duyarlılığı araştırılmış ve bütün suşlar tigesikline duyarlı bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da YBÜ’lerimizden izole ettiğimiz metisilin dirençli stafilokoklarda tigesikline direnç saptanmamıştır ve yurt dışı ve yurt içinde yapılan çalışmalarla uyumlu bulunmuştur.

Sonuç

Çalışmamızda, metisilin dirençli Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokok suşlarında tigesikline direnç saptanmadı. Hastanemizde MRSA enfeksiyonlarının tedavisi için tigesiklin alternatif bir ilaç olabilir.

Etik

Hasta Onayı: Çalışmamız in vitro olup laboratuvar şartlarında gerçekleştirilmiştir. Konu ile ilgili hastaların tedavilerine müdahale edilmemiştir.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafınca değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Emine Küçükateş, Nazmi Gültekin. Dizayn: Emine Küçükateş, Nazmi Gültekin. Veri Toplama veya İşleme: Emine Küçükateş. Analiz veya Yorumlama: Emine Küçükateş, Nazmi Gültekin. Literatür Arama: Emine Küçükateş, Nazmi Gültekin. Yazan: Emine Küçükateş, Nazmi Gülltekin.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.