ÖZET

2004-2009 yılları arasında ürogenital örneklerde saptanan Ureaplasma urealyticum ve Mycoplasma hominis etkenlerinin doksisiklin, ofloksasin ve roksitromisin duyarlılıklarını incelemek amaçlanmıştır.

Laboratuvarda vajinal akıntı, semen ve üretral örnek kültürleri biyokimyasal temelli bir kültür ve identifikasyon sistemi olan MYCOFAST Screening Evolution 2 ve 3 (Signes, Fransa) ile çalışılmıştır. Üreyen örneklerde doksisiklin, ofloksasin ve roksitromisin duyarlılıkları incelenmiştir.

Çalışmada 81 hastada mikroorganizmaların tek ya da ikili olarak ürediği saptanmıştır. 53 olguda U. urealyticum, 8 olguda M. hominis ve 20 olguda da her ikisinin birlikteliği görülmüştür. 81 örneğin 6'sı (%7) doksisiklin dirençli, 8'i (%10) ofloksasin dirençli, 12'si (%15) roksitromisin dirençli bulundu. Roksitromisin direncindeki yükseklik istatistiksel olarak anlamlı (p<0.007) idi.

Tek tek etkenlerin direncine göre, birlikte bulundukları durumda her üç antibiyotik için de direnç oranları daha yüksek bulunmuştur. Ülkemizde cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusunda hala sıkıntılar olması nedeniyle (aile, çevre baskısı, utanma vb.) hekime başvuruda gecikmeler olabilmekte ya da kişiler hekime başvurmadan ilaç kullanmayı tercih edebilmektedir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından risk oluşturan davranışlar ana kentlerde daha yaygındır. İstanbul ana kentteki tersiyer bir hastanede çalışılan materyal sayısının azlığı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusunda yeni bir yaklaşıma ihtiyaç olduğunu göstermektedir.

Giriş

Korunmasız cinsel ilişki sonucu gelişen enfeksiyonlar cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar olarak tanımlanır. Dünyada sıklığı oldukça yüksektir ve çoğunun bildirimi zorunludur. Bunlar arasında en sık görülenler gonore, sifilis, AIDS, klamidya enfeksiyonları olmasına karşın bu gruba giren hastalıklara etken olabilecek otuzdan fazla virüs, bakteri, protozoon gibi mikroorganizma belirlenmiştir. Mikoplazma ve üreoplazma enfeksiyonları, mikroorganizmaların mukoza tutulumu nedeniyle özellikle solunum yolu ve ürogenital yol ile ilişkilidir. Üreoplazma ve mikoplazmalar cinsel aktif erişkinlerde ürogenital yoldan izole edilebilir (1). Genç kadınlarda ve düşük sosyoekonomik düzeyi olan toplumlarda kolonizasyon daha sıktır (2,3). Üreoplazma, kolonizasyon görülen kadınlarda %60-70 oranında enfeksiyona sebep olabilir. Erkek üretrasında kolonizasyon %10-20 civarındadır (3). Erkeklerde nongonakokal ve klamidyal olmayan üretrit, kadınlarda endometrit, vajinit ve bunlara bağlı infertiliteye neden olabilir (4,5). Üreoplazmalar spontan abortus ve prematüre doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebeğe neden olabilir (1). Mikoplazmalar hücre duvarları olmadığı için tetrasiklin ve kinolon grubu antibiyotiklere genellikle duyarlıdır. M. hominis eritromisin ve diğer makrolidlere doğal dirençli, linkomisine duyarlıdır. Üreoplazmalar ise eritromisine duyarlı, linkomisine dirençlidir. Bazı üreoplazmalar ve M. hominis'de Tet M geninin kodladığı yüksek düzey tetrasiklin direnci bulunabilir. Son yıllarda tetrasiklin direncinde artış gözlenmektedir (3). Çalışmamızda klinik örneklerden izole edilen Mycoplasma hominis ve Ureplasma urealyticum insidansı ve antibiyotik dirençleri incelenmiştir.

Gereç ve Yöntemler

2004-2009 yılları arasında, ürogenital enfeksiyon şüphesi olan 1788 hastadan alınan vajinal akıntı, sperm ve üretral akıntı örneği biyokimyasal temelli bir kültür ve identifikasyon sistemi olan Mycofast Screening Evolution 2 ve 3 (Signes, Fransa) ile çalışıldı. Bu kitler ile, alınan örneklerde Mycoplasma hominis ve Ureplasma urealyticum bulunup bulunmadığı ve çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları incelendi. Örnekler kit üreticisinin çalışma talimatına göre incelendi. Pamuklu çubuk ile alınan materyal ilk olarak B-laktam ve sülfonamid içeren transport besiyerine (UMMT) alındı. Bu transport besiyerinin tamamı, liyofilize üretme besiyerine (UMMLyo) aktarıldı. Daha sonra sulandırılıp kit üzerindeki kuyucuklara 100µl konuldu. İki kuyucuğa 50 µl Mycoplasma hominis suplementi tüm kuyucukların üzerine iki damla parafin eklendi. Örnekler 37 oC'de 24-48 saat bekletildi. Sonuçlar çukurlarda oluşan renklerin, renk skalasına göre dağılımının değerlendirilmesi ile belirlendi. Tanımlama, kuyucuklarda oluşan sarıdan kırmızıya renk değişimine, linkozamid, trimetoprim-sülfometaksazol ve eritromisine karşı antibiyotik direnç profillerine bakılarak yapıldı. Kuyucuklarda oluşan renk turuncu-kırmızı ise pozitif, sarı ise negatif olarak değerlendirildi. Erkekler için Ureplasma urealyticum yorumlama kriteri üretral numuneler için 104; kadınlarda Mycoplasma hominis için yorumlama kriteri endoservikal numune için 104 ccu/ml’dir. Antibiyotik duyarlılığında doksisiklin, roksitromisin, ofloksasin, josamisin, eritromisin, pristinamisin, siprofloksasin bakıldı. İkişer kuyucuk bulunan antibiyotiklerin duyarlılıklarının değerlendirilmesinde; antibiyotiğe ait iki kuyucukta üreme yoksa duyarlı, ilk kuyucukta üreme var ikincisinde yoksa orta duyarlı, her iki kuyucukta da üreme varsa dirençli olarak değerlendirildi.

İstatistiksel analiz: Sonuçların değerlendirilmesinde ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular

Toplam 1788 örneğin 81'inde (%4.5) mikoplazma-üreoplazma üremesi saptandı. Örneklerin 53'ünde (%65) sadece Ureplasma urealyticum, 8'inde (%9.8) Mycoplasma hominis, 20'sinde (%25) iki mikroorganizma birlikte üredi. Üremelerin 61 tanesi (%75) erkek, 20 tanesi (%25) kadın hastaya aitti. 81 örneğin 6'sı (%7) doksisiklin dirençli, 8'i (%10) ofloksasisin dirençli, 12'si (%15) roksitromisin dirençli bulundu. Tek tek etkenlerin direncine göre, birlikte bulundukları durumda her üç antibiyotik için de direnç oranları daha yüksek saptandı. Roksitromisin direncindeki yükseklik istatistiksel olarak anlamlı (p<0.007) idi.

Tartışma

Mikoplazmalar ve üreoplazmalar insanda kolonizan olarak bulunan ya da enfeksiyon yapabilen mikroorganizmalardır. Ülkemizde daha çok Mycoplasma hominis ve Ureplasma urealyticum ile çalışmalar yapılmış M. hominis sıklığı %2-27, U. urealyticum kadın ve erkeklerde %11-68 aralığında bildirilmiştir (6). Özer ve ark.’ın yaptığı çalışmada U. urealyticum ve M. hominis'in üreme oranları ve antimikrobiyal duyarlılıklarının bakıldığı çalışmada; 452 örneğin 73'ü (%88) U. urealyticum, 9'unda (%11) her iki etken birlikte, sadece birinde M. hominis saptanmıştır. Doksisiklin U. urealyticum'da %97, roksitromisin %88, ofloksasin %89 oranında duyarlı bulunmuştur (7). Baksu ve ark.’ın yaptığı çalışmada en yüksek direnç oranı roksitromisine (%30) ait iken doksisiklin direnci %8 olarak saptanmıştır (5). Ekşi ve ark.’ın çalışmalarında U. urealyticum suşlarının tümü üç antibiyotiğe duyarlı bulunmuş, M. hominis suşlarında ise roksitromisine %5, ofloksasine %28 direnç bildirilmiştir (2). Bizim çalışmamızda tek başına U. urealyticum'un etken olduğu durumda doksisiklin direnci 3 suşta (%6) görülürken, sadece M. hominis'in etken olduğu durumlarda doksisiklin direnci saptanmamıştır. En yüksek direnç oranı %28 ile roksitromisine aittir. Afacan ve ark. üreaplazma ve mikoplazmanın bir arada bulunduğu enfeksiyonlarda roksitromisin direncinin daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada ofloksasin direnci ile bakteri sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu görülmüştür (8). Bizim çalışmamızda da tek tek etkenlerin direncine göre, birlikte bulundukları durumda her üç antibiyotik için de direnç oranları daha yüksek bulunmuştur. Roksitromisin direncindeki yükseklik istatistiksel olarak anlamlı (p<0.007) saptanmıştır. İstanbul’da yapılan bir çalışmada üroloji polikliniğine bir yılda başvuran 134 erkek hastanın %34’ünde üreaplazma ve/veya mikoplazma üremesi saptanmıştır. Örneklerin %22’sinde yalnız U. urealyticum, %1.4’ünde yalnız M. hominis ve %10’unda her iki mikroorganizma birlikte üremiştir (11). Sarsar ve ark. yaptığı çalışmada üriner sistem enfeksiyonu şüphesi olan ve steril piyürisi tespit edilen 60 kadın ve sağlıklı 40 kadından toplanan idrar örneklerinde kültür ve polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) yöntemiyle M. hominis ve U. urealyticum’un sıklığını araştırmışlardır. Steril piyürili grupta U. urealyticum’a %50, M. hominis’e %6.6 oranında, sağlıklı grupta ise U. urealyticum’a %32.5, M. hominis’e %5 oranında rastlanmıştır. Her iki bakteri için hasta ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak fark saptanmamış olmasına rağmen U. urealyticum’un steril piyürili grupta sağlıklı gruptan daha yüksek oranda bulunmuştur (12). Çalışmamızda pozitif saptanan 81 örneğin 61 tanesi erkek, 20 tanesi kadın hastaya aitti. Çalışılan materyallerin çoğunluğunu sperm örnekleri oluşturuyordu. Ülkemizde cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusunda hala sıkıntılar olması nedeniyle (aile, çevre baskısı, utanma vb.) hekime başvuruda gecikmeler olabilmekte ya da kişiler hekime başvurmadan ilaç kullanmayı tercih edebilmektedir. Kontrolsüz antibiyotik tedavisinin bu etkenlerdeki direnç gelişimi ile ilişkisi olduğu düşünülebilir. Çalışmada 1788 örnek incelenmiş, 81 örnekte mikoplazma ve üreaplazma saptanmıştır. İstanbul ana kentteki tersiyer bir hastanede, beş yıllık bir sürede, çalışılan materyal sayısının azlığı ve düşük pozitiflik oranı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar (genital enfeksiyonları) konusunda yeni bir yaklaşıma ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından risk oluşturan davranışlar ana kentlerde daha yaygındır. Bildirimi zorunlu bir hastalık olan HIV/AIDS bildirimlerinde ülkemizden yapılan tüm bildirimlerin yarısı İstanbul'a aittir (9,10). Cinsel yolla bulaşan hastalıklar genellikle birlikte olabildiği ya da bulaşmayı kolaylaştırabildiği için halkın HIV/AIDS, sifilis gibi hastalıklardan korunmada mevcut cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisinin ihmal edilmemesi konusunda eğitilmesi gereklidir.