ÖZET

Bu çalışmanın amacı Transatlantik Toplulukları Fikir Birliği II (Transatlantic İntersociety Consensus II; TASC) sınıflamasına göre TASC D grubunda olan kritik bacak iskemili, diyabetik ayak yarasına sahip olgularda diz altı arteriyel yapılara uygulanmış perkütan transluminal anjiyoplastinin (PTA) uzuv korumaya etkisini araştırmaktır.

Ocak 2014 - Aralık 2015 tarihleri arasında, kritik bacak iskemisi nedeniyle endovasküler revaskülarizasyon tedavisi uygulanmış diyabetik ayak yarasına sahip hastaların anjiyografik görüntüleri retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya TASC D izole infrapopliteal arter hastalığı olan ve 12 aylık takibi bulunan hastalar dahil edildi. Bu olgulardaki işlem başarısı ve 12 aylık uzuv korunma oranları araştırıldı.

Çalışma süresince 72 hastanın kayıtları incelendi ve çalışma kriterlerine uyan 32 olgu çalışmaya alındı. Perkütan translüminal anjiyoplasti işlemindeki teknik başarı oranı %68,8 olarak bulundu. İşlem başarılı olan hastalarda 12 ay uzuv korunma oranı %72,7 idi. İşlem başarısını ve 12 aylık uzuv korunma süresini etkileyen faktörler arasında sadece oklüzyon uzunluğu anlamlı bulundu.

PTA, TASC D grubunda kritik bacak iskemisine sahip diyabetli olgularda etkin teknik başarı ve iyi uzuv korunma oranlarına sahiptir. Cerrahiye uygun olmayan olgularda perkütan endovasküler tedavi yararlı olabilir.

Giriş

Uzun süreli diyabet hastalığı bulunanlarda alt ekstremite iskemisi en sık komplikasyonlardan biridir. Alt ekstremite iskemisi; transkütanöz oksijen basıncının (TcPO2) >40 mmHg olan subkritik bacak iskemisi ve istirahatte kronik bacak ağrısı, gangren, bacakta veya ayakta doku kaybı ve/veya TcPO2 <40 mmHg olan kritik bacak iskemisi (KBİ) olarak sınıflanabilir (1). Diyabetli olgularda %12-%25 oranında ayak lezyonu gelişme riski olup ayak lezyonları uzuv amputasyonu için en önemli risk faktörüdür (2,3). KBİ, diz altı arterlerde yaygın aterosklerozu olan diyabetli olgularda sık gözlenir. Diz altı arter hastalığı, proksimal arter hastalığı eşlik etsin veya etmesin, KBİ’nin ana sebebidir. Diyabetik hastalarda periferik arter hastalık riski diyabetik olmayanlara göre üç-dört kat daha fazla olup, hastalık daha agresif seyreder ve majör amputasyon oranı beş-on kat daha fazladır. KBİ’de kabul görmüş bir tedavi stratejisi yoktur. Medikal tedavi sonuçları tatmin edici değildir (4). Son yıllarda düşük profilli balon kateter, çeşitli küçük kalibrasyonlu stent ve kolay yönetilebilir hidrofilik rehber tel (guide wire) kılavuz kullanılması ile başarı oranı artan perkütan transluminal anjiyoplastinin (PTA) ilk tedavi seçeneği olabileceği düşünülmektedir (5,6). Ancak PTA ile 12 aylık restenoz oranları yüksektir. Damarın açık kalım süresinin kısa olması diyabetik ayak yaralarında iyileşmemeye, yeni yaraların çıkmasına ve uzuv kayıplarına neden olabilir (7). Anjiografi ile lezyonlar morfolojik olarak Transatlantik Toplulukları Fikir Birliği II (Transatlantic Intersociety Consensus II; TASC) sınıflamasına göre evrelendirilebilir. TASC sınıflamasında lezyonlar; lokalizasyon, uzunluk, kalsifikasyon derecesi, stenoz veya oklüzyon durumuna göre sınıflandırılmıştır. Bu konsensusta diz altı seviye periferik arter hastalığı tedavi yönetiminde; TASC A ve B grubunda endovasküler tedavi, TASC D grubunda cerrahi tedavi, TASC C grubunda ise hastanın komorbid hastalıklarına, by-pass için uygun ven olup olmamasına, cerrahın başarı oranına göre ve distaldeki arter akımına göre tedavi şeklinin seçilebileceği bildirilmiştir (8).

Biz bu çalışmada girişimsel radyoloji ünitesinde, diyabetik ayak yarası ve KBİ’ye sahip TACS II sınıflamasına göre TASC D grubundaki olgulara uygulanan perkütan balon anjiyoplasti sonrası 12 aylık uzuv koruma oranlarını ve işlem başarısını retrospektif olarak araştırdık.

Yöntemler

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındıktan (2016/995) sonra girişimsel radyoloji bölümünde 2014 Ocak - 2015 Aralık tarihleri arasında, KBİ nedeniyle diz altı arterlerine yönelik endovasküler revaskülarizasyon tedavisi uygulanmış, diyabetik ayak yarasına sahip hastaların anjiyografik görüntüleri ve dosya bilgileri hastane arşiv sisteminden yararlanılarak retrospektif olarak değerlendirildi. TASC II sınıflamasına (Tablo 1) göre diz altı arterlerine endovasküler tedavi uygulanmış TASC D grubunda olan hastalar çalışmaya alınma kriterlerini oluştururken; diyabetik ayak yarası olmayan olgular, 12 aylık takip sonucuna ulaşılamayan olgular, işlem öncesi amputasyon planlanmış olgular ve TASC II sınıflamasına göre TASC A, B ve C grubunda olan olgular çalışmadan çıkartıldı. Belirtilen tarihler arasında diyabetik ayak yarası nedeniyle bölümümüzde PTA yapılan 72 hasta mevcuttu. Radyoloji bölümü arşiv sisteminden işlem yapılmış olguların anjiyografi ve anjiyoplasti görüntüleri damarlardaki stenoz ve oklüzyon olup olmaması, oklüzyon uzunluğu, hangi damarların etkilendiği, kaç damarın etkilendiği, anjiyoplasti işleminin başarısı açısından tekrar değerlendirilerek kayıt altına alındı. Tüm olgulara TASC sınıflaması yapıldı. Bu hastalardan 14’ü yalnız femoropopliteal arterlere işlem uygulandığından, sekiz hasta takip sonuçlarına ulaşılamadığından ve 18 hasta ise TASC II sınıflamasına göre TASC A, B veya C grubunda olduğundan çalışmadan çıkartıldı. Çalışma, TASC D grubunda bulunan 32 hasta ile tamamlandı. Anjiografik tetkikler Siemens antis zee DSA cihazıyla (Siemens; Erlangen, Almanya) cihazı ile yapılmıştı.

Anjiografi işlemleri; femoral erişim bölgesine lokal anestezi yapıldıktan sonra, yüzeysel femoral artere seldinger yöntemiyle antegrad yaklaşımla 5F vasküler kılıf yerleştirilerek ve vasküler kılıftan 40-50 CC iyotlu kontrast madde el ile enjekte edilerek yapılmıştır. Tanısal görüntülerde %50 ve üzeri darlıklar anlamlı kabul edilmiş ve anlamlı darlığı olan olgulara ve distal kesimi görülebilen oklüde diz altı ana arteryel yapılara perkütan balon anjiyoplasti işlemi uygulanmıştır. Anjiyoplasti öncesi tüm hastalara standart olarak trombüs gelişimini önlemek için 2500 Ü heparin vasküler kılıf yoluyla uygulanmıştır. Stenotik segmentlerin distal kesimlerine uygun rehber tel ile geçilmiştir. Stenotik segmentin geçilmesinde zorlanılan olgularda vasküler haritalama tekniği kullanılmıştır. Skopi altında rehber tel üzerinden stenotik segment uzunluğu ve lümen çapına uygun balon ilerletilerek anjiyoplasti işlemi gerçekleştirilmiştir. Balon şişirme süresi 60-100 saniye olarak uygulanmıştır. PTA uygulanan hastalarda, PTA sonrası %30’dan fazla rezidüel stenoz varlığında, sorunlu bölgeye tekrar PTA işlemi en az 120 saniye balon şişirme ile tekrar uygulanmıştır. İşlem sonrası lümen patensini değerlendirmek için, kontrol anjiografiler alınmıştır. İşlemde teknik başarı, pedal ark arteryel sisteme direkt akım olması ve akımın artması ile işlem sonrası en fazla %30 stenoz olması olarak değerlendirilmiştir. Bütün hastalar, gelişebilecek komplikasyonlar ve hemodinamik stabilite açısından altı saat gözlem altında tutulmuştur. İşlemde hasarlı damar çapına göre iki-üç mm genişlikteki farklı uzunluklarda, değişik konvansiyonel ve ilaç salınımlı balonlar kullanılmıştır. İlaç salınımlı balonlarla yapılan işlemler konvansiyonel balon kullanılarak yapılmış işlemlerle aynı özelliklere sahipti. İlaç salınımlı balonlardan üç hastada In.Pact Amphirion (Medtronic Vascular, USA), üç hastada Freeway 035 (Eurocor, Germany) ve iki hastada Elutax SV (Aachen Resonance, Germany) kullanılmıştı. Girişim sonrası hastalara ömür boyu 300 mg aspirin (1x1) ve bir ay süreyle clopidogrel 75 mg (1x1) tedavisi verilmiştir. İşlem sonrası hastaların ayak ülserleri dikkatlice tedavi edilmiş, ayak pansumanları düzenli olarak yapılmıştır. İşlem yapılan olguların klinik bilgileri hastane arşiv sistemi kullanılarak alındı. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan onay alınmıştır (2016/995).

İstatistiksel Analiz

İstatiksel analiz SPSS 17.0 bilgisayar programı kullanılarak yapıldı. Sayısal degişkenler ortalama ± standart sapma olarak tanımlandı. Kategorik değişkenler yüzde (%) olarak tanımlandı. İşlem başarısını ve uzuv korunma oranını etkileyen faktörler logistik regresyon analizi ile değerlendirildi. İşlem sonrası uzuv korunma süresi Kaplan Meier yaşam analizi ile değerlendirildi. Tüm istatistiklerde p değerinin 0,05’in altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalısma diyabetik ayak yarasına sahip diz altı arterlerinde stenooklüziv lezyonlar nedeniyle endovasküler tedavi uygulanan 32 diyabetik hasta ile yapıldı. Hastaların %31,3’ü (10/32) kadın, %68,8’i (22/32) erkek idi. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 65,91 (±8,51) idi. Hastaların %40,6’sında (13/32) kronik böbrek yetmezliği, %31,3’ünde (10/32) kardiyovasküler hastalık, %31,3’ünde (10/32) hiperlipidemi ve %50’sinde (16/32) hipertansiyon mevcuttu. Olguların %65,6’sında (21/32) işlem sağ taraf, %34,4’ünde (11/32) sol taraf diz altı arterlere yapılmıştı. Olguların %31,3’ünde (10/32) diz altı arter patolojisine femoropopliteal arter stenooklüziv lezyonları eşlik etmekteydi. Olguların %31,3’ünde (10/32) tek diz altı arterinde, %53,1’inde (17/32) iki diz altı arterde ve %15,6’sında (5/32) her üç diz altı arterde stenooklüziv patoloji izlendi. İkili arter stenooklüziv lezyonlarda en sık, anterior tibial arter ve posterior tibial arter birlikteliği (%46,9) izlendi. TASC D grubuna giren vasküler yapılardan %43,8’inde (14/32) iki-dört cm oklüzyon, %37,5’inde (12/32) dört-altı cm oklüzyon, %12,5’inde (4/32) altı cm üzeri oklüzyon mevcuttu. İki (%6,3) olguda yaygın çoklu stenoz izlenmekteydi. Çalışmaya katılan hastaların ve vasküler yapılarının demografik özellikleri Tablo 2’de özetlenmiştir.

PTA işlemindeki 22 hastada (%68,8) teknik başarı saptanırken, dokuz hastada (%28,1) işlemde teknik başarı sağlanamamıştır. Bir hastada (%3,1) komplikasyon (perforasyon) izlenmiştir. İşlem başarısını etkileyebilecek faktörlerle yapılan istatistiksel analizde, oklüzyon uzunluğunun işlem başarısını etkilediği (p=0,023) gözlendi. Teknik başarı sağlanan olgularda 12 ay uzuv korunma oranı %72,7 (16/22) (Grafik 1) bulundu. İşlemlerin sekiz tanesinde (%25) ilaç salınımlı balon kullanılmıştı. PTA işlemlerinde ilaç salınımlı balon veya konvansiyonel balon kullanılmasının uzuv koruma süresi ve işlem başarısı üzerinde istatiksel olarak anlamlı farklılık oluşturmadığı görüldü (Grafik 2). Çalışma dahilinde bakılan uzuv korunma süresini etkileyen faktörler arasında sadece oklüzyon uzunluğu anlamlı bulundu (p=0,018) (Tablo 3). Takip süresi içerisinde altı hasta eks olmuştu. Eks olan hastalar incelendiğinde tüm hastalarda en az iki damar hastalığı olup dört hastada uzun segment oklüzyonu mevcuttu. Eks olmuş altı hastada yapılmış işlemlerden dört tanesinde PTA işlemi başarısızlıkla sonuçlanmıştı.

Tartışma

Ayak yarası ve KBİ olan diyabetli olgularda, diz altı arter patolojilerinin eşlik ettiği ilerlemiş ateroskleroz önemli bir sorundur. Diyabetli olguların çoğu periferik nöropati nedeniyle asemptomatik olduğundan, diyabetik ayak yarası ve KBİ geliştikten sonraki tedavi almaktadır (9,10). Diyabetik ayak yarası olan olguların %40’ından fazlasında iskemik olayın katkısı gösterilmiştir (11). KBİ olan olgularda miyokard iskemisi, inme, uzuv kaybı ve ölüm riski daha fazladır. KBİ tanısından sonraki bir yıl içinde olguların %30’u majör amputasyona gitmekte ve %25-30 olgu hayatını kaybetmektedir (12). KBİ olan olgularda genellikle birden çok arteriyel tutulum olup bu arterlerde de birden çok tutulum bölgesi bulunur. Arteriyel tutulum iliak arter seviyesinde %5, yüzeyel femoral arter ve popliteal arter seviyesinde %55, diz altı arterlerde %93 ve ayak arterlerinde %71 olarak gösterilmiştir. Ayrıca diz altı arterlerde iki veya üç damar tutulumu %77, ayak arterlerinde ise %50 olarak belirtilmiştir (13).

Periferik arter hastalıklarını sınıflandıran TASC II’ye göre TASC A ve B grubunda; endovasküler tedavi, TASC D grubunda; cerrahi tedavi, TASC C grubunda ise hastanın damar durumuna ve komorbid hastalıklarına göre cerrahi veya perkütan endovasküler tedavi seçilebileceği önerilmiştir (8). KBİ tedavisinde primer yaklasım revaskülarizasyon olmalıdır. Revaskülarizasyon, cerrahi yöntemlerle veya perkütan olarak yapılabilmektedir. Cerrahi yöntem olarak nativ ven veya greftler kullanılabilir. Perkütan endovasküler yöntemle yapılan çalışmalarda erken dönem teknik başarı oranı %69 ile %95 arasında değişmektedir (14-17). Bizim çalışmamızda işlem başarı oranı %68,8 idi. Diğer çalışmalara göre daha düşük teknik başarı oranı bu çalışmada sadece TASC D grubu olan hastalar olmasından dolayı olabilir. Teknik başarıda yetersizlik olan olgulara bakıldığında, olguların tümünde dört cm üzerinde oklüzyon mevcuttu. Cerrahi sonrası uzuv koruma oranının %66-100 arasında olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (18-21). 1404 hasta içeren, hastalarının %65’inde distal anastomoz yeri tibial veya peroneal arter olan randomize çok merkezli bir çalışmada, cerrahinin bir yıllık primer patensi oranı %61, uzuv koruma oranı ise %88,5 olarak bildirilmiştir (22). KBİ’de cerrahi tedavi ile anjioplastinin uzuv korunması üzerine etkinliklerini karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışmada, 452 hasta beş yıl takip edildiğinde uzuv korunması açısından cerrahi ile anjiyoplasti sonuçlarının anlamlı farklılık göstermediği görülmüştür (23). Birçok çalışmayı içeren bir meta-anaizde (15) anjiyoplastinin üç yıllık izlemde uzuv koruma oranı %82,4 olarak belirtilmektedir. Bu sonuçlar cerrahi by-pass ile tedavi edilmiş olgularla yapılan çalışmaları içeren ve ortalama %82,3 uzuv koruma sonuçları olduğunu bildiren başka bir meta-analiz sonuçlarıyla benzerdir (19). Bizim çalışmamızda teknik başarı sağlanan olgularda 12 aylık takipte uzuv koruma oranı %72,7 bulunmuş olup başarı oranı literatürde belirtilenlere göre daha düşük bulunmuştur. Ancak bizim çalışmamızda, literatürde belirtilenden farklı olarak sadece TASC D grubu hastalar incelenmiştir.

Perkütan endovasküler tedavi, hasta açısından konforlu, hastanede yatış süresinin kısa olduğu, düşük mortalite ve morbidite oranlarına sahip bir yöntemdir. Ancak arteriyel yapılarda kronik uzun segment tıkanıklık, yaygın kalsifikasyon, birden çok seviye tutulumu olması perkütan endovasküler işlem başarısını düşürmektedir (24). Son dönemlerde aterektomi, kriyoplasti, kesici balonlar ve lazer anjiyoplastinin diz altı arterlerde güvenle uygulanabileceği gösterilmesine rağmen bu uygulamaların konvansiyonel yöntemlere üstünlüğü olmadığı ve konvansiyonel yöntemlerden daha maliyetli yöntemler olduğu saptanmıştır (25-28). Yine son yıllarda perkütan işlemlerde ilaç salınımlı balonların etkili olabileceği düşünülmüş ancak bunların konvansiyonel balonlara belirgin üstünlüğü olmadığı çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir (29,30). Bizim çalışmamızda sekiz (%25) hastada ilaç salınımlı balon kullanılmış olup, işlem başarısı ve uzuv koruma oranı, konvansiyonel balon kullanılmış olan hastalarla karşılaştırıldığında anlamlı farklılık izlenmedi. Ancak ilaç salınımlı balon kullanılmış hasta sayımız az olduğundan etkin istatistik araştırma yapılamadı.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

TASC D grubundaki KBİ’li ve cerrahi revaskülarizasyona uygun olmayan diyabetik ayak yaralı olgularda amputasyon planlanmasından dolayı bu çalışmadaki olgu sayısı fazla değildir. Olgu sayısının az olması ve olguların retrospektif analizi çalışmanın sınırlılıklarını oluşturmaktadır. Bu konuda daha geniş hasta sayılı prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç

TASC II’ye göre cerrahi tedavi önerilen, ancak son yıllarda perkütan tedaviler de yapılan TASC D grubunda olup cerrahiye uygun olmayan perkütan endovasküler işleme uygun olgularda hemen amputasyon planlanmayıp, uzuv kurtarma açısından perkütan endovasküler tedavinin de göz önünde bulundurulması gerektiğini düşünmekteyiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan onay alınmıştır (2016/995)

Hasta Onayı: Çalışma retrospektif dizayndadır. Girişimsel işlemler öncesi tüm hastalardan onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ö.F. K.K., M.B.E., M.B.Ç. Konsept: M.B.Ç. Dizayn: M.B.Ç., M.B.E. Veri Toplama veya İşleme: M.B.Ç. Analiz veya Yorumlama: M.B.Ç. Literatür Arama: M.B.Ç. Yazan: M.B.Ç.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.