ÖZET
Amaç:
Total gastrektomi gastrik kanserlerde ve lenfomalarda, akut mukozal eroziv lezyonlarda, Zollinger-Ellison sendromunda veya ciddi travmatik yaralanmalarda kimi zaman uygulanabilmektedir. Bu çalışmada amaç total gastrektomi sonrası uygulanan poşlu ve poşsuz rekonstrüksiyon yöntemlerinin postoperatif semptomatoloji ve nütrisyon açısından irdelenmesidir.
Yöntemler:
Bu retrospektif çalışma SSK Ankara Eğitim Hastanesi 2.Genel Cerrahi kliniğinde mide tümörü nedeniyle total gastrektomi yapılan, lokal nüksü ve metastazı olmayan 31 hasta üzerinde yapıldı. Bu hastalara uygulanan 6 farklı rekonstrüksiyon tipi, yaş, cinsiyet, tümör lokalizasyonu, tümörün histopatolojik tipi ve postoperatif komplikasyonlar açısından incelendi. Tüm olgulara üst GİS endoskopisi ile özefagustan bir ve jejunumdan iki adet biyopsi alınarak geç dönem morfolojik ve mikrobiyolojik değişimler araştırıldı. Postoperatif kilo değişimi, dumping semptomları, reşü özefajit, sıvı/katı gıda disfajisi, erken doyma hissi, postprandial ağrı, diyare ve anoreksi sorgulandı.
Bulgular:
Hastaların 18’i erkek, 13’ü kadındı. En genç hasta 33 yaşında, en yaşlı hasta ise 69 yaşında idi. Ortalama yaş 55.3 olarak saptandı. 22 olguya poşsuz, 9 olguya poşlu rekonstrüksiyon yapıldığı saptandı. Erken doyma, postprandial ağrı, dumping semptomları, anemi ve diyare en sık poşsuz rekonstrüksiyonlarda saptandı. Jejunal bakteriyel kolonizasyon oranı her iki grupta benzer bulundu. Reşü özefajit en sık omega özefagojejunostomi (ÖJ)'de, en az Roux-en-Y, Tooley ve Tanner 19 ÖJ’de saptandı.
Sonuç:
Total gastrektomiden sonra poşlu rekonstrüksiyon yöntemleri postoperatif erken ve geç dönemdeki avantajları nedeniyle hala tercih edilebilir niteliktedir.
Giriş
Total gastrektomi gastrik kanserlerde, gastrik lenfomalarda, akut mukozal eroziv lezyonlarda, Zollinger-Ellison sendromunda ve ciddi travmatik yaralanmalarda kimi zaman uygulanabilmektedir. Rekonstrüksiyon olarak duodenumu devre dışı bırakan veya bırakmayan değişik poşlu ve poşsuz yöntemlerle gastrointestinal traktın devamlılığı sağlanmaktadır (Tablo 1). Son yıllarda kolay ve hızlı yapılabilirliği nedeniyle poşsuz rekonstrüksiyon yöntemleri ve özellikle Roux-en-Y özefagojejunostomi (ÖJ) daha çok tercih edilmektedir. Poşlu yöntemler ise erken postoperatif dönemdeki bazı avantajları nedeniyle hala tercih edilebilmektedir. Bu çalışmada poşlu ve poşsuz rekonstrüksiyon yöntemleri arasında özefajit, jejunit, jejunal bakteriyel kolonizasyon, kilo kaybı, diyare, postprandiyal ağrı, dolgunluk, sıvı veya katı gıda disfajisi, anoreksi ve malnütrisyon parametreleri açısından farklılıkların analizi amaçlanmıştır.
Yöntemler
Bu çalışmada SSK Ankara Eğitim Hastanesi (T.C. Sağlık Bakanlığı Anakara Dışkapı YBEA Hastanesi) 2. Genel Cerrahi kliniğinde mide kanseri nedeniyle total gastrektomi yapılan 96 hasta retrospektif olarak incelendi. Olgular telefon veya mektupla kontrole çağrıldı. Çağrımıza yanıt veren 52 hastadan kemoterapi veya radyoterapi tedavisi altında olmayan ve tetkik sonuçlarında lokal nüksü veya uzak metastazı olmayan 31 hasta çalışmaya alındı. Diğer 44 hastanın 19’unun postoperatif 1. yılda, 8’inin ise postoperatif 2. yılda exitus olduğu saptandı. 17 hastaya ise ulaşılamadı. Çalışmanın yapıldığı dönemde hasta adres formlarının sağlıklı tutulmaması, hastanemizde medikal onkoloji bölümünün olmaması ve hasta takiplerinin farklı farklı onkoloji merkezlerinde yapılması çalışmamızı sınırlayan faktörlerdi. Hasta sayısının az olması gruplar arası dağılımın homojen olmamasına ve çoğu istatistiksel karşılaştırmanın yapılamamasına yol açmış ve yine çalışmamızı sınırlandıran bir faktör olarak karşımıza çıkmıştır.
Çalışmaya alınan 31 hastada postoperatif kilo alımı, kilo kaybı, dumping semptomları, reşü özefajit, sıvı veya katı gıda disfajisi, erken doyma hissi, diyare, anoreksi, postprandiyal ağrı ve dolgunluk hissi gibi semptomlar karşılıklı kişisel görüşmelerle sorgulanıp dökümante edildi. Bu hastalara uygulanan poşlu ve poşsuz toplam 6 farklı rekonstrüksyon tipi, yaş, cinsiyet, tümör lokalizasyonu, tümörün histopatolojik tipi, postoperatif komplikasyonlar açısından incelendi. Tüm olgulara üst GİS endoskopisi ile özefagustan bir ve jejenumdan iki adet biyopsi alınarak, geç dönem morfolojik ve mikrobiyolojik değişimler araştırıldı. Endoskopik biyopsilerin histopatolojik incelemelerinde malabsorbsiyon kriterleri olarak villusların formu, fırçamsı kenarın belirginliği ve santimetrede goblet hücre sayısı incelendi. Hastaların serum demir, total demir bağlama kapasitesi (TDBK), total protein, albumin, trigliserid ve B12 düzeyine bakılarak nütrisyonel durumları değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
Elde edilen veriler SPSS for Windows 15.0 istatistik paket programına kaydedildi. Hasta sayılarının az olması nedeniyle verilerin analizinde tanımlayıcı istatistik kullanıldı.
Bulgular
Çalışma dışı kalan hastalarla birlikte incelenen toplam 96 hastanın 76’sına poşsuz, 20’sine ise poşlu rekonstrüksiyon (38’ine Roux-en-Y, 36’sına Omega, 9’una Peiper-Siewert, 9’una Hunt Lawrence, 2’sine Taner 19,2’sine Tooley) yapıldığı saptandı. Genel operatif mortalite poşsuz grupta 7/76 (%9,1), poşlu grupta 2/20 (%10) olarak saptandı. Genel morbidite durumu değerlendirilemedi.
Çalışmaya alınan 31 hastanın 18’i erkek, 13’ü kadındı. En genç hasta 33 yaşında, en yaşlı hasta ise 69 yaşında idi. Ortalama yaş 55,3 olarak saptandı. 22 olguya poşsuz (Omega, Roux-en-Y, Tanner 19), 9 olguya poşlu (Hunt Lawrence, Peiper-Siewert, Tooley) rekonstrüksiyon yapıldığı saptandı (Tablo 1). Genel olarak 11 olguya Omega, 10'una Roux-en-Y, 4'üne Hunt Lawrence (HL), 3'üne Peiper-Siewert (PS), 2'sine Tooley, 1 olguya Tanner-19 tipi rekonstrüksiyon uygulandığı saptandı.
Ortalama takip süresi 28,7 ay idi (4,545 ay). Hastaların tümünün tanısının preoperatif üst G‹S endoskopisiyle konduğu ve postoperatif histopatolojik inceleme ile korelasyon gösterdiği saptandı. Olguların 2'si Hodgkin dışı lenfoma, 4'ü malign epitelyal tümör, 25'i ise adenokarsinom idi. Tümörlerin gastrik lokalizasyonları ise; antrum: 12 (%38,7), korpus: 11 (%35,4), kardia: 6 (%19,3), diffüz: 2 (%6,4) olarak saptandı. 2 olgu evre 1, 9 olgu evre 2, 19 olgu evre 3 ve 1 olgu evre 4 olarak saptandı. 12 (%28,8) hastaya D1, 19 hastaya (%61,2) D2 lenf disseksiyonu yapıldığı ve 9 hastaya palyatif, 22 hastaya küratif cerrahi girişim uygulandığı saptandı.
Anastomozların 8 olguda staplerle (%25,8), 23 olguda manuel (%74,1) yapıldığı saptandı. Manuel olarak yapılan Omega ÖJ dışında anastomoz kaçağı saptanmadı (%3,2). Bu hastada kaçağın total parenteral nütrisyon ile 10. günde kapandığı saptandı. Hastaların hastanede yatış süresi ortalama 13±4 gün idi.
Endoskopik ve histopatolojik bulgulara göre reflü semptomları veren tüm hastalarda değişik evrelerde özefajit saptandı. Omega ÖJ yapılan 11 hastanın 2’sinde (%18,1) grade-1, 4’ünde (%36,3) grade-2, 1’inde (%9) grade-3 özefajit saptandı. Roux-en-Y ÖJ yapılan 10 hastanın 1’inde (%10) grade-1 özefajit saptandı. H. Lawrence rekonstrüksiyonu yapılan 4 hastanın 1’inde (%25), P. Siewert rekonstrüksiyonu yapılan 3 hastanın 1'sinde (%33) yine grade-l özefajit saptandı (Tablo 2). En yüksek reflü özefajit oranı %63,6 ile Omega ÖJ yapılan hastalarda saptandı. Bu hastalardan grade-3 özefajiti olan hastada minimal derecede anastomoz darlığı saptandı ve endoskopik dilatasyonla tedavi edildi. Diğer olgulara medikal tedavi başlandı ve semptomlar kontrol altına alındı.
Endoskopik jejunum biyopsileri malabsorbsiyon kriterleri açısından histopatolojik olarak incelendi ve iki olguda saptanan jejunit dışında tüm hastaların bulguları normal olarak saptandı. Tüm hastalarda jejunal biyopsiden kültür ve antibiyogram çalışıldı. 10 hastada üreme oldu. Poşsuz rekonstrüksiyon yapılan 7 (%32) olguda, poşlu rekonstrüksiyon yapılan 3 (%33) olguda üreme oldu. Üreyen bakteriler Klebsiella, E. coli, Clostridium ve Staphylococcus spp. idi. Bakteri sayıları mm3’te 104 ile 108 arasında saptandı (Tablo 3).
Dumping semptomları olan 9 olgu poşsuz rekonstrüksiyon yapılan grupta idi. Yine 5 olguda saptanan kilo kaybı poşsuz rekonstrüksiyon yapılan grupta idi. Kilo kaybı miktarı 2 ile 25 kg arasında değişmekteydi. Poşlu rekonstrüksiyon yapılan grupta kilo kaybı saptanmadı. Poşsuzların 8'inde, poşluların 3'ünde postoperatif kilo değişimi olmadı.
Poşsuz grupta 5 (%22,7) olguda sıvı, 4 (%36,3) olguda katı gıdalara karşı disfaji varken, poşlu grupta hiçbir hastada bu semptomlar saptanmadı. Yine anoreksi görülen 4 hasta poşsuz grupta idi. Toplam 9 olguda kronik diyare saptandı. Bu olguların 8’i poşsuz rekonstrüksiyon yapılan grupta idi (Tablo 3).
Erken doyma hissi poşsuz grupta 11/22 (%50) oranında gözlenirken, poşlu hastalarda bu oran 1/9 (%11) olarak bulundu. Postprandiyal ağrı oranları ise poşsuz hastalarda 4/22 (%18), poşlu hastalarda %0, postprandiyal dolgunluk ise poşsuzlarda 7/22 (%32), poşlularda 2/9 (%22) oranında saptandı (Tablo 3).
9 hastada kronik diyare saptandı. Bu hastaların 8’inin poşsuz grupta olduğu ve hemoglobin, demir, total protein, albumin, trigliserid ve B12 düzeylerinde ciddi düşüşler olduğu saptandı (Tablo 4). Kilo kaybı olan toplam 5 hastanın 4'ünde diyare olduğu ve bu hastaların 2 ile 25 kg arası kilo kaybettiği saptandı. Diyaresi olan hastaların 4'ünde ayrıca reflü özefajit de vardı. Yine diyaresi olan hastaların 6'sında dumping semptomları da mevcuttu. Jejunal kültürü pozitif olan toplam 10 hastanın 6'sı diyare (+) olan gruptandı.
İntestinal transit zamanı 2’si poşlu ve 2’si poşsuz rekonstrüksiyonu olan toplam dört hastada ölçüldü ve 190±27 dakika olarak saptandı ve normal olarak değerlendirildi. Olgulardan birisi kronik diyaresi olan hastaydı.
Tartışma
Uzun bir süre mide kanserlerinde subtotal gastrektomi en uygun prosedür olarak kabul görmüştür. Ancak uzun dönem sonuçlarının kötü olduğu anlaşılmaya ve teknik gelişmelerin mortalite ve morbiditeyi düşürmeye başladığı 20. yüzyılın 2. yarısından itibaren total gastrektomiye yeniden bir dönüş başlamıştır (1). Günümüzde total gastrektominin morbiditesi %20-30, mortalitesi %1-5 civarındadır. Günümüzdeki tartışma daha çok D2 ve D3 lenf disseksiyonunun hangi olgularda yararlı olduğu, splenektomi ve/veya distal pankreatektomi eklenmesinin morbidite ve sağkalım üzerine etkisi üzerinde sürmektedir (2,3). Ancak son yıllarda rekonstrüksiyon yöntemlerinin en uygun olanının belirlenmesi ile ilgili az sayıda da olsa deneysel veya klinik çalışma bildirilmektedir (4-7).
Total gastrektomiden sonra hastaların karşılaştığı başlıca sorunlar; kilo kaybı, anoreksi, erken doyma, postprandiyal dolgunluk ve rahatsızlık hissi, diyare, reflü özefajit, anemi, hipoproteinemi ve bunların sonucu olarak eski iş yaşamına dönmekteki psikolojik isteksizlik ve fiziksel yetersizliktir. Bu komplikasyonların en önemlisi kilo kaybıdır. Postoperatif dönemde kilo kaybının başlıca iki nedeni malabsorbsiyon ve yetersiz kalori alımıdır. Braga ve ark. total gastrektomi sonrası malabsorbsiyonunun olası nedenleri olarak aşırı bakteri kolonizasyonu, hızlanmış ince barsak transit zamanı, duodenumu devre dışı bırakan tekniklerde gıdaların pankreatikobiliyer enzimlerle yetersiz karşılaşması ve intestinal mukoza değişiklikleri olarak ifade etmişlerdir (8).
Normalde üst gastrointestinal sistemde sayısı mm3’te 1000'den az, çoğunluğu fakültatif aerob Gram (+) bakteriler bulunur. Az da olsa Gram (-) ve anaerop bakteriler de bulunmaktadır. Kolona doğru gidildikçe anaerop bakteri sayısında artış olur. Kolonda bakteri sayısı mm3'te 1012‘ye kadar ulaşır ve anaeroplar aeroplara göre 1000 kat fazla sayıda bulunur.
Total gastrektomi sonrası anasidik ortam nedeniyle kolon bakterileri proksimal ince barsağa doğru prolifere olur. Bacteriodes türleri safra tuzlarını dekonjuge ederler. Bu da konjuge safra tuzlarının konsantrasyonunu bozarak miçel formasyonu önler. Sonuçta hidrolize yağların intestinal transportu önlenir. Ayrıca anaerop bakteriler deaminasyon yoluyla diyetteki protein nitrojenini üreye çevirirler ve protein malabsorbsiyonuna yol açarlar.
Sunulan seride poşsuz grupta jejunum kültürlerinde üreme olan hasta oranı %32 (7/22) idi. Poşlu rekonstrüksiyon grubunda yine benzer bir oranda (3/9) %33 olarak saptandı. Klebsiella üreyen P.Siewert rekonstrüksyonlu bir hastada ve Clostridium üreyen Omega ÖJ’li bir hastada 5-6 kez/gün diyare mevcuttu ve 1 haftalık antibiyotik tedavisiyle diyare 2-3 kez/gün'e indi. E. coli ve Staphylococcus üreyen hastalarda orta derecede diyare mevcuttu ve tümü antibiyotik tedavisinden yarar gördü.
Oroçekal transit zamanı normal insanlarda 220-240 dakikadır. Total gastrektomili hastalarda ise bu süre 110 dakikadır. Aradaki fark mide boşalma zamanının ortadan kalkmasından kaynaklanmaktadır (9). İnce barsak transit zamanı (İBTZ) ile malabsorbsiyon arasındaki ilişki netleşmemiştir. Bazı çalışmalarda İBTZ'nın kısalması ile orantılı olarak kilo kaybı oluştuğu bildirilmiştir. İBTZ 400 dakika olan bir hastada hiç kilo kaybı saptanmamışken; 210 dakika olan hastada 2 kilo, 50 ve 60 dakika olan iki hastada ise 8'er kilo kayıp olduğu saptanmıştır (9,10).
Pellegrini ve ark. total gastrektomili hastalarda kontrollere göre İBTZ'da uzama olduğunu saptamıştır. Yazara göre proksimal ince barsaklardan katı gıdaların geçişi kontrol grubuna göre hızlı olmakta, ancak distal ince barsaklarda kompensatuar bir yavaşlama oluşmakta, bu da İBTZ' da uzamaya yol açmaktadır. Yazar İBTZ'nı total gastrektomili hastalarda 293±37 dakika olarak saptamış, kontrol grubunda ise bu süreyi 187±19 dakika olarak bulmuştur (11).
Bradley ise total gastrektomi sonrası İBTZ'da bir değişme olmadığını saptamıştır. Ayrıca poşlu ve poşsuz rekonstrüksiyonlar arasında da İBTZ açısından bir fark olmadığını saptamıştır. Ayrıca total gastrektomiden sonra duodenumu devre dışı bırakan rekonstrüksyonlarda oluşan pankreatikobiliyer yetersizliğin görece olduğunu ve sadece gıdalarla normal fizyolojik yoldan farklı olarak daha geç bir zamanda karşılaşmasından kaynaklandığını bildirmiştir (12). Ancak bazı çalışmalarda duodenal pasajın özellikle poşlu bir rekonstrüksiyonla devam ettirilmesinin hastalarda daha iyi pankreas ekzokrin fonksiyona, daha ılımlı bir bakteri kolonizasyonuna, daha az reflüye ve daha az malabsorbsiyona yol açtığı bildirilmiştir (4). Bir deneysel çalışmada ise total gastrektomiden sonra jejunal interpozisyon uygulanan ratlarda, Roux-en-Y ÖJ uygulanan ratlara göre intestinal transit zamanının daha az etkilendiği ve 6. aya kadar kilo alımının daha iyi olduğu bildirilmiştir (5). Sunulan seride dört olguda İBTZ ölçüldü ve normal olarak değerlendirildi. Olgu sayısının yetersiz oluşu nedeniyle yorum yapılamadı.
Jejunal mukoza değişiklikleri de bazı çalışmalarda araştırılmış ve malabsorbsiyon nedenlerinin bu değişikliklerden kaynaklanabileceği düşünülmüştür. Ancak Bradly ve Cristallo’nun çalışmalarında jejunal morfoloji normal bulunduktan sonra bu görüş terk edilmiştir (12,13). Çalışmamızda tüm hastaların jejunal morfolojileri araştırıldı. İki hastada jejunit dışında patoloji saptanmadı. Cristallo ve ark. malabsorbsiyonun ciddi bir problem olmadığını ve muhtemelen ince barsağın bakteriyel kolonizasyonundan kaynaklandığını ifade etmiştir (13). Sonuçta malabsorbsiyon total gastrektomi yapılan hastalarda %10-20 oranında görülmekte ve genellikle subklinik düzeyde kalmaktadır (12).
Bradly ve ark. benign nedenlerle opere ettikleri 12 vaka üzerinde yaptıkları çalışmada, erkeklere 2400-2700 kkal/gün, kadınlara 1700-2000 kkal/gün diyet başlanmış. Bu diyete uyan tüm hastalarda kilo alımı saptanmışken, bunun altında kalori alanlarda ise kilo kaybı saptanmıştır. Yazarlar kilo kaybında asıl sorunun malabsorbsiyondan çok hastaların yetersiz kalori alımı olduğunu bildirmişlerdir. (12). Başka bir çalışmada yine benign nedenlerle opere edilen hastaların %80’inde yeterli kalori alımı saptanmasına rağmen hastaların çoğunda hafif derecede kilo kaybı oluştuğu bildirilmiştir (14).
Total gastrektomi sonrası yetersiz kalori alımını birçok durum etkilemektedir. Bunlar reflü özefajit, erken doyma, diyare, postprandiyal ağrı, anoreksi, disfaji, hastanın sosyoekonomik durumu ve dumping sendromudur.
Olbe'ye göre tolere edilebilir maksimum semisolid gıda miktarı açısından poşlu ve poşsuz hastalar arasında çok az bir fark vardır. Ayrıca poşsuz rekonstrüksiyonlar zamanla kapasitelerini artırmaktadır (9,15). Augeste ve ark. yaptıkları deneysel çalışmada köpeklerde total gastrektomiden sonra H. Lawrence ve Roux-en-Y ÖJ yapılarak 12 hafta sonra otopside volüm kapasiteleri ölçülmüş; HL ÖJ’de volümün %45, Roux-en-Y ÖJ’de ise %216 arttığını saptamışlardır (15).
Bir başka çalışmada 1. gruba HL ÖJ, 2. gruba Roux-en-Y ÖJ yapılmış ve 3 ay sonra nütrisyon durumları incelenmiştir. Her iki grupta da kilo alımı, serum albumini, karbonhidrat emilimi ve amino asit düzeylerinin ameliyat öncesine oranla azaldığını, ancak bu düşüş oranının iki grupta da eşit olduğu saptanmıştır (16).
Sunulan seride erken doyma hissi poşsuz hastalarımızın %50'sinde (11/22) gözlenirken, poşlu hastalarda bu oran %11 (1/9) olarak bulundu. Postprandiyal ağrı oranları ise poşsuz hastalarda %17 (4/22), poşlu hastalarda %0, postprandiyal dolgunluk ise poşsuzlarda %32 (7/22), poşlularda %22 (2/9) oranında saptandı. Ayrıca poşsuz grupta 5 (%23) olguda postoperatif kilo kaybı varken, poşlu rekonstrüksiyon grubunda hiçbir hastada kilo kaybı olmamıştır. Poşsuzların 8'inde, poşluların 3'ünde postoperatif kilo değişimi olmamıştır. Kilo kaybının nedeni olarak hastaların erken doyma semptomlarından çok, reflü özefajit, diyare ve dumping sendromu korkusundan dolayı yetersiz kalori alımı olduğu düşünüldü. Poşsuz rekonstrüksiyonlu hastaların 4'ünde (%18) anoreksi varken, poşlu rekonstrüksiyon grubunda anoreksili hasta yoktu.
Dumping sendromu görülme sıklığı %7,5 ile %100 arasında değişmektedir. Diyet alışkanlıklarının düzenlenmesi semptomları %80 oranında önlemektedir. Sunulan seride dumping semptomları poşsuz rekonstrüksiyonlarda 9/22 (%40) oranında saptanmışken, poşlu rekonstrüksiyon yapılan hiç bir hastada bu semptomlar yoktu (Tablo 3). 9 hastanın 8'inde semptomlar hafif ve orta derecede ve önerilerle kontrol altına alınabiliyorken, Omega ÖJ yapılan bir hastada semptomlar oldukça ağırdı. Medikal tedavi ve diyete rağmen semptomların devam etmesi nedeniyle hastaya operasyon önerildi. Hasta operasyon korkusu nedeniyle öneriyi kabul etmedi.
Morrow ve ark.’nın çalışmasında 12 gastrinomalı hastada total gastrektomi sonrası 7'sine Omega ans ÖJ, 5'ine Roux-en-Y ÖJ yapılmış ve Roux-en-Y ÖJ'de hiç reflü özefajit saptanmamışken; Omega ÖJ yapılan 7 hastanın 5'inde gelişen şiddetli reflü özefajit sonucu reoperasyon yapılmak zorunda kalınmıştır (17). Salo ve ark.’nın çalışmasında, total gastrektomi sonrası reflü özefajit oranları özefagoduodenostomide %50, Omega ÖJ’de %33 ve Roux-en-Y ÖJ’de %1,6 olarak saptanmıştır (18). Sunulan seride reflü özefajit oranları Tablo 2’de özetlenmiştir. Özellikle Omega rekonstrüksiyonlu hastaların semptomatolojisinde reflünün hastaları uykudan uyandıracak şiddette olduğu, gıda alımının bu semptomları azaltmadığı, hatta bazen provoke ettiği ve bu nedenle hastaların yemek yemekten korkar hale geldiklerini saptandı. Evre-3 özefajitli bir hastada postoperatif 13. ayda 8 kg civarında tartı kaybı saptandı. Roux-en-Y ve P. Siewert rekonstrüksiyonlu evre-1 özefajitli hastalarda semptomların zaman zaman olduğu ve medikal tedaviye yanıt verdiği saptandı. Çalışmamızda reflü özefajit oluşturma riski açısından poşlu ve poşsuz gruplar karşılaştırılmamıştır. Örneğin son yıllarda artık pek uygulanmayan Omega ÖJ poşsuz gruptadır ve bu durum poşsuz gruplar açısından büyük bir dezavantaj oluşturmaktadır. Bu durumun yanlış yorumlanmaması adına reflü özefajit görülme durumu rekonstrüksiyon yönteminin poşlu veya poşsuz olmasına göre değil, tüm rekonstrüksiyon metotlarını içerecek şekilde Tablo 2’de verilmiştir.
Sunulan seride 9 hastada diyare saptandı ve 8 olgu poşsuz, 1 olgu poşlu grupta idi. Tartı kaybı olan toplam 5 hastanın 4'ünde diyare olduğu ve bu hastaların 2 ile 25 kg arası tartı kaybettiği saptandı. Diyaresi olan hastaların 4' ünde reflü özefajit, 6'sında dumping semptomları da mevcuttu. Jejunal kültürü pozitif olan toplam 10 hastanın 6' sı diyare (+) olan gruptandı. Diyaresi olan hastalardaki nütrisyonel parametreler Tablo 4’te özetlenmiştir. Total gastrektomiden sonra anemi gelişiminde diyare, reflü özefajit mikrokanamaları, yetersiz demir ve B 12 vitamini alımı kadar önemlidir (19,20).
Total gastrektomi sonrası malnütrisyonun en önemli nedeni reflü özefajit ve dumping semptomları nedeniyle yetersiz kalori alımı ve alınan kalorinin diyareyle kaybıdır. Bu sorunların en az görüldüğü poşlu rekonstrüksiyon metotları ideale en yakın tekniklerdir.