ÖZET

Diabetes Mellitusun tek başına koroner arter hastalığı eşdeğeri olduğu sonucuna varan çalışmalar mevcuttur. Tokluk kan şekerinin kardiyovasküler hastalık açısından risk faktörü olarak incelenmesi amaçlanmıştır.

60 (30 E, 30 K) tip 2 diyabetli hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Risk faktörleri açısından homojenlik sağlanması amacıyla vücut kitle indeksi (VKİ) ≥ 25 kg/m_ hastalar çalışmaya alındı. Açlık kan şekeri (AKŞ), tokluk kan şekeri (TKŞ), HbA1c ve vücut kitle indeksi (VKİ) karşılaştırıldı. Sonuçlar EPI INFO 6.04 istatistik programı ile değerlendirildi.

İskemik kalp hastası (İKH) grubu ile non-iskemik kalp hastası (non- İKH) grubu yaş ortalamaları arasında istatistiksel anlamlı farklılık yoktu. İKH grubunun AKŞ, TKŞ, HbA1c'leri non-İKH grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek iken, non-İKH grubunun VKİ'i İKH grubuna göre anlamlı derecede daha yüksekti (p< 0.05).

Beklendiği şekilde; TKŞ, İKH grubunda anlamlı yükseklik gösterdi. Son dönemde makrovasküler komplikasyonlarda TKŞ önemini ve kontrolünü vurgulayan bilgiler ön plana geçmiştir. Tip 2 Diabetes Mellitus tedavisinde TKŞ daha iyi kontrol eden kombinasyonlara yönelmek uygun olacaktır.

GİRİŞ

Sıkı glisemi kontrolünün mikro ve makrovasküler komplikasyonların önlenmesindeki önemi büyük kohort çalışmalarında net olarak belirlenmiştir. Tip1 ve tip 2 diabetes mellitusta HbA1c'yi %7'nin altında tutmanın nöropati, retinopati ve nefropatinin ortaya çıkış ve ilerleyişini yavaşlattığı kontrollü klinik çalışmalarla gösterilmiştir (1-3). Mikrovasküler komplikasyonlar tip 1 diyabetikler için ana problemi oluştururken, tip 2 diyabetikler için iskemik kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık ve periferik arter hastalığı gibi makrovasküler komplikasyonlar morbidite ve mortalitenin ana sebebidir (4). Son zamanlarda özellikle postprandial daha sıkı glisemi kontrolü ile İKH riksinin azaldığı gösterilmiştir. Postprandial hiperglisemili (2. saat TKŞ > 140 mg/dl) olanlarda AKŞ normal (< 110 mg/dl) seyredenlere göre İKH dan ölüm riskinin iki kat fazla olduğu belirlenmiştir.

Biz bu çalışmamızda hastanemiz diyabet kliniğine başvuran hastalarda risk faktörü olarak tokluk kan şekerinin iskemik kalp hastalığındaki yerini inceledik.

HASTALAR ve YÖNTEMLER

Bu çalışmada 2004 yılında SSK Vakıf Gureba Hastanesi Dr.Bedi Beler Diyabet Merkezi polikliniğine başvuran tip 2 diyabetik ve vücut kitle indeksi (VKİ) > 25 kg/m2, 60 hasta (30 Kadın, 30 Erkek) retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların tamamı diyabetlerine yönelik tedavilerini düzenli olarak uyguluyordu. Yüzde 44'ü sadece oral antidiyabetik, %22'si sadece insülin kullanıyorken %34'ü oral antidiyabetik-insülin kombinasyonu kullanıyordu. Hastalar iskemik kalp hastalığı (İKH) olanlar ve iskemik kalp hastalığı olmayanlar (non- İKH) olarak iki gruba ayrıldı. Anamnezinde koroner arter by-pass greft operasyonu, miyokard infarktüsü, perkutan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) ve koroner arter stent uygulaması olanlar İKH, diğerleri non-İKH grubuna alındı. İKH grubunda 30 (15 K, 15 E), non- İKH grubunda 30 (15 K, 15 E) hasta olmak üzere her iki grupta hasta sayı ve cinsiyetleri denk idi. Çalışmaya sadece VKİ > 25 kg/m2 olan hastalar alındı. Bundan amaç, risk faktörü olarak olarak obesitenin ekarte edilmesi idi. İKH grubundaki hastaların 10 (%34) tanesi koroner arter by-pass greft, 8 tanesi (%26) miyokard infarktüsü, 6 tanesi (%20) PTCA ve 6 tanesi (%20) koroner arter stent uygulaması anamnezi veriyordu.

Hastaların 2004 yılı ilk üç ay AKŞ, TKŞ, HbA1c, VKİ değerleri alındı. VKİ ağırlık (kg)/boy2(m) formülü ile hesaplandı. İstatiksel değerlendirmede EPI INFO 6.04 istatistik programı kullanılarak sonuçlar ±SS olarak verildi, verilerin değerlendirilmesinde Student's t ve Mann Whitney u testleri kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

İki grup arasındaki inceleme sonuçları tablo 1 de toplu olarak verilmiştir. İKH grubu yaş ortalaması 59.5 iken non-İKH grubunda 55.3 olup anlamlı fark yoktur. İKH grubunun AKŞ değerleri, non-İKH grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir (p=0.035, Şekil 1). İKH grubunun TKŞ değerleri, non-İKH grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir. (p=0.015, Şekil 2). Tedavi hedef değeri TKŞ için 200 mgr/dl alındığında, İKH grubunda anlamlı derecede bu değerin üstünde olduğu (p=0.032), tedavi hedef değeri TKŞ için 140 mgr/dl alındığında iki grup arasında anlamlı fark olmadığı görüldü. İKH grubunun HbA1c değerleri, non İKH grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir (p=0.018, Şekil 3). Non-İKH grubunun VKİ değerleri, İKH grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir (p<0.05). İki grup arasında KŞ farkı ortalaması ve TKŞ/AKS ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). Yine iki grup arasında hipertansiyon sıklığı, sigara kullanımı, lipid değerleri ve aile anamnezi açısından anlamlı fark yoktur (p>0.05).

TARTIŞMA

Tip1 ve tip 2 diyabetin patogenezi farklı olmakla birlikte mikro ve makrovasküler komplikasyon patofizyolojileri benzerdir. Temelde kronik hiperglisemi damar duvarı hasarını tetiklemekte ve oluşan hemodinamik değişiklikler, inflamatuvar cevap ve endotelyal disfonksiyon, komplikasyonlarla sonuçlanan değişiklikleri gerçekleştirmektedir (5,6).

Öğün sonrası oluşan hiperglisemi damar duvarında oksidatif strese neden olarak ateroskleroza ilerleyen süreçte rol oynar. Postprandiyal hipergliseminin ateroskleroz ve koroner arter hastalığı gelişimindeki rolü çok önemli bir epidemiyolojik çalışma ile de ortaya konmuştur (DECODE) (7). DECODE çalışması şu şekilde özetlenebilir: Postprandiyal glikoz düzeyi ile koroner arter hastalığı ve mortalite arasında lineer bir ilişki vardır; mortalitede postprandiyal glukoz düzeyi açlık glukoz düzeyine göre daha iyi bir belirleyicidir; postprandiyal glukoz düzeyi 200 mg/dl'yi aştığında mortalite belirgin olarak artmaktadır; postprandiyal 2.saat glisemi düzeyinde 35 mg/dl'lik düşüş, ölümleri üçte bir oranında azalmasını sağlamaktadır (8).

Çalışmamızda da benzer şekilde, İKH olan tip 2 diyabetiklerde AKŞ, TKŞ ve HbA1c düzeyleri non-İKH grubuna göre anlamlı şekilde yüksek çıkmıştır. Fakat en belirgin korelasyon TKŞ değerlerinde gözlenmiştir (p=0.015). İKH grubunda TKŞ ortalaması 242 mg/dl iken non-İKH grubunda 203 mg/dl olarak belirlenmiştir.

Tedavi hedef değeri TKŞ için 200 mg/dl alındığında İKH grubunda anlamlı derecede bu değerin üstünde olduğu, tedavi hedef değeri AKŞ için 140 mg/dl alındığında iki grup arasında anlamlı fark olmadığı görüldü. Bu bulgu TKŞ'nin İKH'nda AKŞ'nden daha önemli bir risk faktörü olduğu tezinin doğruladı. Literatüre paralel olarak belirlenen bu değer tip 2 diyabetiklerde tokluk glisemisinin 200 mg/dl altında tutulması gerekliğini bir kez daha teyit etmiştir.

Metabolik sendromun bir öğesi olarak obesitenin iskemik kalp hastalığındaki rolü bilinmektedir.

Çalışmamızda VKİ, İKH grubunda 30.43 kg/m2, non-İKH grubunda ise 32.87 kg/m2 bulunup, İKH olanlarda anlamlı derecede daha düşüktü (p= 0.027). Bu sonucu İKH olan hastaların daha düzenli ve sık hekim kontrolünde olmalarına bağladık.

Koroner arter hastalığı nedeniyle ciddi morbidite ve mortalite artırıcı etkisinin yanında, diyabetiklerde ateroskleroz ekstrakranyal karotis dallarını ve alt extremite arterlerini de tutar. Diyabetik hastalarda kalsifiye karotis ateromu görme sıklığı nondiyabetiklerin 5 katı, inme sıklığı 1.5-4 katıdır. Diyabetiklerde periferik arter hastalığı oranı diyabetik olmayanların 2-4 katıdır ve amputasyon riski daha fazladır (9,10).

Sonuç olarak postprandiyal hiperglisemi devam ettikçe HbA1c yüksek kalmaya devam edecektir. Diyabetik hasta takibinde tokluk kan şekeri ölçümü rutine girmeli ve TKŞ'nin 200 mg/dl altına çekilmesi amaçlanmalıdır.