ÖZET

Amaç:

Hemodiyaliz hastalarında mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni kardiyovasküler hastalıklardır. Ateroskleroz ile başlayan süreç, kronik böbrek hastalığının (KBH) erken evrelerinden itibaren görülür, enflamasyonun engellenmesi tedavinin temelini oluşturur. Diyabetik hastalarda süreç daha hızlı seyreder. Çalışmalarda hemodiyaliz hastalarında diyaliz yeterliliği ile enflamasyon arasındaki ilişki gösterilmiştir. Çalışmamızda diyabetik hemodiyaliz hastalarında diyaliz yeterliliği ve enflamasyon arasındaki ilişkiyi, diyabetik olmayan hastalarla karşılaştırarak araştırmayı amaçladık.

Yöntemler:

Çalışmamızda kronik hemodiyaliz programında olan 89 hastanın dosyaları geriye dönük olarak tarandı. Hastalar diyabetik olanlar ve olmayanlar olmak üzere iki gruba ayrıldı. İki grubun Kt/V değerleri hesaplandı. C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimantasyon hızı (ESH), eritrosit dağılım hacmi (RDW) ve ortalama trombosit hacmi (MPV) kaydedildi. Diyabetik olan ve olmayan hastaların Kt/V ve enflamasyon göstergeleri karşılaştırıldı ve birbirleri ile olan ilişkisi değerlendirildi.

Bulgular:

Diyabetik KBH grubunun Kt/V değeri 1,41±0,3, diyabetik olmayan grubun Kt/V değeri 1,61±0,3 ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (p=0,003). Diyabetik KBH grubunda CRP, ESH ve RDW diyabetik olmayan gruba göre yüksek olmakla beraber, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Korelasyon analizinde Kt/V ile diyaliz süresi (p=0,031, r=0,231) ve ferritin (p<0,001, r=0,387) arasında pozitif doğrusal ilişki, CRP (p=0,047, r=-0,418) ile negatif doğrusal ilişki tespit edildi.

Sonuç:

Diyabetik hastalarda Kt/V daha düşük bulunmuştur ve Kt/V ile enflamasyonun ilişkili olduğu gösterilmiştir. Tüm hastalarda, özellikle de diyabetik hastalarda, enflamasyonun ve aterosklerozun önlenmesi için diyaliz yeterliliği sağlanmalıdır.

Giriş

Kronik böbrek hastalığında (KBH) mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni kardiyovasküler hastalıklardır. Ateroskleroz ile başlayan bu süreç KBH’da erken evrelerden itibaren başlar ve son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda kardiyovasküler hastalıklara bağlı mortalite 600 kat daha fazladır (1). Amerika Birleşik Devletleri Böbrek Veri Sistemi “United States Renal Data System” (USRDS) verilerine göre diyaliz hastalarındaki mortalitenin nedenleri incelendiğinde hastaların %38,3’ünün kardiyo-vasküler, %3,3’ünün ise serebro-vasküler nedenlere bağlı olarak yaşamlarını kaybettikleri görülmektedir (2). KBH’da bilinen geleneksel ateroskleroz risk faktörlerinin yanında malnutrisyon, enflamasyon, anemi, parathormon ve asimetrik-dimetil arginin düzeyleri gibi geleneksel olmayan üremiyle ilişkili risk faktörleri de tanımlanmıştır (3). C-reaktif protein (CRP) artışı enflamasyonun bir göstergesidir ve KBH’da kardiyo-serebro-vasküler hastalıklar ile ilişkili bulunmuştur (4). CRP artışı hemodiyaliz hastalarında mortalitenin güçlü bir belirleyicisidir (5). Eritrosit dağılım hacmi (EDH) ve ortalama trombosit hacmi (OTH) değerlerinin de enflamasyonun bir göstergesi olarak kullanılabileceği bildirilmiştir (6,7). Diyaliz yeterliliğini değerlendirmede kullanılan parametrelerden biri Kt/V değeridir. Kt/V’de K sabit kan akım hızındaki diyalizör klirensi, t dakika olarak diyaliz süresi, V ise üre dağılım hacmidir. Hemodiyaliz hastalarında düşük Kt/V mortalite ile ilişkilidir. Yeterli diyaliz ile hedef Kt/V değerine ulaşılan hastalarda yaşam süresinin daha uzun olduğu gösterilmiştir (8). Bu nedenle biz de çalışmamızda diyabetik KBH hastalarında diyaliz yeterliliği ve enflamasyon arasındaki ilişkiyi, diyabetik olmayan hastalarla karşılaştırarak araştırmayı amaçladık.

Yöntemler

Çalışmamızda kronik hemodiyaliz programında olan 89 hastanın dosyaları geriye dönük olarak tarandı. Dokuz hasta kalıcı hemodiyaliz kateteri ile hemodiyalize alınmaktaydı. Aktif enfeksiyonu olan hastalar çalışmaya alınmadı.  Çalışmaya diyabetik olan (grup 1) 26 hasta ve diyabetik olmayan (grup 2) 63 hemodiyaliz hastası dahil edildi. Tüm hastaların Kt/V değerleri hesaplandı. Bunun için Kt/V=-ln (R-0,008xt)+(4-3,5xR)xUF/W ([R=diyaliz sonrası kan üre nitrogen (BUN)/diyaliz öncesi BUN, t=diyaliz seansının süresi (saat), UF=diyaliz süresince yapılan toplam ultrafiltrasyon (L), W= diyaliz sonrası hasta ağırlığı (kg)] formülü kullanıldı. Hastaların dosyalarından diyaliz süresi, CRP, lökosit sayısı (LS), OTH, EDH, albümin, ferritin, ESH ve hemoglobin değerleri kaydedildi. Her iki grup arasında Kt/V, diyaliz süresi, CRP, lökosit sayısı (LS), OTH, EDH, albümin, ferritin, ESH ve hemoglobin değerleri karşılaştırıldı ve diyaliz yeterliliğinin bir göstergesi olan Kt/V ile ilişkileri araştırıldı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için SPSS for Windows versiyon 2.0 kullanıldı. Karşılaştırma yapılacak gruplar ve veriler için Kolmogorov-Smirnov testi uygulanarak verilerin normal dağılıma uygunluğu araştırıldı. İki grubun parametrik verileri arasındaki farklılığın araştırılmasında, veriler normal dağılıma uygunsa Student t-testi, veriler normal dağılıma uygun değilse Mann-Whitney U testi kullanıldı. İki ayrı grubun kategorik verileri arasındaki farklılık Ki-kare testi ile araştırıldı. Korelasyon analizinde veriler normal dağılıma uygun ise Pearson Korelasyon testi, verilerin en az birinin normal dağılıma uygun olmaması durumunda ise Spearman Korelasyon testi kullanıldı.

Bulgular

Çalışma grubunun demografik ve biyokimyasal verileri Tablo 1’de verilmiştir. Diyabetik KBH grubundaki olguların yaş ortalaması 58,2±13,7 yıl, diyabetik olmayan KBH grubundaki olguların yaş ortalaması 59,4±14,3 yıl ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Diyabetik KBH grubundaki olguların %34,6’sı kadın, diyabetik olmayan KBH grubundaki olguların %36,4’ü kadındı ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Çalışma grubunun demografik ve biyokimyasal verileri Tablo 1’de verilmiştir.

Diyabetik KBH grubundaki hastaların ortalama diyaliz süreleri 45,9±33,9, diyabetik olmayan hastaların ortalama diyaliz süreleri 67,56±51,9 ve her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,024). Diyabetik KBH grubundaki hastaların ortalama Kt/V değeri 1,41±0,3, diyabetik olmayan hastaların ortalama Kt/V değeri 1,61±0,3 ve her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,003). Diyabetik KBH grubundaki hastaların ortalama OTH değeri 9,4±0,8, diyabetik olmayan hastaların ortalama OTH değeri 8,8±0,9 ve her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,017). Diyabetik KBH grubunda CRP, ESH, WBC ve EDH diyabetik olmayan gruba göre yüksek olmakla beraber, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.

Kt/V ile diğer veriler arasında çoklu ilişkiler değerlendirildi ve Kt/V ile diyaliz süresi (p=0,031, r=0,231), ferritin (p<0,001, r=0,387) arasında pozitif doğrusal ilişki, CRP (p=0,047, r=-0,418) ile negatif doğrusal ilişki tespit edildi. Kt/V ile diğer veriler arasında çoklu ilişkiler Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tartışma

Son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz tedavisi gören hastalarda yaşam süresini etkileyen faktörlerin başında hemodiyaliz yeterliliği gelmektedir (9). Diyaliz yeterliliği kavramı ilk kez The National Cooperative Dialysis Study (NCDS) çalışmasıyla ortaya konmuştur ve diyaliz yeterliliği hastanın üremik semptomlarının giderilmesi yanında, kendisini tümüyle iyi hissetmesinin sağlanması ve morbidite ile mortalite oranlarının azaltılması olarak tanımlanmıştır (10). Diyaliz yeterliliğinin değerlendirilmesinde en sık kullanılan parametreler üre klirensini gösteren üre redüksiyon oranı (URR) ve Kt/V’dir. URR tek bir diyaliz seansındaki üre azalma oranı iken, Kt/V’de K sabit kan akım hızındaki diyalizör klirensi, t dakika olarak diyaliz süresi, V ise üre dağılım hacmidir. National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) kılavuzunda hedef Kt/V değerinin 1,2’nin ve URR’nin ise %65’in üzerinde olması önerilmektedir. Çalışmalar göstermiştir ki yüksek Kt/V değeri daha uzun yaşam süresi ve daha az komplikasyonla ilişkilidir (11). Diyaliz yeterliliğini değerlendirmede tek başına Kt/V veya URR değerinin kullanılması tabiî ki doğru değildir. Üremik toksinlerin etkin bir şekilde uzaklaştırıldığı, yeterli sıvı kontrolünün sağlandığı ve enflamasyonun önlendiği bir hemodiyaliz tedavisinin yeterli olduğunu söylemek mümkündür. HEMO çalışmasında son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle diyaliz tedavisi gören hastaların %72’sinin anti-hipertansif tedaviye rağmen tansiyon kontrolünün sağlanamadığı görülmüştür (12). Bu da demektir ki hastaların %72’sinde etkin sıvı kontrolü yapılamamıştır. Hipervolemi nedeniyle kontrol altına alınamayan hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi, kardiyak dilatasyon, kalp yetmezliği ve aterosklerozun ilerlemesine sebep olmaktadır. Yapılan bir çalışmada prediyaliz KBH hastalarının yaklaşık %40’ında ve diyalize giren hastaların ise %80’den fazlasında sol ventrikül hipertrofisi bulunmuştur (13).

SDBY olan hastalarda enflamasyon, anemi, hızlanmış ateroskleroz ve kardiyovasküler komplikasyonlarla ilişkilidir. Bu hastalarda enflamatuvar maddelerin renal klirensinin azalması, diyaliz membranlarının uyumsuzluğu, gizli enfeksiyonlar, sepsis, endotoksinler ve artmış oksidatif stres enflamasyon gelişimini hızlandırmaktadır (14). Diyabetik hastalarda ise hiperglisemik ortam ve oksidatif stres sonucu gelişen lokal vasküler enflamasyon, bu hastalarda aterosklerozun gelişimini hızlandırmaktadır (15). KBH’da endotel enflamasyonu sırasında oluşan proenflamatuvar mediatörler aracılığı ile IL-1 ve TNF-α  aktive olur.  Bu primer proenflamatuvar sitokinler IL-6’yı aktive ederek karaciğerden CRP salınmasına yol açarlar. CRP enflamasyonun bir belirteci olarak kullanılan kolay ve ucuz bir göstergedir. Son yıllarda yapılan çeşitli çalışmalarda EDH ve OTH değerlerinin de enflamasyonun bir göstergesi olarak kullanılabileceği bildirilmiştir. Lippi ve ark. (16) yaptıkları çalışmada EDH ile CRP ve ESH arasında güçlü ve bağımsız bir ilişki olduğunu bildirmişlerdir. Çeşitli çalışmalarda OTH artışının da kardiyo-serebro-vasküler hastalıklar için bağımsız risk faktörü olduğu bildirilmiştir (17). Çalışmamızda ortalama OTH değeri diyabetik hastalarımızda diyabetik olmayan hastalarımıza göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu, fakat OTH ile Kt/V arasında bir ilişki bulunamadı. Ortalama Kt/V değerlerimiz her iki grup için 1,2’nin üstündeydi, fakat diyabetik hasta grubunda diyabetik olmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu. Bilindiği gibi son dönem böbrek yetmezliği olan diyabetik hastaların çoğunda ko-morbid hastalıklar bulunmaktadır ve bu ko-morbid hastalıkların çoğunu vasküler hastalıklar oluşturmaktadır (18). Diyabetik hemodiyaliz hastalarında damar ulaşım problemlerinin ve diyaliz hipotansiyonunun daha sık görülmesi diyaliz yetersizliğine sebep olmaktadır. Nitekim Japonya’da yapılan bir çalışmada diyabetik hemodiyaliz hastalarında hipotansiyonun %48,1 oranında görüldüğü bildirilmiştir (19). Ortalama Kt/V değeri diyabetik hastalarda, diyabetik olmayan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olmasına rağmen, her iki grubun ESH, CRP ve EDH değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Biz bu sonucun diyabetik hasta grubunun hemodiyaliz süresinin daha kısa olmasıyla ilişkili olabileceğini düşündük (Diyabetik hasta grubunun diyaliz süresi 45,9±33,9 ay, diyabetik olmayan hasta grubunun diyaliz süresi ise 67,6±51,9 ay).

Kt/V ile enflamatuvar belirteçler arasındaki çoklu ilişkiler değerlendirildiğinde Kt/V ile diyaliz süresi (p=0,031, r=0,231), ferritin (p<0,001, r=0,387)  arasında pozitif doğrusal ilişki, CRP (p=0,047, r=-0,418) ile negatif doğrusal ilişki tespit edildi. Çalışmamızda düşük Kt/V değerinin enflamasyon ile ilişkili bulunmuştur. Çetinkaya ve ark. (20) kronik hemodiyaliz programındaki 75 hasta ile yaptıkları çalışmada Kt/V ile CRP’nin ilişkili olduğunu bildirmişlerdir.  Çağlar ve ark. (21) son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda CRP yüksekliğinin mortalitenin güçlü bir belirleyicisi olduğunu göstermişlerdir. Bulgularımız literatürle uyumludur. Mevcut bulgular eşliğinde diyabetik hastalarda Kt/V değerinin daha düşük olduğunu ve Kt/V ile enflamasyonun dolayısı ile de aterosklerozun ilişkili olduğunu söylemek mümkündür. Bu aşamada sorulması gereken soru nasıl daha etkin bir diyaliz yapılacağıdır. Etkin damar ulaşım yolunun sağlanması, diyaliz süresinin ve sıklığının arttırılması, biyo-uyumlu diyaliz membranlarının kullanılması, aneminin kontrolü, malnütrisyonun önlenmesi ve sıvı-elektrolit kontrolünün sağlanması ile diyaliz yeterliliği sağlanarak enflamasyon azaltılabilir (22,23).

Etik Kurul Onayı: Çalışma retrospektif,dosya taraması olduğu için etik kurul onayı alınmamıştır, Hasta Onayı: Çalışma retrospektif,dosya taraması olduğu için hasta onayı alınmamıştır, Konsept: Gülay Yılmaz,Can Sevinç, Dizayn: Gülay Yılmaz, Can Sevinç, Veri Toplama veya İşleme: Gülay Yılmaz,  Ruhan Akgün, Analiz veya Yorumlama: Gülay Yılmaz, Literatür Arama: Gülay Yılmaz, Can Sevinç, Ruhan Akgün, Yazan: Gülay Yılmaz, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.