ÖZET

Farklı lezyonlar ile talamusun direkt olarak etkilenmesi ya da beynin diğer alanları ile olan bağlantılarının kesilmesi sonucu çeşitli nörooftalmolojik bulgular gelişebilir. Bu çalışmada talamusta hemoraji saptanan 83 olgu incelendi. Talamik hemorajiler bilgisayarlı beyin tomografilerine göre dört farklı grupta sınıflandırıldı. Posterolateral yerleşim en sık saptanan lokalizasyondu. Nörooftalmolojik bulgu saptanan 55 olguda lezyon lokalizasyonu ile bulgular arasındaki ilişkiler değerlendirildi. Saptanan nörooftalmolojik bulgular, vertikal ve horizontal bakış bozuklukları, okülosempatik bulgular, konverjans kaybı, ışığa zayıf cevaplı pupiller ve skew deviasyondur. Hematomun büyük olmasının ve ventriküle açılımının nörooftalmolojik bulguları arttırdığı gözlendi.

GİRİŞ
Talamus hem kendi içinde hem de kortikal alanlarla afferent ve efferent bağlantıları olan nükleus gruplarından oluşan bir yapıdır. Çeşitli patolojilerle talamusun direkt olarak etkilenmesi ya da beynin diğer bölgeleri ile bağlantılarının kesilmesi sonucu klinik bulgular oluşur. Talamik hemorajiler intraserebral hemorajiler arasında farklı çalışmalarda %15.7 ve %33 oranlarında bildirilmiştir (1,2). Klinik olarak sensorimotor defisitler, anosognozi, amnezi, afazi, homonim hemanopsi ve çeşitli okülomotor bulgular gelişebilir (3,4). Çalışmamızda talamik hemorajili hastalarda lezyonun lokalizasyonu ile göz hareketi bozuklukları ve pupilla anormallikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi amaçlandı.

GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışmada Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği'nde Ocak 2000-Mayıs 2005 tarihleri arasında yatarak tedavi gören, beyin bilgisayarlı tomografilerinde (BT) talamik hemoraji saptanan 83 olguda nörooftalmolojik bulgular değerlendirildi. BT'lerdeki talamik bölge hemorajileri Kawahara ve ark.ları tarafından önerilen anterolateral (AL), posterolateral (PL), medial (M) ve dorsal (D) tip olmak üzere dört farklı topografik bölgeye ayrıldı (5). Bu lokalizasyonlardan AL tip ventroanterior ve ventrolateral nükleusları, PL tip posteroventrolateral nükleusu ve pulvinarı, M tip dorsomedial ve intralaminar nükleusları, D tip ağırlıklı olarak dorsomedial nükleusu içerir (6) (Şekil 1). Hematomlar çaplarına göre küçük (<20 mm) ve büyük (20 mm ve üzeri) olarak gruplandırıldı.

SONUÇLAR
Çalışmaya alınan 83 olgunun (kadın/erkek oranı 44/39) yaş ortalamaları 65.7±11.2 idi (yaş aralığı 39-90). BT'lerde saptanan hemorajilerin 29'u sağ, 54'ü ise sol hemisfer yerleşimliydi. Lezyon büyüklüğüne göre 27 olguda (%33) küçük, 56 olguda (%67) büyük hematom mevcuttu.Olguların 45'inde PL (%54), 17'sinde D (%21), 14'ünde M (%17), 7'sinde AL (%8) yerleşimliydi. Hematom 47 (%57) olguda ventriküle açılmıştı. Olguların 55'inde (%66) nörooftalmolojik bulgu saptandı. Bu olguların %73'ünde hematom büyüktü ve %64'ünde ventriküle açılmıştı. Tablo 1'de hematomların lokalizasyonlarına ve ventriküle açılımlarına göre nörooftalmolojik bulgu saptanan ve saptanmayan olguların dağılımı gösterildi.

En sık saptanan bulgular yukarı bakış kısıtlılığı (4 AL, 9 PL, 5 M ve 7 D), lezyonun karşı yönüne bakış kısıtlılığı (4 AL, 9 PL, 6 M, 6 D), lezyon yönüne gözlerin deviasyonu (1 AL, 5 PL, 1 M, 3 D) ve aşağı bakış kısıtlılığı (4 PL, 3 M, 1 D) oldu. Üç PL yerleşimli büyük hematoma sahip hastada zorunlu aşağı göz deviasyonu saptandı. İki hastada ipsilateral horner sendromu, 2 hastada ipsilateral ptoz, 2 hastada ipsilateral miyosis, 3 hastada kontrlateral miyosis, 3 hastada ışık refleksinde zayıflama, 2 hastada konverjans kaybı gözlendi. PL yerleşimli ve büyük hematomu olan 4 hastada skew deviasyon saptandı. PL büyük hematomu olan 1 hastada homonim hemianopsi, 1 hasta da lezyonun kontrlateraline göz deviasyonu mevcuttu (Tablo 2).

TARTIŞMA
Talamusta her bir nükleusun kendine ait afferent bağlantıları ve serebrumun değişik bölgeleri ile bağlantıları bulunmaktadır. Talamusta yerleşen lezyonlar bu bağlantılarda kesintiye yol açarak klinik semptomları oluştururlar (5).
Talamik hemorajilerde posterolateral tip önceki çalışmalara (6,7) benzer şekilde bizim çalışmamızda da en sık saptanan lokalizasyondu (%54). Bu oranın yüksek olması bölgenin posterolateral inferior talamik arterler olan talamogenikulat arter ve talomoperforat arterler gibi arter kaynaklarından beslenmesine bağlanmaktadır (5).

Talamik hemorajilerde %13 ile %100 (5,6,8-10) arasında gözlendiği bildirilen nörooftalmolojik bulgulara çalışmamızda %66 oranında rastlanmıştır. Önceki yayınlarda saptanan en sık nörooftalmolojik bulgular vertikal bakış bozuklukları, miyotik ve ışığa az cevaplı ya da cevapsız pupiller ve horizontal bakış parezileridir (9,11-13). Vertikal bakış parezisi %34-%94, konverjens spazmı %30, ve miyozis %70 oranlarında bildirilmiştir (8,10). Çalışmamızda en sık saptanan nörooftalmolojik bulgular yukarı bakış kısıtlılığı (%30), lezyonun karşı yönüne bakış kısıtlılığı (%30), lezyon yönüne gözlerin deviasyonu (%12) ve aşağı bakış kısıtlılığı (%10) dır. Göz bulgusu saptanan bazı olgularda birkaç okülomotor bulgu ve pupilla anormallikleri birlikte gözlendi.

Vertikal göz hareketleri ile ilgili yapılar rostral mezensefalik tegmentumda yer alan Cajal'ın interstisyel nükleusu ve rostral interstisyel Medial Longitudinal Fasikulusdur (riMLF). Yukarı, aşağı ya da komplet vertikal bakış parezileri riMLF ve posterior kommissürü etkileyen bilateral, nadiren de unilateral lezyonlarda görülür (14-16). Talamik lezyonlarda vertikal bakış parezileri rostral mezensefalon lezyonlarının birlikte bulunmasına ya da hematomların kitle etkisi ile mezensefalona bası yapmasına bağlanmıştır. Mezensefalona bası yaparak vertikal bakış parezisine neden olabilecek talamik lokalizasyonlar olarak posterolateral, dorsal ve medial yerleşimler bildirilmiştir (14). Üst orta beyin etkilenmesi ile birlikte talamusun dorsomedial ve intralaminar nükleuslarının etkilenmesi sonucu da vertikal bakış parezileri gelişebilir (6). Orta beyin etkilenimi olmadan medial talamik enfarktlı birkaç olguda vertikal bakış parezisi tanımlanmıştır (17). Paramedian talamik enfarktlarda vertikal bakış bozukluklarının pretektal ve prerubral bölgelere giden supranükleer liflerin medial talamustan geçerken kesilmesine sekonder olabileceği ileri sürülmüştür (18,19). Bizim çalışmamızda da vertikal bakış bozuklukları ağırlıklı olarak büyük ve PL, D ve M yerleşimli hematomlarda gözlenmiştir. Hematomların yerleşimlerinden ve büyük olmalarından dolayı olgularımızda gözlenen vertikal bakış bozuklarının orta beyinde vertikal göz hareketleri ile ilgili yapıların basıya uğramasından kaynaklandığını düşündük. Gözlerin zorunlu aşağı deviasyonu ise aşağı bakıştan sorumlu yapılarda hemorajinin irritatif etkisi ya da akut yukarı bakış parezisi tarafından oluşan dengesizlik sonucu olabilir (6). Çalışmamızda bu bulguyu 3 hastada gözledik. Bu hastaların hepsinde hematomun PL yerleşimli ve büyük olmasından dolayı orta beyin basısı sonucu geliştiğini düşündük.

Horizontal bakış bozukluklarının gelişmesi frontal göz alanından inen liflerin posterior talamusta dorsal medial nükleus, internal medullar lamina ya da medial pulvinar yakınında, kesilmesine bağlanmıştır (6). Çalışmamızda 10 olguda lezyon yönüne gözlerin deviasyonu, 25 olguda lezyonun karşı yönüne bakış kısıtlılığı ve 1 olguda (PL yerleşimli ve büyük) kontrlaterale göz deviasyonu saptandı. Lezyon yönüne konjuge göz deviasyonu ağırlıklı olarak PL ve D yerleşimlerde saptandı ve bir olgu dışında hematomların hepsi büyüktü. Lezyonun karşı yönüne bakış kısıtlılığı saptanan olguların 20'sinde hematom büyük, 5'inde küçüktü. Olgularımızda saptanan horizontal bakış bozuklukları frontal göz alanından inen liflerin posterior talamusta etkilenmesine bağlandı.

Talamik hemorajili hastalarda ipsilateral ya da bilateral miyozis ve ptoz hipotalamusun ya da inen sempatik liflerin kompresyonuna bağlanmıştır (12,13). Okülosempatik bulgular çalışmamızda en fazla medial yerleşimli hematomlarda gözlendi ve bunların çoğunluğu büyük hematomlardı.
Dolayısıyla hemorajilerin bası etkisi ile hipotalamusun etkilenmesi okülosempatik bulgulardan sorumlu olabilir. Büyük ve PL yerleşimli bir hastamızda homonim hemianopsi, M yerleşimli 3 hasta da ışık refleksinde zayıflama gözlendi. Homonim hemianopsi ve ışık refleksinde azalma optik traktus ve lateral genikulat cismin kısmen etkilenmesinden ileri gelir (20). PL, D ve AL yerleşimli lezyonlarda vizüel alan defisiti beklenebilir. Homonim hemianopsi saptadığımız olguda hematom PL yerleşimliydi. Işık refleksinde zayıflama saptadığımız 3 M yerleşimli olgumuzda da bu bulgu hematomun büyük olmasından dolayı bası etkisine bağlandı.

Dört hastamızda skew oküler deviasyon saptadık. Olgularımızın 3'ünde lezyon tarafında, 1'inde lezyonun karşı tarafındaki gözde mevcuttu. Skew deviasyon labirentten orta beyine kadar herhangi bir bölgedeki patolojiye bağlı olarak gelişebilir. Kesin lokalizasyon değeri yoktur (21,22).
Pretektal bölge lezyonlarının verjens anormalliklerine neden olduğu bilinmekte ve üçüncü kranial sinir nükleer kompleksinin yanında yerleşmiş nöron gruplarının verjensten sorumlu olduğu düşünülmektedir. Maymunlarda preoksipital korteksin uyarılması ile konverjans ve akomodasyon geliştiği bildirilmiştir (22). Oksipitomezensefalik yolun kesintiye uğraması ya da pretektal bölgenin basısı sonucu talamik hematomlarda verjens anormalikleri gelişebilir. Biz iki hastamızda konverjans kaybı saptadık. İkisi de küçük hematomlardı, biri PL diğeri M yerleşimliydi. Beyin sapına bası etkisi gözlenmeyen bu olgularda ara durak olan talamusta oksipitomezensefalik yolun kesintiye uğramasına bağlı olarak konverjans kaybı gelişmiş olabilir.

Sonuç olarak çalışmamızda talamik hemorajilerde en sık gözlenen nörooftalmolojik bulgular yukarı bakış kısıtlılığı, lezyonun karşı yönüne bakış kısıtlılığı, lezyon yönüne gözlerin deviasyonu, aşağı bakış kısıtlılığı ve skew oküler deviasyondu. En sık saptanan talamik hemoraji lokalizasyonu ise posterolateral yerleşimdi. Hematomun büyük olmasının ve ventriküle açılımının nörooftalmolojik bulguları arttırdığı gözlendi.