ÖZET

Amaç:

Bu çalışmanın amacı otosklerozdaki hava kemik yolu açıklığını düzeltmek için stapes cerrahisi yapılan hastaların sonuçlarını inceleyip cerrahinin işitmede sağladığı kazancı değerlendirmektir.

Yöntemler:

Kırk iki hasta retrospektif olarak odyolojik test sonuçları, sigara kullanımı, tinnitus durumu ve komplikasyonlar açısından incelendi. Hava kemik yolu açıklığında oluşan düzelme; kapanma ≤10 dB ise başarılı, kapanma >10 dB ise kısmi başarılı, kapanma yok veya daha kötü ise başarısız olarak değerlendirilmiştir.

Bulgular:

Ameliyat öncesi ortalama hava kemik açıklığı 37,43 dB idi. Olguların 39’unda (%92,86) hava kemik açıklığındaki kapanma başarılı veya kısmen başarılı, ikisinde (%4,76) ise başarısızdı. Operasyon başarısı ile sigara kullanımı arasında anlamlı bir ilişki olmadığı gözlendi. Kırk iki hastanın tamamında preop tinnitus mevcuttu operasyon sonrası 28 hastanın tinnitusu düzelmişti. Bir olguda (%2,38) ameliyat sonrası dönemde timpanik membran perforasyonu gelişti.

Sonuç:

Otosklerozlu hastalarda yapılan stapes cerrahisi komplikasyonlarına rağmen işitmeyi düzeltmede etkili ve güvenilir bir yöntemdir.

Giriş

Otoskleroz, otik kapsülde kemik emilimi ve yeni kemik yapımı ile kendini gösteren bir hastalıktır. Olguların çoğunda lezyon sessizdir ve stapes tutulumu olmadan oval pencerenin ön kenarında sınırlı kalırsa da anular ligamana yayılabilir ve stapesi hareketsiz hale getirerek, iletim tipi işitme kaybına yol açabilir, stapesin hareketsizliği anuler ligamanın kalsifikasyonu ile başlar ya da kokleayı veya labirent yapılarını tutarak sensorinöral işitme kaybına ve vestibüler semptomlara yol açabilir. Stapes tabanının tamamı tutulursa, sert taban (solid footplate) meydana gelir (1,2).

Hastalık otozomal dominant olarak geçmektedir, kadınlarda ve beyaz ırkta daha fazla görülür ve sıklıkla 15-45 yaşları arasındadır. Hastalık kadınlarda iki kat fazla gözlenir. Kadınlarda otosklerozun fazla olmasının sebebi olarak hormonal faktörler gösterilmiştir. Otosklerozlu hastalarda işitme kaybı, genellikle çift taraflı ve yavaş ilerlemekle birlikte, oluşmuş işitme kaybı bir kulakta diğerinden daha fazladır. Gebelik ve östrojen tedavisi işitme kaybının hızlanmasına sebep olur. Lokal enfeksiyonun ve travmanın hastalık oluşması ile ilgisi yoktur, fakat hastalığı hızlandırdığı belirtilmiştir (2). Otosklerozlu hastalarda, erken dönemde alçak frekansları tutan ve yavaş ilerleyen iletim tipi işitme kaybı olur. Stapes tabanı hareketini kaybettikçe, hava kemik iletimi arasındaki açıklık artar ve odyogram eğrisi düzleşir. Koklea tutulmamışsa, stapesin tam fiksasyonunda dahi işitme kaybı 60-65 dB’yi geçmez. Kokleanın tutulması ile mikst tip ve sensorinöral işitme kaybı olur (3).

Tedavide, izlem, amplifikasyon, medikal tedavi (sodyum florid, vitamin D, kalsiyum karbonat) ve cerrahi tedavi yöntemleri kullanılmaktadır (4). Otosklerozun tedavisinde en sık başvurulan yöntem cerrahi tedavidir ve bu stapedotomi başlığı altında toplanabilir. 1950’lerden itibaren Shea tarafından stapedektomi prosedürü tanımlanmıştır. Shea polietilen protez ile stapesi yeniden yerleştirmiş ve oval pencerenin üstünü ven grefti ile kaplamıştır. Sonra Schuknecht bu prosedürü modifiye etmiş, tel protez, konnektif doku ve yağ dokusunu kombine kullanmıştır. William House 1962 yılında tel protezin etrafını jelatin süngerle desteklemiştir. Bu son teknik, sıklıkla koklear işitme kaybına yol açan postoperatif granülom insidansında olumlu bir düşüş sağlamıştır. Hough parsiyel stapedektomi uygulaması için anterior crurotomy tekniğini tanımlamış ve bu tekniğin değişik modifikasyonları diğer otörler tarafından geliştirilmiştir. Tüm bu gelişmelerin geçmişi ancak son otuz yıla dayanmaktadır. Otoskleroz cerrahisinin başarısı operasyon sonrası erken dönemde hava kemik yolu aralığının 10 dB ve altında kapanması olarak tanımlanır ve olguların %90’ında bu hedefe ulaşılması başarı olarak kabul edilir (3). Birçok çalışmada stapes cerrahisini takip eden ilk yıllarda işitmede düzelme yüksek oranda bulunmuştur (5,6). Ancak her zaman bu başarıyı elde etmek mümkün olmaz ve uzun süreli takiplerde ameliyat sonrası erken döneme göre işitme eşiklerindeki bozulmalara bağlı olarak başarı düşmektedir (7). Bu çalışmada otoskleroz nedeniyle stapes cerrahisi yapılan hastaların klinik sonuçları incelendi.

Yöntemler

2007-2014 yılları arasında otoskleroz nedeni ile Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi  Kulak Burun Boğaz Kliniği’nde ameliyat olan 42 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalarımızın  ameliyat öncesi ve sonrası odyometrik testleri karşılaştırıldı. Hastaların sigara öyküsü, operasyon öncesi ve sonrası tinnitus olup olmadığı ve komplikasyonları sorgulandı. Tüm operasyonlar genel anestezi ile yapıldı. Uzun dönem sonuçlarını değerlendirmek için postoperatif odyogramlar preoperatif odyogramlar ile karşılaştırıldı. Sonuçlar postoperatif saf ses hava iletimi ortalamasından preoperatif saf ses kemik iletimi ortalamasının çıkarılması ile değerlendirildi. Hava kemik yolu açıklığındaki kapanma başarısının istatiksel olarak ölçümü Paired t test  ile yapıldı. Hava kemik açıklığındaki kapanma ≤10 dB ise başarılı, hava kemik açıklığı azalmış fakat >10 dB ise kısmen başarılı, işitmede değişiklik olmayanlar başarısız, işitmesi azalanlar ise daha kötü olarak sınıflandırıldı. Hastalarımızın operasyon başarısı ile sigaranın ilişkisi olup olmadığı istatiksel olarak değerlendirildi.

Bulgular

Çalışmaya katılan 20’si erkek, 22’si kadın toplam 42 hastanın yaşları ortalaması 42,76±6,499 idi. Operasyon öncesi hava kemik açıklığı 42 hastada 15-70 dB (ortalama 37,43 d;, SD 1,625) operasyon sonrası hava kemik açıklığı ise 3-43 dB arasında (ortalama 10,93 dB; SD 1,612) bulundu ve sonuç istatiksel olarak anlamlı olarak değerlendirildi (p=0,000) Tablo 1.

Hava kemik açıklığında kapanma 39 (%92,86) hastada başarılı veya kısmen başarılı iki hastada başarısız (%4,76) bir hastada daha kötü (%2,38) olarak değerlendirildi ve bir hastada timpanik membran perforasyonu gelişti. Operasyon gerçekleştirilen 42 hastanın 19’u sigara içiyor, 23’ü sigara içmiyor idi ve istatiksel olarak iki grup arasında anlamlı bir fark gözlenmedi. Operasyon öncesi ve sonrası hastalarda tinnitus varlığı karşılaştırıldı. Kırk iki hastanın tamamında preop tinnitus şikayeti mevcuttu, operasyon sonrası 28 hastada tinnitus şikayeti kalmamış iken 14 hastada şikayetleri devam etmekte idi. Tinnitusu geçen hastalarda hava kemik yolu aralığı ortalaması 7,64 iken, tinnitusu geçmeyen hastalarda ortalama 17,5 olarak izlendi. Operasyon sonrası tinnitus şikayeti geçen hastalar ile geçmeyen hastaların postop hava kemik yolu açıklıkları arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu gözlendi.

Tartışma

Otoskleroz cerrahisi otolojik cerrahinin hızlı sonuç veren operasyonlarından birisidir. Operasyonun kısa sürmesi, operasyondan sonra hastayı tatmin eden bir işitme iyileşmesinin sağlanması, hastanede yatış süresinin kısalığı önemli avantajlarıdır. Otoskleroz cerrahisinde hasta seçimi önemlidir. Hastanın operasyondan sağlayacağı fayda ve oluşabilecek komplikasyonlar mutlaka anlatılmalıdır. Otoskleroz hastaları stapes cerrahisinden fayda görebileceği gibi işitme cihazında da fayda görebilir. Hiçbir hasta isteğinin dışında ameliyat edilmemelidir (8). Cerrahide komplikasyon riskini dikkate alarak genellikle iletim tipi işitme kaybının ilerlemesi beklenir. Kesin bir kriter olmamakla beraber en az 35-40 dB hava kemik açıklığını tercih edenler olduğu gibi, 10 dB 2’den daha az hava kemik açıklığı olanlarda bile cerrahinin etkili olduğunu bildirenler vardır (9,10). Bizim çalışmamızdaki hastalarda ortalama hava kemik açıklığı 37,43 dB, en düşük hava kemik açıklığı  15 dB iken en yüksek ise 70 dB idi. İkiz ve ark. (11) postoperatif erken dönem sonuçlarına göre geç dönemde hava yolu işitme eşiklerinde bütün frekanslarda anlamlı düşüşler bulmuşlardır ki bu erken döneme göre uzun dönemde artan iletim kaybını desteklemektedir. Ketenci ve ark. (3) ise ortalama 31 aylık takip süresinde %87 olguda başarılı veya kısmen başarılı sonuç elde etmişlerdir.

Bizim serimizde bu oran %92 olarak bulundu. Sooy ve ark. (5) geniş pencere tekniği kullanarak yaptığı operasyonlarda sekiz yıllık takipler neticesinde önemsenmeyecek hava yolu değişiklikleri tespit etmişken, Nilsson (12) aynı operasyon tekniği ile tüm frekanslarda hem kemik hem de oluşan bu kayıplar özellikle yüksek frekanslarda (2000-4000) daha belirgindir. Aynı çalışmada düşük frekanslarda kemik iletiminin, hava iletimi kadar bozulmadığı da tespit edilmiştir (12). Langman ve ark. (13) stapedektomi sonrası uzun dönemde saf ses ortalamalarında 1,1 dB/yıl oranında bozulma gözlemlemişlerdir. Stapedomi yapılan operasyonların uzun dönem sonuçlarına baktığımızda ise Smyth ve ark. (6) 0,3 dB/yıl, Dornhoffer ve ark. (14) ise 0,4 dB/yıl oranında hava iletim düzeyinde bozulma tespit etmişlerdir. Bizim yaptığımız çalışmada da  hava kemik yolu farkındaki düzelme istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,000).  Otoskleroz hastalarında tinnitus görülme sıklığı %56-79 arasında değişlmektedir (15,16). Tinnitusun sebebi net olarak açıklanamamakla birlikte, başarılı otoskleroz cerrahisi geçiren hastaların yaklaşık üçte ikisinde tinnitusun tamamen geçtiği tespit edilmiştir.  Ramsay ve ark. (16) ise postoperatif işitmede iyileşme sağlamalarına rağmen %52 hastada ameliyat öncesi döneme göre daha az rahatsız edici, %11 hastada da daha fazla rahatsız edici olarak tinnitusun devam ettiğini belirtmişlerdir (17,18). Aarnisalo ve ark. da (19) hastalarının %54’ünde postoperatif tinnitusun var olduğunu ve operasyon tekniğinin bu sonuç üzerinde direkt olarak etkisi olmadığını belirtmişler, olası sebepler arasında presbiakuzi, koklear otoskleroz veya kokleayı etkileyen diğer hastalıkların olabileceğini belirtmişlerdir. Bunun yanı sıra, Sedwick ve ark. (20) stapedektomi ve stapedotomi sonrası kısa dönem sonuçlarında hastalarının %9,6’sında tinnitusun var olduğunu belirtmişlerdir. Del Bo ve ark. da (15) operasyon sonrası 15 yıl içerisinde hastalarının %70’inde tinnitusun geçtiğini ve bununla birlikte operasyon öncesi tinnitusu olmayan %7 hastada sonraki dönemde tinnitus olduğunu bildirmişlerdir. Bizim hastalarımızın hepsinin operasyon öncesi tinnitusu var olup %66,6’sında operasyon sonrası tinnitusun geçtiğini gözlemledik. Bu sonuçlar bizlere otosklerozlu hastalara yapılan stapes cerrahisinin anlamlı derecede işitmede kazanç sağladığını göstermekte olup literatür ile uyumluluk göstermektedir. Aynı zamanda otoskleroz hastalarında işitme kaybının yanında tinnitusun da önemli bir semptom olduğunu, sebebi net olarak bilinmemekle birlikte hastanın odyolojik değerlerinin tinnitus seyri üzerinde etken olabileceğini saptadık.

Yazarlık Katkıları

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır, Hasta Onayı:  Çalışmamız retrospektif olarak planlanmıştır, bilgileri kullanılan hastalardan onam alınmıştır, Konsept: Reşit Murat Açıkalın, Cemal Hacı, Dizayn: Murat Haluk Özkul, Reşit Murat Açıkalın, Mehti Şalvız, Veri Toplama veya İşleme: Cemal Hacı, Zafer Gezginadam, Müge Darcan, Analiz veya Yorumlama: Ali Alper Bayram, Cemal Hacı, Literatür Arama: Reşit Murat Açıkalın, Cemal Hacı, Yazan: Reşit Murat Açıkalın, Cemal Hacı, Hakem De€erlendirmesi: Editörler kurulu taraf›ndan de€erlendirilmifltir, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.