ÖZET
Bu çalışmada, çeşitli klinik örneklerden izole edilen stafilokok suşlarında makrolid-linkozamid-streptogramin B (MLSB) direnci ve fenotiplerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Hastanemizde 2009-2010 yılları arasında takip edilen hastalara ait klinik örneklerden izole edilen 35’i Staphylococcus aureus ve 65’i koagülaz negatif stafilokok (KNS) olmak üzere, toplam 100 stafilok suşu çalışmaya dahil edildi. Metisilin direnci disk difüzyon yöntemiyle sefoksitin diski kullanılarak, MLSB direnci ise eritromisin ve klindamisin diskleri kullanılarak uygulanan D test yöntemiyle araştırıldı.
İzole edilen 35 S. aureus suşunun 14'ü metisiline dirençli (MRSA), 21'i metisiline duyarlı (MSSA); 65 KNS'nin 41'i metisiline dirençli (MRKNS), 24'ü metisiline duyarlı (MSKNS) idi. İzole edilen 100 suştan 79'unda MLSB direnç fenotiplerinden biri tespit edildi. Tüm suşlar arasında en sık saptanan direnç fenotipi indüklenebilir (%35) ve yapısal (%30), S. aureus suşlarında ise yapısal dirençtir (%62).
Tedavide sorun oluşturan toplum ve hastane kaynaklı dirençli stafilokok infeksiyonlarında, MLSB direncinin mikrobiyoloji laboratuvarlarında rutin olarak ortaya konması önemlidir. D-test yöntemi, her laboratuvarda uygulanabilecek, ucuz ve güvenilir bir yöntemdir. Tedavi başarısızlığının önlenmesi için; MLSB grubu antibiyotik tedavisinden önce, bu test uygulanmalı ve klinisyene bildirilmelidir.
Giriş
Stafilokokların etken olduğu infeksiyonlarda etkili antibiyoterapi, bakterilerin direnç durumlarının belirlenmesi ile yakından ilişkilidir. Stafilokoklarda metisilin direncinin artışı ve diğer bazı antibiyotiklere direnci de beraberinde getirmesi, bu infeksiyonların tedavisini ve kontrolünü zorlaştırmaktadır. Son yirmi yıl içerisinde tüm dünyada çoklu direnç gösteren Gram pozitif mikro-organizmalar ile oluşan infeksiyonlar artmış ve vankomisin bu tür infeksiyonlarda sıkça kullanılmaya başlanmıştır. Son zamanlarda sağlık hizmetiyle ilişkili infeksiyonlarda saptanan stafilokokların Avrupa’da üçte birinden fazlasını, Amerika’da ise yarıdan çoğunu metisiline dirençli S. aureus (MRSA) oluşturmaktadır (1,2). Ülkemizde ise MRSA oranı %9-40 olarak bildirilmektedir (3). Son yıllarda enterokok ve stafilokoklarda bildirilen vankomisin direnci nedeniyle tedavi sorunları ortaya çıkmış ve çoklu direnç gösteren Gram pozitif mikro-organizmalar için yeni antimikrobiyal ilaçlara gereksinim artmıştır. Makrolid-Linkozamid-Streptogramin B (MLSB) grubu antibiyotikler, stafilokoksik infeksiyonlarda kullanılan ve protein sentezini inhibe ederek etki gösteren ajanlardır. Her üç grup ilaç da aynı bağlanma bölgesini kullandıklarından, burada gelişen bir mutasyon üç farklı antibiyotiğe dirençle sonlanır (MLSB direnci) (4). İndüklenebilir MLSB direnci gösteren suşlarda eritromisinin klindamisini antagonize edişi, basitçe eritromisin ve klindamisin disklerinin 26-28 mm aralıkla yerleştirilmesiyle uygulanan çift disk sinerji veya D-testi gibi indüksiyon testleriyle gösterilebilir (5). Bu çalışmada çeşitli klinik örneklerden izole edilen 100 stafilokok suşunda MLSB direnç fenotiplerinin dağılımı araştırıldı.
Yöntemler
Hastanemizde 2009-2010 yılları arasında ayaktan ve yatarak takip edilen 100 hastanın klinik örneklerinden izole edilen 100 stafilok suşu çalışmamıza dahil edildi. Tüm suşlar farklı hastalardan izole edilmiş olup, katalaz ve tüp plazma koagülaz testi ile 35’i Staphylococcus aureus ve 65’i koagülaz negatif stafilokok (KNS) olarak tanımlanmıştır. Clinical and Laboratory Standart Instute (CLSI) önerileri ile suşların metisiline direnci Mueller Hinton agar (MHA) besiyerinde sefoksitin (30 µg, Oxoid) diski ile; MLSB direnci ise, eritromisin (15 µg, Oxoid) ve klindamisin (2 µg, Oxoid) disklerinin merkezler arası 15-26 mm aralığında yerleştirilmesi ile araştırıldı (6). Sonuçlar 35 ºC'de 24 saat inkübasyon sonrası Tablo 1’e göre okundu.
Bulgular
İzole edilen 35 S. aureus suşunun 14'ü metisiline dirençli (MRSA), 21'i metisiline duyarlı (MSSA); 65 KNS'nin 41'i metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokok (MRKNS), 24'ü metisiline duyarlı koagülaz negatif stafilokok (MSKNS) idi. Çift disk indüksiyon testi ile makrolid dirençleri araştırılan stafilokok suşlarının 79'unda MLSB direnç fenotiplerinden biri tespit edildi. İndüklenebilir fenotip-D-test- pozitif 28 (%35), M fenotipi 24 (%30), konstitüsyonel (yapısal) fenotip 23 (%29), L fenotipi 4 (%5) suşta saptandı (Tablo 2). S. aureus suşlarında en sık yapısal direnç fenotipi %62, KNS suşlarında ise M fenotipi (%60) ve indüklenebilir tip (%59) görüldü.
Tartışma
Stafilokokların toplum ve hastane kaynaklı infeksiyonlarda önemi giderek artmaktadır. Başarılı tedavi yanıtı için bakterinin direnç mekanizmalarının iyi bir şekilde belirlenmesi, uygun antibiyoterapinin seçimi için gereklidir (7,8). Stafilokok infeksiyonlarının, özellikle deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde klindamisin sık kullanılan ve penisilin alerjisi olan hastalarda penisiline alternatif bir ilaçtır (9). Ancak son zamanlarda bildirilen MLSB direnci nedeniyle tedavi sorunları yaşanabilmektedir. Klindamisine karşı indüklenebilir direncin araştırılması tedavi başarısızlığının önlenmesi açısından önemlidir. Stafilokok suşlarında makrolid direnci ribozomal, modifikasyonla veya aktif pompa ile gelişir (5,10,11). Gram pozitif mikroorganizmalarda MLSB direnci konstitüsyonel veya indüklenebilir olabilir (12). İndüklenebilir MLSB dirençli suşlar eritromisine dirençli ama klindamisine duyarlıdır. Buna karşılık konstitüsyonel MLSB dirençli suşlar ise her iki grup antibiyotiğe de dirençlidirler. Stafilokoklarda makrolid direncinin ribozomal metilasyondan kaynaklandığı durumlarda indüklenebilir ya da yapısal tipte direnç; Mef geni varlığı nedeniyle oluşan pompa sistemine bağlı M tipi ve ilaç inaktivasyon mekanizması sonucu L tipi direnç gelişmektedir (6). Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılmış iki ayrı çalışmada, birbirinden farklı MLSB direnç oranları saptanmıştır. Fiebelkorn ve ark.’nın (5) çalışmasında, S. aureus ve KNS suşlarında indüklenebilir MLSB direnci %30 civarında iken, Schreckenberger ve ark.’nın (13) çalışmasında ise oranlar daha düşük bulunmuştur. Hindistan’dan 851 stafilokok suşuyla yapılan bir çalışmada ise, suşların yarısında eritromisin direnci saptanırken; %24 suşta indüklenebilir MLSB direnci, %47 suşta ise yapısal MLSB direnci gözlenmiştir (14). Genel olarak metisiline dirençli S. aureus ve KNS’lerde saptanan indüklenebilir MLSB direnci anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Çalışmamızdaki stafilokok suşları arasında ise; indüklenebilir tipte direnç (%35) en sık saptanan direnç fenotipi olurken, bunu yapısal direnç fenotipi izlemiştir (%30). Ülkemizden iki çalışmada en sık saptanan direnç fenotipinin indüklenebilir MLSB direnci olduğu bildirilmiştir (12,15). Bunun yanında, yapısal direncin baskın fenotip olarak saptandığı çalışmalar da mevcuttur (16,17). Çalışmamızdaki indüklenebilir direnç oranı en yüksek saptanan fenotip (%35) olsa da, yapısal direnç oranı da yakın değerde (%30) bulunduğundan, çalışmamızın ülkemizden yapılan çalışmalarla uyumlu olduğu söylenebilir. Ayrıca indüklenebilir MLSB direncinin bölgelere, hatta hastanelere göre farklılık gösterebileceği bildirilmiştir (5,18). Türkiye’den yapılmış başka bir çalışmada, KNS izolatlarının genel olarak daha yüksek MLSB direncine sahip oldukları; oksasilin dirençli stafilokok izolatlarında makrolid direncinin çok daha yüksek olduğu saptanmıştır (19). Çalışmamızdaki suşlar içinde; metisilin dirençli S. aureus izolatlarında yapısal, MRKNS izolatlarında ise indüklenebilir MLSB direnci daha yüksek bulunmuştur. Yılmaz ve ark.’nın (15) çalışmasında da metisilin dirençlilerde yapısal direnç oranları arasındaki fark; koagülaz negatif ve pozitif stafilokoklarda 10 kat kadardır. Oysa indüklenebilir makrolid direncine bakıldığında, metisilin dirençlilerde oran daha yüksek olsa da aradaki fark yapısal dirence kıyasla çok daha azdır. Yurtiçi ve yurtdışı çalışmalarda gözlenen farklılıklar, coğrafi bölge farklılıkları kadar yöntem farklılığından da kaynaklanıyor olabilir. Hastane ve toplum kökenli MRSA infeksiyonları, tedavide sorun oluştururlar. Stafilokoklara uygulanan rutin antibiyotik duyarlılık testlerinde eritromisin dirençli suşlar tespit edildiğinde, bu suşların MLSB direnci yönünden de değerlendirilmesi gereklidir. Bu grup mikroorganizmalarda MLSB direncinin rutin olarak ortaya konması, klinisyenin bu tür infeksiyonlarda uygun ve etkili tedaviyi güvenle başlamasına katkıda bulunacaktır. Her laboratuvarda kolay uygulanabilir, ucuz, tekrarlanabilir bir test olan D-test yöntemi, tedavi başarısızlığının önlenmesi için uygulanmalı ve klinisyene bildirilmelidir.
