ÖZET

Bu randomize, çift kör çalışmada düşük doz ropivakain ve bupivakainin fentanil ile kombinasyonun spinal anestezi sırasındaki etkinliği karşılaştırıldı. Ortopedik girişim planlanan 60 yaş ve üzeri 60 hasta, iki eşit gruba bölündü ve gruplara 12 mg ropivakain+50 mcg fentanil (n=30) ve 8 mg bupivakain +50 mcg fentanil (n=30) intratekal uygulandı. Duyusal blok düzeyi, motor blok derecesi ve hemodinamik değişiklikler (sistolik arter basıncı, diastolik arter basıncı, kalp atım hızı) kayıt edildi. Grupların ulaştığı duyusal blok düzeyleri arasında anlamlı fark yoktu. Bromage 3 motor blok hasta sayısı bupivakain grubunda daha yüksekti (p<0.05). Hemodinamik değişiklikler açısından ise sistolik, diastolik arter basıncı ve kalp atım hızındaki düşüşler bupivakain grubunda daha belirgindi (p<0.05). Sonuç olarak ropivakainin büyük hemodinamik değişikliklere yol açmaksızın yeterli duyusal ve motor blok sağladığını ve yaşlı hasta grubunda iyi bir seçenek olabileceğini düşündük.

GİRİŞ

Spinal anestezi pek çok cerrahi girişimde sıklıkla kullanılan postoperatif derlenmeyi hızlandıran bir yöntemdir. Kullanılan lokal anesteziğin etkisi ve yayılımı ilaca ve hastaya bağlı faktörlerle değişir; Lokal anestezik barisitesi, miktarı, konsantrasyonu, hasta pozisyonu, enjeksiyon yeri, hastanın yaşı, boyu, ağırlığı, intraabdominal basıncı etkileyen faktörlerdendir (1).

Çalışmalar spinal bloğun özelliklerinin ilerleyen yaşla beraber değiştiğini göstermiştir. Özellikle yaşlı hasta grubunda sempatik ve duyusal blok tutulumu genç erişkinlere oranla 3-4 segment daha yüksek bulunmuştur. Benzer şekilde yüksek sempatik blok ve beraberinde hipotansiyon, bradikardi gibi kardiyovasküler yan etki sıklığının arttığı da bir başka bulgudur (2).

Bu çalışmada major ortopedik cerrahi planlanan geriatrik olgularda düşük doz hiperbarik ropivakain + fentanil ile bupivakain + fentanil kombinasyonunun anestezik ve hemodinamik etkilerinin karşılaştırılması amaçlandı.

MATERYAL - METOD

Etik komite onayı alındıktan sonra ASA II-III grubu, 60 yaş ve üzeri kalça protezi uygulanacak 60 hasta çift kör randomize 2 gruba ayrıldı. Çift kör randomizasyon zarf tekniği kullanılarak 2 farklı uygulayıcı tarafından gerçekleştirildi. Tüm hastalara noninvaziv arter kan basıncı, kalp atım hızı ve periferik oksijen saturasyonu monitorizasyonu uygulandı. Spinal anestezi tüm olgulara 250 ml sıvı verildikten sonra L3-L4 aralığından 22G Quinke iğnesiyle lateral pozisyonda uygulandı.

Ropivakain grubuna (Grup R); Ropivakain %1, 12 mg (0.8 ml %10 destroz ile hiperbarik hale getirilerek) + fentanil 50 mcg, 3ml Bupivakain grubuna (Grup B); Bupivakain %0.5, 8 mg + fentanil 50 mcg, 3 ml hazırlanarak verildi.

Olgulara ameliyat boyunca maske ile 3 lt/dk O2 verildi. Sistolik ve diastolik arter basıncı, kalp atım hızı ilk 30 dakika 5 dakika ara ile daha sonra 45, 60, 120. dakikalarda kayıt edildi. Sistolik arter basıncının 80 mmHg'ın altına düşmesi hipotansiyon kabul edilip 5 mg efedrin uygulandı ve gerektiğinde tekrarlandı. Kalp atım hızının 55/dk'ın altına düşmesi ise bradikardi olarak değerlendirildi ve 20 mcg/kg atropin ile tedavi edildi.

Duyusal blok seviyesi pinprick testi, motor blok Bromage skalası (0= motor blok yok, 1=kalça, 2=kalça+diz, 3=kalça+diz+ayak ekleminde motor blok) ile cerrahi işlem başlamadan önce 5 dakika ara ile başladıktan sonra ilk 30 dakika, 10 dakikada bir sonra 20 dakika ara ile değerlendirildi. Operasyon sırasında solunum depresyonu frekans <8 /dk, SpO2 < %90 olarak kabul edildi. Sedasyon ise uyanık, sözlü uyarana cevap veriyor, ağrılı uyarana cevap veriyor şeklinde gruplandı. Hastalar operasyon sonrası 2. ve 24. saatlerde bulantı, kusma, başağrısı ve kaşıntı açısından tekrar değerlendirildi.

Çalışmanın istatiksel değerlendirilmesinde Fisher ki-kare ve Wilcoxon testleri kullanıldı, p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Gruplar arasında yaş, cinsiyet ve ağırlık açısından istatiksel olarak anlamlı fark yoktu (Tablo 1). Bupivakain grubunda duyusal blok başlangıç zamanı ropivakain grubuna göre daha kısa bulundu (p<0.01). Bloğun T10 düzeyine ulaşma zamanı, motor blok başlama süresi, maksimal duyusal ve motor bloğa ulaşma zamanları arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Grup B'de Bromage 3 motor blok oluşan hasta sayısı, grup R'ye göre anlamlı olarak yüksekti (p<0.05) (Tablo II).

Hemodinamik veriler karşılaştırıldığında sistolik arter basıncı 60. ve 120. dakikalarda grup B'de sırasıyla ortalama 117.4±16.78, 122.9±15.06 mmHg iken grup R'de ise ortalama 127.23±18.53 ve 131.27±15.51 mmHg olarak bulunmuş, grup R'deki değerler grup B'ye oranla bu dakikalarda istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (Grafik 3). Grup içi karşılaştırmalarda grup B'de tüm dakikalardaki sistolik arter basıncı değerlerinin preoperatif değere göre istatiksel olarak anlamlı düşük olduğu görüldü (Grafik 1) (p<0.05). Grup R'de ise 30., 45., 60. ve 120. dakikalardaki sistolik arter basıncı değerleri preoperatif değere göre istatiksel olarak anlamlı düşüktü (Grafik 2) (p<0.05). Diastolik arter basınçları grup B'de 5., 10., 20., 25., 30. ve 120. dakikalarda 67.7±12.99, 67.5±14.05, 59±14.5, 58.37±12.74, 59.1±10.48, 64.63±10.02 mmHg olarak bulundu. Grup R'de ise aynı dakikalarda 78.3±14.01, 77.1±16.04, 70.1±13.5, 67.9±13.5, 68.7±13.71, 71.8±10.25 mmHg olarak tespit edildi ve değerlerin grup R'de anlamlı olarak yüksek olduğu görüldü (Grafik 4) (p<0.05). Diastolik arter basıncı için grup içi karşılaştırmada preoperatif değerlere göre hem grup B hem de grup R'de 15., 20., 25., 30., 45., 60., 120. dakikalarda anlamlı düşüşler gözlendi (p<0.05) (Grafik 1, Grafik 2). Kalp atım hızının (KAH)'nın 20., 25., 30. dakikalarda grup R'de sırasıyla 82.87±17.26, 80.50±16.93, 79.1±16,23 mmHg iken grup B'de aynı dakikalarda 72.67±13.45, 71.97±14.12, 70.80±13.1/dk olduğu gözledi ve bu dakikalardaki düşüşler istatiksel olarak anlamlı bulundu. (p<0.05), diğer dakikalarda istatiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (Grafik 5) (p>0.05). Grupların kendi içinde değerlendirilmelerine bakıldığında hem grup B hem de grup R'de KAH'nın 30., 60., 120. dakikalarda preoperatif değerlere oranla istatiksel olarak anlamlı düşüşler olduğu saptandı (Grafik 1, Grafik 2) (p<0.05) ve bu düşüşler grup B'de daha belirgindi. grup B'de 3 hastada bradikardi görülürken, grup R'de hiç bradikardi görülmedi, bradikardi görülme sıklığı açısından ise iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Operasyon sonrası bulantı, kusma, baş ağrısı, kaşıntı sıklığı açısından istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Tablo III).

TARTIŞMA

Ropivakain 1996'dan bu yana klinikte kullanılan yüksek lipid çözünürlüğü ve düşük protein bağlama kapasitesi olan bir lokal anesteziktir. Bupivakaine oranla daha az motor blok ve daha iyi duyusal blok yaptığı düşünülmektedir (3). Pek çok çalışma ropivakain ve bupivakainin blok başlama, etki süresi ve potensinin benzer olduğunu göstermiştir. Capogna ve ark (4) epidural ropivakain ve bupivakainin median efektif konsantrasyonlarını karşılaştırdıkları bir çalışmada ropivakainin anestezik etkinliğini bupivakainin %60'ı olarak bulmuşlardır. Artroskopik cerrahi uygulanacak hastalarda intratekal izobarik 12 mg ropivakain, 8 mg izobarik bupivakainle karşılaştırıldığında eş değer duyusal ve motor blok sağladığı görülmüştür (5). Gönüllülerde yapılan başka bir çalışmada ise intratekal hiperbarik 4 mg bupivakainin, 8 mg ropivakaine eş değer etki gösterdiği bulunmuştur (6). Lokal anestezik dozunun arttırılması, motor blok derecesi ve duyusal seviyesini arttırmaktadır. Fakat artan lokal anestezik dozları beraberinde yüksek sempatik blok ve hemodinamik yan etkilerin artmasına neden olmaktadır. Özellikle yaşlı hasta grubunda spinal blok sonrasında duyusal ve sempatik tutulum genç erişkinlere göre daha yüksektir. Yaşa bağlı olarak santral ve periferik sinir sisteminde dejenerasyon, lomber ve torasik spinal kolonda meydana gelen değişiklikler, BOS miktarında azalma bunun nedenleri arasında sayılabilir (2). Bu grup hastada lokal anesteziklere opioid eklenmesi kullanılan ilaç miktarını azaltarak yeterli duyusal ve motor blok sağlayıp aynı zamanda hemodinamik yan etkileri minimale indiren alternatif bir yöntem olabilmektedir. McNamee ve ark'nın (7) yaş ortalaması 66-67 olan ve ortopedik girişim planlanan hastalarda 17.5 mg bupivakain ve 17.5 mg ropivakain uygulayarak yaptıkları çalışmada, bupivakain grubunda ortalama duyusal seviye T2, efedrin kullanımı %26; ropivakain grubunda ortalama duyusal seviye T3, efedrin kullanımı %12 olarak tespit edilmiştir. İntratekal ropivakaine sufentanil eklenmesinin ED90 değerini %50 oranında azalttığı bildirilmiştir (8). Bupivakain 5 mg + 25 mcg fentanil kombinasyonunun 10 mg hiperbarik bupivakaine eş değer motor ve duyusal blok sağladığı bulunmuştur (9). Bizim çalışmamızda eş değer etkinliğe sahip olduğu düşünülen düşük doz bupivakain ve ropivakain yüksek doz opioid ile kombine edilerek kullanılmış ve yeterli duyusal ve motor blok sağlanmıştır. Grup B için ulaşılan ortalama duyusal seviye T5, Grup R için T6 bulunmuş ve böylece kalça cerrahisi için yeterli duyusal seviye sağlanmıştır. Motor blok düzeylerine bakıldığında ise grup B'de Bromage 3 hasta sayısının grup R'ye oranla daha fazla olduğu görülmektedir. Bunun nedeninin bupivakainin miyelinli A liflerine ropivakaine oranla daha etkin olmasıyla ilişkilendirilmiştir (10).

İntraoperatif opiod kullanımı beraberinde bulantı, kusma, kaşıntı, sedasyon, solunum depresyonu gibi yan etkileri de getirmektedir. Özellikle 40 mcg üzerinde fentanil kullanılan çalışmalarda solunum depresyonu ve sedasyon derecesinde artış gözlenmiş, 25 mcg'ın üzerinde ise özellikle kaşıntı miktarında artış görülmüştür (11). Premedikasyon uygulanmamış yaşlı hastalarda 25 mcg fentanilin intratekal uygulanmasının solunum hızını, ekspiriyum sonu CO2'e ventilatuvar cevabı değiştirmediği tespit edilmiştir (12). Ayrıca fentanilin lipid çözünürlüğü morfinden daha fazla olduğu ve redistribusyona uğramadığı için solunum depresyonu etkisinin özellikle geç dönemde morfininki kadar belirgin olmayacağı bildirilmiştir (13). Çalışmamızda morfine oranla daha az solunum depresyonuna neden olacağı düşünülen fentanil seçildi. Bunun sonucunda da grup B'de 3, grup R'de 2 hastada solunum frekansı 8'in altına düşmüş, bu hastalardan sadece 1 hastada SpO2 %90'ın altına düşmüştür. Bu gruba bakıldığında yaşlarının 80 ve üzeri olduğu saptanmıştır.

Sedasyon ise grup R'de 6, grup B'de 8 hastada görülmüş fakat bu hastaların tümünün sözlü uyarana cevap verdiği gözlenmiştir. Herman ve ark'ın (14) intratekal 5, 7.5, 10, 15, 20, 25 mcg fentanil uyguladıkları çalışmada doz artışına bağlı olarak ETCO2, tidal volümde azalma mevcutken solunum hızında doza bağlı değişiklik tespit etmemişlerdir. Oksijen saturasyonunda ise %1.3'lük istatiksel olarak anlamlı olmayan bir düşüş görülmüş buna karşın hiçbir hastada respiratuvar arrest, somnolans veya şuur kaybı gözlenmemiştir. Bu çalışmada yüksek doz opioid kullanılmıştır, çünkü fentanil ile yeterli spinal analjezinin 25-50 mcg arasındaki dozlarıyla sağlanabileceği bildirilmiştir (13). Çalışmamızda beklenenden daha az solunum depresyonu ve sedasyon gözlenmiştir. Bunda hastalara premedikasyon uygulanmaması ve ameliyat süresince maske ile 3 lt/dk oksijen verilmesinin etkili olabileceği düşünülmüştür. Kaşıntı, bulantı, kusma yine opioid kullanımıyla ilişkili yan etkilerdir. Kaşıntı görülme oranının artan opioid dozuyla ilişkili olmayabileceği belirtilmiştir. Herman ve ark (14) 5, 7.5, 10, 20, 25 mcg kullanarak yaptıkları çalışmada en sık görülen komplikasyonun %65.6 ile kaşıntı olduğunu bildirmişlerdir fakat kaşıntı şiddetinin kullanılan fentanil dozuyla ilişkili olmadığı görülmüştür. Bu sıklığın morfin kullanılan çalışmalarda %80 gibi yüksek oranlara ulaştığı gözlenmiştir (15). Bizim çalışmamızda gruplar arasında bulantı, kusma, kaşıntı sıklığı açısından fark bulunamadı. Kaşıntı oranı ise kullanılan fentanil dozuna rağmen %33.4 oranındaydı. Bunun diğer çalışmalara oranla hasta populasyonun daha yaşlı olmasına bağlandı. Hipotansiyon ve bradikardi nöroaksiyal blokajın en sık görülen yan etkilerindendir. Ürolojik girişim planlanan 68 yaş ve üzeri hasta grubunda 15 mg hiperbarik bupivakain kullanımının sistolik arter basıncında % 15-29, kalp atım hızında ise %33-53 arasında azalmaya neden olduğu tespit edilmiştir (2). Artroskopik cerrahi amacıyla izobarik 8 mg bupivakain, 12 mg ropivakain uygulanan bir çalışmada, bupivakain ve ropivakain grubunda benzer oranda hipotansiyon ve bradikardi gelişmiştir (5). Ürolojik girişim planlanan izobarik 10 mg bupivakain ve 15 mg ropivakain uygulanan hastalarda, bupivakain grubunda %22, ropivakain grubunda %19 oranında hipotansiyon görülmüş, efedrin kullanımı açısından ise fark bulunamamıştır (16). Bizim çalışmamızda grup B de grup R'ye oranla sistolik ve diastolik arter basınçları daha düşük bulunmuştur. Bu sonuç grup B'de T4'e ulaşan hasta sayısının grup R'ye oranla daha fazla olmasıyla ilişkilendirilebilir, ayrıca ropivakainin düşük dozlarının sistemik dolaşımdaki epinefrin miktarında artışa neden olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (17,18). Fakat tüm operasyon süresince grup B'de bulunan en düşük sistolik arter basınç ortalaması 119.73±18.38 mmHg, grup R'de ise 126.57±23.36 mmHg, en düşük diastolik arter basınç ortalaması grup B için 70.73±12.97 mmHg, grup R için 77.27±17.23 mmHg bulunmuştur.

Gruplar arasında efedrin kullanımı açısından fark bulunamamıştır. Bradikardi ise grup B'de sadece 3 hastada gözlenmiştir. Bu sonuçlar kullanılan lokal anestezik dozlarının hemodinamik açıdan güvenli olduğunu düşündürmektedir.

SONUÇ

Hiperbarik ropivakain+fentanil kombinasyonu daha az motor blok oluşturmasına rağmen ortopedik cerrahi girişimler için yeterli duyusal blok sağlamış ve hemodinamik açıdan güvenli görünmektedir. Bu nedenle spinal anestezi uygulanan geriatrik olgularda özellikle günübirlik ve tam motor blok gerektirmeyen girişimler için iyi bir seçenek olabileceği düşünülmektedir.