ÖZET

Amaç:

Sigmoid divertikülit tanısı konan hastalara tedavi yaklaşımlarımızı ve sonuçlarını sunmayı amaçladık.

Yöntem ve Gereç:

Mart 2009-Şubat 2010 tarihleri arasında acil polikliniğe müracaat eden, klinik ve radyolojik olarak sigmoid divertikülit tanısı konan hastalar değerlendirmeye alındı. Veriler prospektif olarak toplanıp retrospektif olarak değerlendirildi. HastalarımızıHinchey sınıflamasına göre evrelendirerek tedavileri, komplikasyon oranlarını ve hastanede yatış sürelerini literatür eşliğinde sunduk.

Bulgular:

On üç hastaya sigmoid divertikülit tanısı kondu. Bu hastaların dokuzu erkek, dördü kadın olup median yaş 58 (35-88), ortalama yaş ise 52 idi. Eşlik eden hastalık olarak; bir hastada diyabet, bir hastada da kronik akciğer hastalığı mevcuttu. Peritonit ve perforasyon saptanan beş hasta (Hinchey evre III-IV) ameliyat edildi. Dört hastaya Hartman prosedürü uygulanırken, bir hastaya rezeksiyon ve primeranastomoz uygulandı. Sekiz hasta ise Hinchey sınıflamasına göre evre I-II (divertikülit, apse) olarak değerlendirildi ve medikal tedavi ile takip edildi. Ortalama yatış süresi Hinchey evre I-II gurubunda 8,6 (4-21), Hinchey evre III-IV gurubunda ise 17,4 (10-27) gün olarak hesaplandı. Medikal tedavi ile takip edilen hastalarda komplikasyon gelişmezken, ameliyat edilen hastaların hepsinde en az bir komplikasyon gelişti.

Sonuç:

Hinchey sınıflamasına göre evre III-IV hastalara cerrahi işlem gereklidir. Bu hastaların ameliyat sonrası komplikasyon oranları evre I-II’ye göre fazla ve yatış süreleri uzun olmuştur. Evre I-II olan hastaların medikal tedavi ile başarılı bir şekilde tedavi edilebileceğini düşünmekteyiz.

Giriş

Divertikül; kolon mukozasının kolon duvarının zayıf olan kısımlarından dışarı doğru cepleşmesi ile oluşur (1). En sık sigmoid kolonda görülür. Divertikülit; divertikülün enfeksiyonu ve enflamasyonu olarak tanımlanır. Divertikülü olan hastaların %20-30’unda divertikülit gelişir. Sindirim sistemi ile ilgili yatışendikasyonlarının en sık nedenlerinden biridir (2). Komplikasyon gelişen hastaların çoğu hastanede yatırılarak tedavi edilirler. Hastaların ancak %25’inde perforasyon, peritonit ya da sistemik komplikasyonlar gelişmesi üzerine acil ameliyat gerekir (3). Hastaların değerlendirilmesi, takip ve tedavisini belirlemek amacıyla genellikle Hinchey sınıflaması kullanılmaktadır. Bu sınıflama bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapılan ve duyarlılığı oldukça yüksek olan radyolojik bir değerlendirmedir (4).

Hastalar ve Yöntemler

Mart 2009-Şubat 2010 tarihleri arasında acil polikliniğe müracaat eden, klinik ve radyolojik yöntemle sigmoid divertikülite bağlı komplikasyon tespit ettiğimiz hastalar değerlendirmeye alındı. HastalarımızıHinchey sınıflamasına göre evrelendirerek tedavileri, komplikasyon oranları ve hastanede yatış sürelerini literatür eşliğinde sunduk.

Bulgular

Çalışmaya alınan 13 hastanın dokuzu erkek, dördü kadın olup median yaş 58 (35-88), ortalama yaş ise 52 idi. Eşlik eden hastalık olarak; bir hastada diyabetesmellitus, bir hastada da kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) mevcuttu. Hastaların değerlendirilmesi Hinchey sınıflamasına göre yapıldı. Hinchey sınıflamasına göre beş hasta evre III-IV (peritonit, perforasyon) olduğundan acil ameliyat edildi. Dört hastaya Hartman prosedürü uygulanırken, bir hastaya rezeksiyon ve primeranastomoz uygulandı. Sekiz hasta ise Hinchey sınıflamasına göre evre I-II (divertikülit, apse) olarak değerlendirildi (Resim 1, 2). Bu hastalar medikal tedavi ile takip edildi. Tedavide oral beslenme kısıtlanarak parenteral sıvı ve antibiyoterapi uygulandı. Gram negatif aerop ve anaerop ağırlıklıantibiyoterapi (III. kuşak sefalosporin + metranidazol/ornidazol) verildi. Ortalama yatış süresi Hinchey evre I-II gurubunda 8,6 (4-21), Hinchey evre III-IV gurubunda ise 17,4 (10-27) gün olarak hesaplandı. Ameliyat edilen hastaların ikisinde (%40) cilt altı enfeksiyonu ile birlikte akciğer enfeksiyonu, birinde (%20) cilt altı enfeksiyonu ile birlikte subileus, birinde (%20) akciğer enfeksiyonu ile birlikte subileus, birinde (%20) ise sadece cilt altı enfeksiyonu görüldü. Hastaların sınıflaması, uygulanan tedaviler ve sonuçları Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tartışma

Kolonun divertiküler hastalığı, batılı yaşam tarzı ve beslenme özellikleri gösteren toplumlarda daha sık görülür (5). Kolonun divertiküler hastalığı, 40 yaşın altında nadir olup 80 yaş ve üzeri bireylerin %65’inden fazlasında görülür. Hastaların ancak %25-30’unda komplikasyon gelişir (6,7). Divertikülitperforasyonu ile başvuran hastalarının büyük çoğunluğunda geçirilmiş bir atak öyküsü bulunmamaktadır (8,9). Olgularımızda median yaş 58 idi. Medikal tedavi uyguladığımız iki, ameliyat ettiğimiz bir hastada daha önce geçirilmiş muhtemel divertikülit atağıöyküsü mevcuttu.
Kolonun divertiküler hastalığıçoğunlukla asemptomatiktir. Divertiküller, kolonun herhangi bir yerinde görülebilmekle birlikte en sık sigmoid kolonda yerleşir. Kinikte kendini karın sol alt kadranda ağrı, ateş ve lökositoz bulguları ile divertikülitşeklinde gösterebilir. Hastalarda ek olarak bulantı, kusma, barsak alışkanlıklarında değişiklik ve dizüri görülebilir (10). Divertikülit tanısı almış vakalarımızda en sık görülen bulgular; sol alt kadran ağrısı, ateş ve lökositozdu. Fizik muayenede hastalarda özellikle sol alt kadranda hassasiyet mevcuttu. Perforasyon gelişen dört hastada yaygın hassasiyet ve defans (yaygın peritonit bulguları) vardı. Yalnız bir hastada sağ alt kadranda lokalize peritonit bulguları mevcuttu.

Divertikülitin tanı ve tedavisinde duyarlılığı %90 üzerinde olan BT’nin rolüönemlidir. BT; hastaların çoğunda hastalığın şiddeti, apsenin ve inflamasyonun lokalizasyonu ve büyüklüğü hakkında bilgi verir ve hastalığın evrelemesinde de kullanılır (4,11-13). Hastalarımızdan sekizine BT, klinik ve laboratuvar bulguları ile divertikülit tanısı kondu. Üç olguda 2 cm altında perikolik lokalize apse odakları ve çevre dokuda inflamasyon, beşinde ise yalnızca perikolikinflamasyon bulguları mevcuttu. Bu sekiz hastamız Hinchey sınıflamasına göre evre I-II (divertikülit, apse) olarak değerlendirildi. Evre I-II vakaların çoğu uygun antibiyotik, parenteral sıvı desteği ve barsakların dinlendirilmesi ile iyileşmektedir (2). Sekiz olgumuz da medikal tedaviye iyi yanıt verdi. Olabilecek ek patolojiler açısından kolonoskopi ya da kolon grafisi yapılmak üzere takibe alındılar.

Komplikasyon gelişmişdivertikülitlerde (apse, perforasyon, fistül, obstruksiyon, peritonit gibi durumlarda) cerrahi tedavi gerekebilmektedir. Hasta, perforasyon ve yaygın peritonit ile başvurmuşsa Hinchey evre III-IV olarak değerlendirilip cerrahi tedavi gerekir. Cerrahi yöntemler arasında hastalığın şiddeti ve komplikasyonların niteliğine göre sadece batın içi yıkama ve drenaj, Hartman prosedürü, rezeksiyon ve primeranastomoz (koruyucu ileostomili ya da ileostomisiz) tercih edilebilmektedir (2). Perfore divertikülitlerde Amerikalı cerrahlar standart olarak Hartman prosedürünü savunmaktadırlar (10). Salem (14) ve ark. çalışmalarında Hartman prosedürü ile seçilmiş vakalarda primeranastomoz yapılan hasta grupları arasında mortalite ve morbidite açısından fark saptamadılar. Olgularımızdan beş tanesi yaygın peritonit ve perforasyon bulguları (Hinchey evre III-IV) ile acil polikliniğe başvurdu. Bu hastalar acil olarak ameliyat edildi. Dört hastaya batının kirli olması, genel durum bozukluğu, yandaş hastalıklar sebebiyle Hartman prosedürü uygulandı. Akut apandisit ön tanısı ile ameliyata aldığımızda bir hastada sigmoid kolonun mobil ve uzun olduğu batın sağ tarafa uzanım gösterdiği görüldü. Kolonun mezenterik yüzünde sınırlıperforasyon saptandı. Batının temiz olması ve yandaş hastalıkların bulunmaması nedeniyle rezeksiyon ve primeranastomoz uygulandı.

Lokalize apsesi olan, medikal tadaviye cevap vermeyen uygun vakalarda BT eşliğinde perkütan drenaj yapılabilir (15). Olgularımızda medikal tedaviye tam yanıt alındığından drenaj gereken vakamız olmadı.

Perfore divertikülit nedeniyle ameliyat edilen hastaların mortalite ve morbidite oranları yüksektir. Bunda hastalığın şiddeti, eşlik eden diğer hastalıklar, genel durum bozukluğu gibi faktörler önemli rol oynamaktadır (16,17). Seçilen cerrahi yönteme bakılmaksızın mortalite oranı %4-26 olarak bildirilmiştir (18). Ameliyat sonrası en sık solunum, dolaşım ve yara iyileşmesi ile ilgili komplikasyonlar görülmektedir. Literatürde divertikülite bağlı yatış süreleri hastalığın şiddeti ve ameliyat sonrası gelişen komplikasyonlara bağlı olarak farklılık göstermektedir (3).

Olgularımızda ortalama yatış süresi Hinchey evre III-IV gurubunda 17,4 (10-27) gün, Hinchey evre I-II gurubunda ise 8,6 (4-21) gün olarak hesaplandı. İki hastada ameliyata alındıklarında sepsis bulguları ve bir hastada ek olarak kronik akciğer hastalığı mevcuttu. Bu hastalar ameliyat sonrası solunum ve dolaşım yetmezliği nedeniyle yoğun bakımda takip edildiler. Hinchey evre III-IV gurubunda yatış süresinin uzun olması, ameliyata ek olarak yandaş hastalıkların ve septik komplikasyonların gelişmesine bağlandı. Ameliyat edilen hastaların ikisinde (%40) cilt altı enfeksiyonu ile birlikte akciğer enfeksiyonu, birinde (%20) cilt altı enfeksiyonu ile birlikte subileus, birinde (%20) akciğer enfeksiyonu ile birlikte subileus, birinde (%20) ise sadece cilt altı enfeksiyonu görüldü. Subileus gelişen hastalara kusma ve gaz-gaita çıkaramama nedeniyle nazogastrik sonda (NGS) ile dekompresyon uygulandı. Barsak hareketlerinin başlaması, nazogastrikten gelen içeriğin azalması ve ayakta düz karın grafisinde seviyelerin kaybolmasını takiben NGS çekildi ve gıda başlandı. Bu süre yaklaşık iki gün kadar sürmüştür. Bu olgulardaki subileus batın içi kontaminasyona bağlandı. Komplikasyonların tümü medikal tedavi ile düzeldi.

Hastaların sınıflaması, uygulanan tedaviler ve sonuçları tablo 1’de özetlendi. CurrentAmericanSociety of ColonSurgeons tarafından önerilen, iki kez ciddi divertikülit atağı geçiren hastaya komplikasyonlardan kaçınmak için elektif cerrahi yapılması yönündedir (10). Bookey (19) ve ark. çalışmalarında, divertiküler hastalığın elektif cerrahisinin morbiditesinin, elektifkolorektal kanser ameliyatının morbiditesinden yüksek olduğunu saptamışlar ve bu oranın artan yaşla birlikte %15’e ulaştığını bildirmişlerdir. Divertiküler hastalık nedeniyle yapılan ameliyat sonrasında %3-13 oranında rekürrens görülebilmektedir. Ek olarak BT’nin tanı ve tedavi seçimindeki başarısı, yeni nesil antibiyotiklerin yüksek etkinliği elektif cerrahi gerekliliğinin tartışılır halde olmasının önemli gerekçelerindendir. Hinchey evre I-II olarak sınıfladığımız hastalarımızın öykülerinde daha önce geçirilmiş ciddi divertikülit atağı yoktu. Medikal tedavi ile klinik iyileşme sağlandı.

Sonuç olarak; Hinchey sınıflamasına göre evre III-IV hastalara cerrahi işlem gereklidir. Bu hastaların postoperatif komplikasyon oranları evre I-II’ye göre fazla ve yatış süreleri uzun olmuştur. Evre I-II olan hastalar medikal tedavi ile başarılışekilde tedavi edilebilir.

Yazışma Adresi/AddressforCorrespondence: Ahmet Fikret Yücel
Rize Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Rize, Türkiye
Tel.: +90 464 213 04 94 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 08 Ekim 2011 Kabul Tarihi/Accepted: 14 Aralık 2011