ÖZET
Hemanjioblastomlar, büyük çoğunluğu serebellar lokalizasyonda, erişkin ve genç erişkin çağda görülen tümörlerdir. Medulla, spinal kord, serebralhemisferlerde, meninkslerde ve retinada da görülebilir. Tüm intrakranial kitleler içinde %1-2 oranında bulunur. En sık serebellar paramedian lokalizasyonda bulunur. İyi sınırlı kitleler olmasına rağmen komşu nöral parankimde fokal mikroinvazyon gösterebilirler. Bu çalışmada serebellar orta hat lokalizasyonda yerleşim gösteren bir kadın ve bir erkek hastadaki hemanjioblastom olguları görüntüleme ve histopatolojik özellikler yönünden tartışılmıştır.
GİRİŞ
Hemanjioblastomlar; büyük çoğunluğu serebellar lokalizasyonda, geç erişkin ve erişkin çağda görülen tümörlerdir. Medulla, spinal kord, serebral hemisferlerde, meninkslerde ve retinada da görülebilir. Tüm intrakranial kitleler içinde %1-2 oranında bulunur. %20-25 oranında otozomal dominant von Hippel-Lindau sendromunun bileşkesi olarak, %75-80 sporadik olarak bulunur (1).Yavaş büyüyen tümörlerdir. İntrakranial bası artışına bağlı bulgular verirler. Manyetik rezonans görüntülemede kontrast tutan kistik veya solid kitleler şeklide görülürler. En sık serebellar paramedian lokalizasyonda, çevre dokudan ayrılabilen, iyi sınırlı mural nodül olarak bulunur. Küçük bir kısmında tümoral eritropetin yapımına sekonder polisitemi bulunabilir. Mikroskopik olarak benign görünüşte, stromal hücreler ve arasında kapiller damar oluşturan endotel hücrelerinden meydana gelir (2).
İyi sınırlı kitleler olmasına rağmen komşu nöral parankime fokal mikroinvazyon gösterebilirler. İnkomplet eksizyondan sonra nüks oluşabilir. Belirgin sitolojik malignite bulgusu olmasa da nadiren uzak metastazlar gösterilmiştir. Bunlardaki morfolojik görünüm primer tümörün aynısıdır (1).
OLGU 1
Nöroşirürji polikliniğine bir yıldır süren kusma, başağrısı yakınmaları ile başvuran 41 yaşındaki kadın hastada, fizik muayenede dizartri ve dismetri tespit edilmiş olup, hastanın kranial MR incelemesinde serebellar lokalizasyonda, orta hatta 4. ventriküle bası yapan kitle görüldü. Hematolojik ve batın ultrasonografisi incelemelerinde özellik görülmedi.
Operasyon materyeli 6 cm. en büyük çapta, noduler yapıda, kanamalı görünümde, kesitindekırmızıdan kahverengiye değişen, kistik alanlar gösteren doku materyeli olup, mikroskopisinde iri veziküler nüveli geniş, poligonal berrak ve vakuole stoplazmalı stromal hücre elemanları arasında geniş, dilate yer yer eritrositle dolu kapiller damar yapıları görülmektedir. Gümüşleme metodu ile stromal hücrelerce birbirinden ayrılan damar bazal membranlarının oluşturduğu retiküler ağ yapısı görülmektedir.
OLGU 2
Nöroşirürji polikliniğine kusma, ataksi ve başağrısı yakınmaları ile başvuran 39 yaşındaki erkek hastanın kranial MR incelemesinde sereballar lokalizasyonda ve yine orta hatta vermiste kitle saptandı. Hematolojik ve sistem incelemelerinde özellik görülmedi.
Operasyon materyeli 5 cm. en büyük çapta, noduler kanamalı görünümde doku parçası olup, mikroskopisinde iri veziküler nüveli geniş poligonal, berrak ve yer yer köpüksü stoplazmalı stromal hücrelerin oluşturduğu yerel alanlarda küçük çaplı tek sıra endotelle döşeli kapiller damar yapılarının yer aldığı neoplastik lezyon görüldü. Morfolojik olarak bu 1. olguya göre daha hücresel özellikte idi. Gümüşleme metodu ile belirgin perivaskuler retiküler ağ yapısı saptandı.
TARTIŞMA
Santral sinir sisteminin vaskuler neoplastik proliferasyonları kapiller hemanjioblastomlar histolojik olarak benign karakterde lezyonlar olup, angiosarkomlar çok nadirdir.
Hemanjioblastomların büyük çoğunluğu serebellar lokalizasyonda görülür. Serebellumun her alanı tutulabilirse de en sık paramedian hemisferik yerleşimlidirler. Medulla, spinal kord, serebral, meningeal, optik sinir, ventriküler sistem ve sella tursika lokalizasyonlarında görülebilirler. Radial ve siyatik sinir ile ilişkili alanlarla birlikte pankreas, böbrek, mesane veya retroperitoneal lokalizasyonlarda da bildirilmişlerdir (3,4,5).
Makroskopik olarak %60'ı nonneoplastik dokudan iyi sınırla ayrılan, içinde ince duvarlı kistik yapılar içeren mural nodül gösterir. Kistler berrak-sarı sıvı ile dolu olabilir. Spontan hemorajiye bağlı olarak kist duvarında kahverengi pigmentasyon görülebilir. %40'ı solid yapıdadır. Nekroz görülmez (1,2).
Mikroskopik olarak neoplastik komponenti oluşturan stromal hücreler ve arasında vaskuler kanallardan oluşur. Stromal hücrelerin sitogenezi bilinmemektedir. Endotel veya perisitik kökenli olduğu düşünülmüşse de kanıtlanamamıştır. Ultrastrüktürel olarak lipid damlaları, mikroflamanlar, düz veya granüllü endoplazmik retikulum gösterirler. Nüveleri büyük veziküler veya hiperkromatiktir. Bazen multinükleasyon görülebilir (2). Stromal hücrelerde ve endotel hücrelerinde farklı antijenik ekspresyon paternleri mevcuttur. Stromal hücrelerde CD 34 ve CD 31 gibi endotel belirleyicileri negatiftir. Bunun yanında nöral hücre adezyon molekülleri Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), eritropoetin ekspresse ederler. Stromal hücrelerin bir subpopülasyonu Transforming Growth Factor Alfa (TGF-A) ekspresse ederler (6).
Hemanjioblastomların %25'i Von Hippel-Lindau sendromu (VHL) ile ilişkilidir. VHL sendromu otozomal dominant geçişli, kromozom 3p25-26 de lokalize tümör supressör gen mutasyonu ile ilişkili bir sendromdur. VHL sendromunun en önemli santral sinir sistemi manifestasyonu hemanjioblastomdur. Ependimom, koroid pleksus papillomu, medulloblastomlar da görülür. Viseral tümörler ve tümör benzeri lezyonlar görülür (1,2). Bunlar en sık renal hücreli karsinom, feokromositoma, pankreas adacık hücreli tümörler, kistlerdir. İç kulak endolenfatik kese tümörü de yeni tarif edilen bir VHL sendromu komponentidir. VHL geninin önemli rolü protein degradasyonu ve anjiogenesis ile ilgilidir. Sporadik hemanjioblastom ve renal hücreli karsinomda da VHL geni bulunur (1). Prognostik açıdan sporadik ve VHL sendromuna sekonder hemanjioblastomlar arasında fark bulunamamıştır (7). Hemanjioblastomların ayırıcı tanısında angioblastik menenjiom, vaskuler gliomlar mevcuttur. Özellikle VHL sendromu varlığında metastatik renal hücreli karsinomdan ayırıcı tanı özellik kazanır. Bunda sitokeratin, epitelyal membran antijen gibi epitelyal markerlerin pozitifliği renal hücreli karsinom lehinedir. Olgularımız en sık görülen lokalizasyonda ve klinik özelliktedirler. Klinik olarak VHL sendromunu destekleyecek bulgu görülmemiş olup eritropoetin yüksekliği ve polisitemi görülmemiştir. Her iki olguda da sporadik tipte serebellar hemanjioblastom olarak yorumlanmıştır.