ÖZET

Prostat biyopsi ve radikal prostatektomi örneklerinin Gleason skorları (GS) arasındaki uyumu değerlendirmektir.

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği’nde 2008 ile 2012 yılları arasında prostat kanseri ön tanısıyla 1135 hastaya prostat biyopsisi yapıldı. Bu hastalardan 366’sına prostat kanseri tanısı konuldu. Radikal prostatektomi operasyonu 73 hastaya yapıldı ve bu hastaların biyopsi ve prostatektomi örneklerinden elde edilen GS’si karşılaştırıldı. Hastalar D’amico sınıflamasına göre düşük, orta, yüksek risk olmak üzere 3 sınıfa ayrıldı.

Hastaların yaş ortalaması 64,2±6,1 (aralık: 54-73) idi. Hastaların serum prostat spesifik antijen seviyeleri ortalaması 20,34 ng/mL olarak bulundu. Hastaların core biyopsi sayısı ortalaması 12±0,58 idi. Hastaların %65,7’sinde biyopsi sonrası ve radikal prostatektomi sonrası GS’nin değerlerinin uyumlu olduğu görüldü ve istatiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (p<0,01). Biyopsi sonrası yapılan değerlendirmede düşük risk grubunda olan 40 hastanın radikal prostatektomi sonrasında gerçekte sekizinin (%20) orta risk grubunda, birinin de (%2,5) yüksek risk grubunda olduğu görüldü.

Hastalara doğru tedavi yaklaşımını belirlemede biyopsi ve prostatektomi sonrasındaki GS arasındaki uyum önemlidir.

Giriş

Prostat kanseri erkeklerde en sık görülen solid organ tümörüdür ve erkek popülasyonunda kansere bağlı ölümlerde ilk sıralarda yer alır (1). Prostat spesifik antijen (PSA) yüksekliği ve şüpheli rektal muayene bulguları ile oluşan ön tanı sonrası yapılan doku örneklemesi sonucu prostat kanseri tanısı konulur (2). Prostat kanseri tedavisinde seçilecek yöntemi belirlemede hastanın yaşı, komorbiditeleri, hastanın beklentileri, prostat biyopsisinde alınan materyalde tümörün yaygınlığı ve gleason skoru  (GS) önemli rol oynamaktadır (3,4).

Gleason derecelendirme sistemi prostatın glandüler yapılarındaki farklılaşmanın histopatolojik olarak değerlendirilmesine dayanır ve ilk kez 1966 yılında Donald Gleason tarafından tanımlanmışır (5). Bu değerlendirme, biyopsi örneklerinde en sık saptanan birinci ve ikinci GS’nin toplanmasıyla yapılır. Kolay ve pratik bir sınıflama olmakla beraber prostat biyopsisi ve radikal prostatektomi örnekleri arasında GS’nin farklı olarak değerlendirilmesi bazı hastalarda küratif tedavilerin gecikmesine yol açarken bazı hastaların ise fazladan tedavi alabilmesine yol açabilmektedir (6,7).

Bu çalışmada biyopsi ve radikal prostatektomi örneklerinin GS’leri arasındaki uyumu değerlendirmeye çalıştık. Ayrıca D’Amico sınıflamasını kullanarak hastaların risk gruplarını prostat biyopsisi ve radikal prostatektomi örneklerine göre sınıflayarak karşılaştırdık.

Yöntemler

Kliniğimizde 2008 ile 2012 yılları arasında prostat kanseri ön tanısıyla prostat biyopsisi yapılan 1135 hastanın dosyası geriye dönük olarak incelendi. Bu hastalardan 366’sının prostat kanseri tanısı aldığı görüldü. Radikal prostatektomi operasyonu yapılan 73 hastanın biyopsi ve radikal prostatektomi örneklerinden elde edilen GS’ler ile hastaların D’Amico sınıflamasına göre düşük, orta, yüksek risk olmak üzere 3 sınıfa ayrıldı. Ayrıca hastalar prostatektomi sonrası GS’leri karşılaştırıldı.

Hastalardan biyopsi alınma kriterleri PSA yüksekliği ve/veya rektal tuşede şüpheli bulgu saptanması olarak belirlendi. Hastalara biyopsiden bir gün önce oral siprofloksasin (günde iki kez, 500 mg) başlandı. Biyopsi sabahı barsak temizliği için lavman yapıldı. Tanısal biyopsilerinde iki hastadan 10, 69 hastadan 12, bir hastadan 16 kadrandan transrektal ultrason eşliğinde örnek alındı ve patolojik değerlendirmeleri yapıldı. Biyopsi öncesinde neo adjuvan tedavi alan hastalar ve prostat cerrahisi geçiren hastalar çalışma dışı bırakıldı.

İstatistiksel hesaplamalarda SPSS 16.0 bilgisayar yazılımından faydalanıldı. Değerler sayı, ortalama, standart sapma ve yüzde olarak belirtilirken karşılaştırmalarda ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular

Hastaların yaş ortalaması 64,2±6,1 (aralık: 54-73) ve ortalama serum PSA seviyesi 20,34 ng/mL (aralık: 1, 2-100) olarak bulundu. Hastalardan alınan biyopsi kor ortalaması 12±0,58 idi. Biyopsi sonrası GS 3+3 olan 60 hastanın 41’inde radikal prostatektomi sonrası GS uyumlu iken, 12 hastada 3+4, 2 hastada 3+5, 2 hastada 4+4, bir hastada 4+5 bulundu ve bir hastanın patolojisi yüksek dereceli, bir hastanın ise patolojisi benign olarak saptandı. Biyopsi sonrası GS 3+4 olan 11 hastanın altısında radikal prostatektomi sonrası GS uyumlu iken iki hastada 3+3, bir hastada 4+3, bir hastada 4+4, bir hastada 4+5 bulundu. Biyopsi sonrası GS 4+3 olan bir hastada radikal prostatektomi sonrası GS uyumlu bulundu. Biyopsi sonrası GS 4+4 olan bir hastanın radikal prostatektomi sonrası GS 4+5 bulundu. Hastaların %65,7’sinde biyopsi sonrası ve radikal prostatektomi sonrası GS değerlerinin uyumlu olduğu görüldü ve istatiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (Tablo 1).

Biyopsi sonrası yapılan değerlendirmede düşük risk grubunda olan 40 hastanın gerçekte sekizinin (%20) orta risk grubunda, birinin de (%2,5) yüksek risk grubunda olduğu görüldü (Tablo 2). Biyopsinin risk gruplarını belirlemedeki sensitivite ve spesifisitesi Tablo 3’de gösterilmiştir. Ayrıca rektal biyopsi patolojileri ile post operatif patolojiler arasında uyumluluk ve uyumsuzluk saptanan hastalar arasında ortalama yaş, ortalama preoperatif PSA değeri, ortalama alınan kor sayısı ve ortalama adenokanser saptanan kor sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı.

Tartışma

Gleason değerlendirmesi prostat kanserinin prognozunu belirlemede önemli ve pratik bir skorlama sistemidir (8). Bununla beraber biyopsi ve prostatektomi örnekleri ile Gleason değeri arasında tam bir uyum olmadığı çeşitli serilerde belirtilmiştir (9). Biyopsi ve radikal prostatektomiden elde edilen uyumsuzluk; örnekleri farklı patologların değerlendirmesi, Gleason skorunun 6-8 gibi dar bir aralıkta tanımlanabilmesi gibi nedenlere bağlanmıştır (10,11). Literatürde uyumun %28-68 arasında değiştiği bildirilmiştir (12,13). Bu çalışmada biyopsi örnekleri ve radikal prostatektomi örnekleri incelendiğinde uyumun %65,7 olduğu bulunmuştur.

Biyopsi ve prostatektomi GS arasındaki farklılığın biyopsinin hangi yöntemle alındığına (transperineal, transrektal, transüretral) bağlı olabileceği öne sürülmüştür (14). Özellikle transüretral yolla elde edilen örneklerde bu farklılığın daha fazla olduğu belirtilmiştir (15,16). Bu çalışmada ise her olguda transrektal yöntem kullanılarak biyopsi alınmıştır. Ayrıca biyopsi sayısının GS’leri arasındaki uyuma etkilerini inceleyen Thickman ve ark.’nın (17) çalışmasında dört veya beş adet alınmasının uyumu en üst düzeye çıkardığı gösterilmiştir. Bu çalışmada hastalardan ≥10 adet biyopsi örneği alınmıştır.

Literatürde biyopsi ve prostatektomi sonrası GS’ler arasında %60-70’e varan uyumsuzluk bildirilmiştir. Bu uyumsuzluk, biyopsi sonrası GS değerlerinde daha düşük derecelendirme yapılmış olmasından kaynaklanmaktadır (5,8,10). Köksal ve ark.’nın  (13) 134 biyopsi ve prostatektomi örneklerinin GS’lerini karşılaştırdığı çalışmada %45 uyumlu, biyopsi örneklerinde %45’inde düşük, %10’unda yüksek derecelendirme yapıldığı saptanmıştır. Rajinikanth ve ark.’nın (9) ise 1363 olguyu içeren çalışmalarında biyopsi ve prostatektomi örneklerindeki GS %59’unda uyumlu iken, biyopsi örneklerinde %32’sinde düşük, %9’unda yüksek derecelendirme yapılmıştır. Bu çalışmada biyopsi ve prostatektomi örneklerinde GS %65,8’inde uyumlu iken, biyopsi örneklerinde %28,8’inde düşük, %2,7’sinde yüksek derecelendirme yapılmıştır ve %2,7 olguda ise biyopside GS 3+3 olarak değerlendirilmişken prostatektomide benign patoloji bulunmuştur.

Biyopsi ile elde edilen GS hastaya uygulanacak tedavi seçiminde ve hastanın prognozunu belirlemede önemli bir parametredir. Biyopside yüksek evreleme gereğinden fazla tedavi uygulanmasına sebep olabilirken, daha sık görülen düşük evreleme ise küratif bir tedavi seçeneklerinin tercih edilmesine engel olabilir. Ek olarak GS yüksek olup biyopside düşük saptanması durumunda hastaların aktif izleme alınması prognozu kötü etkileyebilir (4,17). D’Amico ve ark. (18) yaptığı sınıflamada biyopsi GS’ye skoruna göre düşük riskli olan hastaların aslında %20’sinin orta riskli, %2,5’inin ise yüksek riskli olduğu bu çalışmada gösterilmiştir. Bu da hekimin seçeceği tedavi yönteminde eksik kalabileceği sonucunu ortaya koymaktadır.

Çalışmanın yetersizlikleri olarak çalışmanın retrospektif dizaynı ve dahil edilen hasta sayısı görülebilir. Ayrıca biyopsinin farklı hekimlerce yapılması sonuçları etkileyebilecek diğer bir parametredir. Son olarak bu çalışma sadece prostat biyopsi ve radikal prostatektomi sonrasındaki GS ve D’Amico risk sınıflamasına odaklanmış, hastalar aldıkları tedaviler ve prognozları açısından incelenmemiştir.

Sonuç

Prostat kanseri tanısı alan hastalarda GS’nin doğru olarak hesaplanması hastaya önerilecek ve uygulanacak tedavi seçeneğini etkileyecektir. Hekimlerin daha sağlıklı kararlar verebilmeleri için, biyopsi sonrasında patoloji sonuçlarını değerlendirirken GS’de %40’lara varacak oranda hata payı olasılığını göz önünde bulundurmaları gerekir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmamızın retrospektif yapısından dolayı etik kurul onayına gerek duyulmamıştır. Hasta Onayı: Alınmıştır. Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Faruk Özgör, Onur Küçüktopçu. Dizayn: Ömer Sarılar. Veri Toplama veya İşleme: Ahmet Yalçın Berberoğlu, Zafer Gökhan Gürbüz. Analiz veya Yorumlama: Faruk Özgör. Literatür Arama: Abdülmuttalip Şimşek. Yazan: Faruk Özgör, Murat Şahan, Metin Savun, Onur Küçüktopçu.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.