ÖZET

Giriş:

Primernokturnalenürezis (PNE) etiyolojisi multifaktöriyeldir. Genetik faktörler, uyku bozuklukları, mesane fonksiyon bozukluğu ve hormonal faktörlerin etkili olduğu ileri sürülmektedir. Etkili faktörlerden biri de gece çıkarılan idrar hacmindeki artış ve ADH’ınsirkadiyen ritminin bozulmasıdır.

Amaç:

PNE’lı olgularda, renaltubuler fonksiyonları araştırmaktır.

Yöntem:

Çalışmaya 18’i kız, 22’si erkek, yaş ortalaması 7,8±2,9 olan 40 PNE’lı olgu alındı. Bu olguların gece ve gündüz idrarları toplanarak, dansite, fraksiyone sodyum atılımı (FENa), fraksiyone potasyum atılımı (FEK) ve tubular fosfor reabsorpsiyonu (TRP) düzeyleri çalışıldı.

Bulgular:

Olguların gündüz ilk idrar dansitesi ortalaması 1020,12±7,38 bulunurken, gece idrar dansitesi 1013,20±7,11 bulundu (p<0,05), gündüz FENa’sı 0,50±0,48, gece FENa’sı 0.38±0.33, gündüz FEK 2.78±1.04, gece FEK 2,76±1,52, gündüz TRP’sı 88,5±2,4, gece TRP’si 86,7±2,8 (p>0,05) saptandı.

Sonuç:

İdrar dansiteleri PNE’liçocuklarda gece daha düşük saptandı. Ancak FENa, FEK ve TRP açısından bir fark bulunamadı. Renaltubuler fonksiyonların enürezisli olgulardaki yerini belirlemek açısından daha kapsamlıçalışmalara gerek olduğu kanısına varıldı.

Giriş

Enürezisnokturna, beş yaş ve üzerindeki çocuklarda uyku sırasında idrar kaçırma ile karakterize sık görülen bir antitedir (1). Ülkemizde prevalans %12,4-13 olarak rapor edilmiştir (2). Bebeklikten başlayarak hiç kuru kalma dönemi yoksa buna primerenürezisnokturna (PNE) denilir. PNE’lıçocuklar genellikle monosemptomatiktir. Noktüri dışında alt üriner sistem semptomu ve mesane disfonksiyonu göstermezler (3).

Etiyolojide birden fazla faktör söz konusudur. Bunlar arasında genetik yatkınlık (4), uyku bozuklukları (5), nöromotor gelişimde gecikme (6), mesane fonksiyon bozuklukları (7) ve antidiüretik hormonun (ADH) salınım ritminde anormallik (8) gibi etmenler öne çıkmaktadır.

Sağlıklıçocuklarda ve erişkinlerde geceleri ADH salınımının artması nedeniyle idrar miktarında azalma olduğu öne sürülmektedir. Enürezisnokturnalıçocukların bir bölümünde geceleri olması gereken ADH artışının olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle bu çocukların sağlıklıçocuklara oranla geceleri idrar osmolaritelerinin düşük olduğu, idrar miktarlarının da fazla olduğu rapor edilmiştir. Bu durumun fonksiyonel mesane kapasitesini aşarak enürezise neden olduğu patogenezde ileri sürülen görüşlerden biridir (9,10).

Bazıçalışmalar, azalmış ADH düzeylerinin, geceleyin ortaya çıkan düşük idrar osmolaritesi ile birlikte olduğunu ortaya koymuştur (7,11). Ancak, bu primer rolüteyid etmeyen çalışmalar da vardır. De Guchtenaere ve arkadaşlarına göre diğer patogenetik mekanizmalar, renal sodyum tutulum bozukluğu, hiperkalsiüri, prostoglandin düzeylerinde yükselme ve/veya osmotikekskresyon da patogenezde rol sahibi olabilir (12).

Bu çalışmada, etiyopatogenezi tam olarak bilinmeyen PNE’lıçocuklarda, idrar dansitesi, fraksiyone sodyum atılımı (FENa), fraksiyone potasyum atılımı (FEK) ve tubuler fosfor reabsorpsiyonlarını (TRP) değerlendirerek, ADH’a yanıtın, renal sodyum ve potasyum tutulumunun ve tubular fonksiyonların bu antitedeki yerini ortaya koymayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya, 18’i kız, 22’si erkek, yaş ortalaması 7,8±2,9 olan 40 primerenürezisnokturnalı olgu alındı. Bu olgulara, hafta sonunda iki gün boyunca 1800 ve 2000 kilo kaloriden oluşan iki farklı diyet verilerek günlük sodyum ve potasyum alımları sabit tutulmaya çalışıldı. Ayrıca bu iki gün boyunca hastaların diyetinde balık, kurubaklagiller, kepekli ürünler, kuru gıdalar, kuruyemişler, çikolata, kakao, enginar, patates, tere, roka ve muz olması yasaklandı. Olguların, gündüz idrarları toplandıktan sonra, saat 21:00-22:00 itibariyle uyumalarını sağlayıp, 01:00-03:00 arasında gece idrarlarını aldık. Bu periyodda plazma ve idrar kreatinin, sodyum, potasyum, fosfor düzeyleri Biyokimya Anabilim Dalılaboratuarındaçalışıldı. İdrar dansiteleridansitometre ile belirlendi. [FENa=İdrar Sodyumu X Plazma Kreatinin/İdrarKreatinini X Plazma Sodyumu], [FEK=İdrar Potasyumu X Plazma Kreatinin/İdrar Kreatinin X Plazma Potasyumu] ve [TRP=1-İdrar fosforu X Plazma Kreatinin/İdrar Kreatinin X Plazma Fosforu] değerleri hesaplandı. Hastalarda idrar yolu infeksiyonu ve renal anomali ile mental gerilik, nörolojik bozukluk, metabolik hastalık, psikiyatrik bozukluk (dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu v.d.) yoktu. Ayrıca, olgular PNE tanısıyla herhangi bir tıbbi tedavi almamaktaydı.

Çalışma için etik kurul onayı ve olguların ailelerinden onam formları alındı.

İstatiksel analizler SPSS 15,0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) ile yapıldı. Sonuçlar ortalama±standart sapma olarak verildi. Olguların gece ve gündüz sonuçları arasındaki farklar Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı. p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı bulundu.

Bulgular

Olguların gündüz ilk idrar dansitesi ortalaması 1020,12±7,38 bulunurken, gece idrar dansitesi 1013,20±7,11 bulundu (p<0,05). Olguların gündüz FENa 0,50±0,48, gece FENa 0,38±0,33, gündüz FEK 2,78±1,04, gece FEK 2,76±1,52, gündüz TRP 88,5±2,4, gece TRP 86,7±2,8 olarak (p>0,05) saptandı.

Gündüz ve gece idrarlarıFENa, FEK ve TRP sonuçları yönünden değerlendirildiğinde istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05). Sonuçlar, Şekil 1-4 ile gösterilmiştir.

Tartışma

Enürezisnokturnaçocukluk çağında sık görülen bir antite olmasına karşın etiyolojisi net değildir ve patogeneze katkıda bulunan birçok etken vardır (1,2).

Bunlar arasında genetik etkenler, heterojen ve karışıktır. Anne-babada enürezis olması riski arttırır. Her iki ebeveynin öyküsünde enürezis olması durumunda insidens %77’ye ulaşırken, tek bir ebeveynde olması durumunda insidens %44, her ikisinde de enürezis olmaması durumunda %15’tir. İkizlerden biri etkilendiğinde, hemen daima diğeri de etkilenmiştir. Bazı ailelerde otozomal dominant geçiş, kromozom 8, 12, 13 ve 22’deki genlerde tanımlanmıştır (4,13,14 ).

Enürezisin uyku bozukluklarıyla da ilgili olabileceği, derin uykuda ortaya çıktığı veya uyanma ile ilgili bir bozukluk olduğu ve bu olguların uyandırılma eşiklerinin yüksek olduğu uyku elektroensefalogramlarında gösterilmiştir (5,15).

Bu hastalarda etiyolojide suçlanan en önemli faktörlerden biri de santral sinir sistemi maturasyonundaki gecikmedir. Bu durumun dil ve motor yeteneklerin gelişimindeki gerilikle de birlikte olduğu gösterilmiştir (11).

Mesane kapasitesinde azalma ve gece oluşan idrarı tutabilme yeteneğinin kaybı ile birlikte ADH salınım ritmindeki değişim enürezisetiyopatogenezindeüzerinde en çok durulan faktörlerdendir. Böyle bir durumda görece bir nokturnalpoliüri ADH’ın gece salınımındaki yetersizlikten kaynaklanabilir. Bazı olgulardaki fonksiyonel mesane kapasitesindeki nokturnal azalmanın desmopressin tedavisine yanıtsızlığa neden olduğu bildirilmiştir (7,16).

Çalışmamızda, gece idrarlarının dansitelerini, olguların gündüz idrar dansitelerinden düşük bulduk. Bu durum PNE etiyopatogenezinde ileri sürülen geceleri olması gereken ADH salınımındaki artışın ve idrar miktarında beklenen azalmanın olmaması yönündeki yayınlarla uyumlu bulundu. Bununla birlikte patogenezderenal sodyum tutulum bozukluğu, hiperkalsiüri, artmışprostoglandin düzeyleri ve/veya osmotikekskresyonun da etkili olabileceği bildirilmiştir (17). De Guchtenaere ve arkadaşları, PNE’lı hastalarda ve nokturnalpoliüridediürez ve sodyum ekskresyonu için olması gereken sirkadiyenritmde ortaya çıkan defektinglomerülerfiltrasyon hızındaki değişimle ilgili olabileceğini, bunun da ADH’ınpatogenezdekiprimer rolünü açıklamaktan çok, glomerüler ve/veya tubuler fonksiyonlardaki sirkadiyenritm bozukluğu ve sodyum tutulumundaki bozukluk ile açıklanabileceğini iddia etmişlerdir (12).

Bu nedenle, idrar dansitesindeki azalma ile birlikte renaltubuler fonksiyonları değerlendirme açısından FENa düzeyleri çalışıldı. Sodyumun günlük alımı bireysel farklılıklar gösterip, FENa sonucunu etkileyebileceğinden olgular için iki günlük sabit sodyum içeren diyet uygulandı. Glomerülerfiltrata geçen sodyumun yaklaşık yarısıproksimaltubulde, %45’i Henlekulbununçıkan kolunda, yaklaşık %5’i ADH’ın da su emilimine etki ettiği distal ve toplayıcıtubullerde geri emilmektedir (3,16). ADH’ın bu sürece etkisi sonucunda tubuler fonksiyonlarda sirkadiyen değişim veya PNE’li olgularda sodyum tutulumundaki bozulma açısından gece ve gündüz idrarlarında FENa sonuçlarını faklı bulmadık.

Potasyumun tubuler düzenlenmesinde ise hem emilim hem de sekresyonsözkonusudur. Glomerülerfiltrattaki potasyumun yaklaşık yarısıproksimaltubulden emilirken, Henlekulbunun inen kolunda sekresyon da vardır. Kalan kısım Henle’ninçıkan kolunda ve distaltubullerdereabsorbe edilir (3,16,17). Distalnefrondaki potasyum atılımını daha çok transtubular potasyum gradyenti yansıtmakla birlikte, bizim çalışmamızda FEK kullanıldı. Ancak, enüretik hastaların gece ve gündüz idrarları arasında fark bulunamadı.

Tubuler etkilenmenin bir başka göstergesi olarak fosforun tubuler geri emilimini (TRP) değerlendirdiğimiz çalışmamızda, TRP sonuçları açısından gece ve gündüz idrarları arasında fark bulunmadı.

Renaltubuler fonksiyonları değerlendirmede, idrar aminoasit, ürik asit ve bikarbonat, atılımı, β-2 mikroglobulin, n-asetilglikozaminoglikan (NAG) düzeyleri de önemli göstergeler olmakla birlikte bunlar daha çok proksimaltubulle ilgili lezyonları yansıttıkları için çalışmamızda kullanılmamıştır (18).

Sonuç olarak, PNE’in etiyopatogenezimultifaktöriyeldir. Bu durum tedavinin başarısını da etkilemektedir. Gece idrar dansitelerinin düşük saptanması ADH’ın gece salınımındaki azalma veya tubuler yanıtta etkilenme sonucu olabilir. Etiyopatogenezde, ADH salınımındaki azalma, nokturnalpoliüri ve renaltubuler fonksiyonlar üzerine daha geniş hasta gruplarında kapsamlıçalışmalara gereksinim olduğu kanısına varılmıştır.

Yazışma Adresi/AddressforCorrespondence: Süleyman Kalman
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
Tel: +90 312 304 43 66 E-pos­ta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 10 Kasım 2011 Kabul Tarihi/Accepted: 01 Aralık 2011