ÖZET
Yenidoğanda mide perforasyonu sıklıkla prematüre bebeklerde gözlenen, nadir ve yaşamı tehdit eden bir sorundur. Erken tanı ve cerrahi tedavi ile mortalite ve morbidite önlenebilmektedir. Doğum sonrası 17. saatte karın şişliği gelişen ve artan solunum sıkıntısı olan prematüre bebeğin çekilen ayakta direkt batın grafisinde pnömoperitonium ve batın içerisinde serbest hava saptandı. Hastada acil operasyon sırasında midede küçük kurvaturda 1 cm çapında perforasyon alanı izlendi. Perforasyon alanı primer olarak sütüre edilerek onarıldı. Bu yazıda, mide perforasyonu gelişen yenidoğanın sunumu yapılarak erken tanı ve tedavinin önemi vurgulanmaktadır.
Giriş
Yenidoğanda mide perforasyonu sıklıkla prematüre bebeklerde gözlenen, nadir ve yaşamı tehdit eden bir sorundur. Erken tanı ve cerrahi tedavi ile mortalite ve morbidite önlenebilmektedir. Yaşamın ilk günlerinde ani olarak başlayan ve giderek artan karın şişliği olan preterm yenidoğan bebeklerde mide perforasyonu düşünülmelidir (1,2).
Bu yazıda yaşamın ilk 24 saati içinde mide perforasyonu gelişen 32 haftalık bir prematüre erkek bebek, konuya dikkatin çekilmesi amacıyla sunulmaktadır.
Olgu
İnvitro fertilizasyon yöntemi ile 29 yaşındaki annenin ilk gebeliğinden erken membran rüptürü (24 saatlik) nedeniyle sezeryan ile üçüz doğum yapıldı. Üçüz eşi, 32. gebelik haftasında ikinci bebek olarak doğurtulan erkek hastanın birinci ve beşinci dakikadaki APGAR puanları sırasıyla 6-7 idi. Solunum aktivesi yeterli, kalp hızı 120/dakika ve cilt rengi pembe olması nedeniyle pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmadı. Serbest oksijen verildi. Prenatal öyküsünde, anneye 2 doz betametazon uygulanmıştı. Fizik incelemede vücut ağırlığı 1760 gr (50-75. persantil), boyu 42 cm (25-50. persantil), baş çevresi 30 cm (50. persantil) idi. Genel durumu orta, yenidoğan refleksleri zayıf alınan hastanın solunum sistemi muayenesinde takipnesi (solunum sayısı 76/dk), minimal subkostal ve interkostal retraksiyonları bulunmaktaydı. Batın rahat ve abdominal distansiyon saptanmadı. Diğer sistem muayeneleri normal olarak değerlendirildi. Hasta prematürite ve respiratuar distres sendromu (RDS) tanılarıyla yenidoğan yoğun bakım ünitemize (YYBÜ) yatırıldı. Hemogramında: lökosit: 9900/mm3, hemoglobin: 17.9/dL, hemotokrit: %55, trombosit: 240000/mm3 olarak saptandı. Serum reaktif protein negatif idi. Biyokimyasal tetkiklerinde; sodyum: 138 meq/L, potasyum: 4.8 meq/L kalsiyum: 9 mg/dL, iyonize kalsiyum: 1.4 mmol/L, alanin aminotransferaz: 45 IU/L, aspartat aminotransferaz: 60 IU/L, üre: 30 ng/dL, kreatinin: 1.2 mg/dL, glikoz: 70 mg/dL saptandı. Venöz kan gazı incelenmesinde, pH:7.38, parsiyel oksijen basıncı (pO2): 46 mm/Hg, parsiyel karbondioksit basıncı (pCO2): 50 mm/Hg, oksijen saturasyonu (SaO2): 78, sodyum bikarbonat (HCO3), 26 mmol/L saptandı. Hastanın 4. saatte çekilen ayakta direkt batın grafisinde diyafragma altında serbest hava izlenmemektedir (Resim 1).
Kan kültüründe üreme olmadı. Hastaya nazal sürekli pozitif hava yolu basıncı (NCPAP), ekspiryum sonu pozitif basınç
(PEEP): 6 cm H2O, havada oksijen fraksiyonu (FİO2): % 50 ile solunum desteği verildi. Hastaya nazogastrik sonda (NGS) ile dekompresyon yapıldı. Ampirik olarak ampisilin ve amikasin tedavileri başlandı. Hastaya surfaktan tedavisi uygulanmadı. Mekonyum çıkışı 6. saatte oldu. Gaitada gizli kan saptanmadı. Daha sonraki izlenimdeki kapiller kan gazı değerleri pH:7.45, pCO2:40 mm/Hg, pO2: 60mm/Hg, SaO2:90 HCO3: 28.5 mmol/L saptandı. Hastanın PEEP’i kademeli olarak düşürüldü. Yaşamın 17. saatinde PEEP’i 4 cm H2O, FİO2: %25, oksijen saturasyonu 92 iken aniden karın şişliği gelişen ve solunum sıkıntısı artan hastanın ayakta direkt batın grafisinde pnömoperitonium saptandı (Resim 2). Röntgende batın içerisinde fazla miktarda serbest hava görülen hastada mide perforasyonu gelişmiş olabileceği düşünülerek bir üst merkeze sevk edildi. Acil operasyon sırasında midede küçük kurvatur düzeyinde 1 cm çapında bir adet perforasyon alanı görüldü. Primer sütürizasyonu, omentum kullanılarak tek kat tamiri yapıldı. Sutur materyali olarak poliflaman absorbe 5/0 kullanıldı. NGS drenajına alındı. Sutur hattına eksternal drenaj sağlayacak dren konuldu. Post-operatif döneminde herhangi bir komplikasyon gözlenmeyen hasta klinik izleminin sekizinci gününde 1700 gr olarak taburcu edildi. Taburculuk sonrası poliklinik izlemlerinde dokuzuncu ayına kadar hastanın genel durumunun iyi olduğu ve kilo aldığı görüldü.
Tartışma
Mide perforasyonu, yenidoğanlarda nadir görülen bir durum olup prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde daha sık görülmektedir (1,2). Perforasyonun spesifik etiyolojisini belirlemek genellikle zordur. Etiyolojide primer ve sekonder olmak üzere birçok faktör sorumludur. Primer nedenler arasında anoksiye bağlı gastrik nekroz ve spontan perforasyon bulunmaktadır. Spontan mide perforasyonu nadir görülür ve birlikte herhangi bir gastrointestinal patoloji olmadan perforasyon söz konusudur (3). Doğumsal gastrik müsküler ageneziye bağlı olarak kendiliğinden oluştuğunu belirten görüşlerin yanında gastrointestinal sistemde motiliteden sorumlu hücrelerin yenidoğan midesinde yetersiz olmasının da perforasyona zemin hazırlayan nedenler arasında olduğu ileri sürülmektedir (2,4). Mide perforasyonunun sekonder nedenleri arasında agresif ventilasyon, nekrotizan enterokolit (NEK), mekonyum ileusu, mekonyum peritoniti, duodenal atrezi, trakeo-özofageal fistüllü özofagus atrezisi, RDS, özofageal entübasyona bağlı olarak midenin aşırı distansiyonu, bazı ilaçlar (indometazin, kortikosteroid, talozolin gibi) ve oro/nazogastrik tüpe bağlı iatrojenik travma bulunmaktadır (5-7). Bu olguda NGS drenajdan safralı geleni olmaması ve gaitada gizli kan saptanmaması üzerine NEK tanısından uzaklaşıldı. Mekonyum çıkışının gözlenmesi nedeniyle mekunyum illeusu dışlandı. Olgunun ilk fizik muayenesinde abdominal distansiyonunun olmaması ve 4. saatinde çekilen grafisinde diyafragma altında serbest hava izlenmemesi nedeniyle intrauterin mide perforasyonu düşünülmedi. Mide perforasyonunun prematurite ve RDS zemininde NCPAP uygulamasına bağlı midede aşırı gaz distansiyonu sonucu geliştiği düşünüldü.
Gastrik distansiyon duodenumda açılanma yapıp midenin boşalmasını geciktirirken aynı zamanda intragastrik basıncı da artırır. Bu durum vasküler ve mukozal zedelenme ile perforasyona neden olabilir. Distansiyon bir kas demetini zorlayacak kadar fazla olduğunda midenin özellikle büyük kurvaturunda rüptür meydana gelebilir. Bu nedenle NCAP uygulanan bebeklerde midede gaz distansiyonu gelişmesini önlemek için mutlaka nazogastrik dekompresyon yapılmalıdır. Distansiyon nedeniyle zaten perforasyon riski taşıyan yenidoğan midesine ayrıca sert bir sonda takılması ve bu sondanın ucunun gerilmiş mide duvarına dayanması perforasyon riskini daha da arttırabilir (8). Oro/nazogastrik sonda travmasına bağlı olarak meydana gelen perforasyonlar genellikle mide ön yüzünde büyük kurvatur ve kardiya bölgesinde olup etrafında hemorojik alanlar izlenebilir (6). Buna karşılık küçük kurvaturdaki perforasyonların sık olduğunu bildiren seriler de bulunmaktadır (2). Bizim hastamızda gözlenen ani batın distansiyonu nazogastrik sonda uygulaması takiben gelişmemişti. Ayrıca perforasyon yerinin küçük kurvaturda olması ve etrafında hemorajik alanın gözlenmemesi olgudaki mide perforasyonunun sonda travmasına bağlı gelişmediğini düşündürmektedir.
Bu olguda olduğu gibi, diyafragma altında serbest hava olması, mide havasının yokluğu ve karın içi organların yer değiştirmesi (heybe görünümü) tanıyı destekleyen önemli radyolojik bulgulardır (9). Yenidoğanda pnömoperitoneuma neden olan birçok klinik durum bulunmakla birlikte yaşamın ilk haftasında görülen pnömoperitoneum nedenlerinden birisinin de mide perforasyonu olduğu unutulmamalıdır (2).
Mide perforasyonu geliştiği düşünülen yenidoğanlarda zaman kaybedilmeden cerrahi operasyon planlanmalıdır. Prematürite derecesi ve eşlik eden komplikasyonların varlığı (sepsis, şok ve metabolik asidoz gibi) yanında semptomların başlama zamanı ile cerrahi onarım arasındaki süre prognozu etkileyen en önemli faktörlerdir (10,11). Bu olguda eşlik eden komplikasyonların bulunmaması, erken tanı ve tedavi edilmesi nedeniyle prognoz iyi olmuştur.
Nadir görülmesine karşın YYBÜ’nde izlenen bebeklerde günlük pratiklerde mide perforasyonu ile karşılaşılabilir. Prematürite, hipoksik solunum yetmezliği, mekanik ventilasyon ve nazogastrik sonda uygulanması başlıca etiyolojik nedenlerdir. Erken tanı ve cerrahi tedavi yaşam kurtarıcı olabilir. Yaşamın ilk günlerinde ani olarak başlayan ve giderek artan karın şişliği olan özellikle prematüre bebeklerde mide perforasyonu olasılığı da akla gelmelidir.