ÖZET

Amaç:

Plasenta previa olgularında risk faktörlerini değerlendirerek maternal doğum sürecinin yönetimini incelemek.

Yöntemler:

Kliniğimizde takip edilen toplam 41 plasenta previa olgusu retrospektif olarak dosya kayıtlarından incelendi. Olguların demografik özellikleri, ultrasonografi ile plasental invazyon bulgusu olup olmadığı, kan transfüzyon gerekliliği bilgileri incelendi. Plasenta previa durumunda histerektomi, relaparotomi oranı ve neonatal sonuçlar değerlendirildi. Plasenta previa tanısıyla izlenen tüm hastalara postoperatif kan tranfüzyonu ve yoğun bakım ihtiyacı göz önüne alınarak elektif şartlar oluşturuldu.

Bulgular:

Antenatal ultrasonografi ile değerlendirilen ve invazyon düşünülmeyen 18 olguda peroperatif invazyon saptanmadı ve bu olgularda histerektomi ihtiyacı olmadı. Yirmi üç olguda antenatal ultrasonografi ile invazyon bulguları saptandı, 15 olguda invazyon bulguları nedeni ile peripartum histerektomi yapıldı. Histerektomi sonrası 4 olguya relaparotomi uygulandı. Histerektomi geçiren 15 olgunun 9’unda patolojik incelemede plasenta akreata, 2’sinde plasenta perkreata, 2’sinde plasenta inkreata saptanmıştır. Antenatal dönemde invazyon şüphesi olan ancak peroperatif histerektomi uygulanmayan 8 olguya akut kanama kontrolü için organ koruyucu müdahale yeterli olmuştur. On bir olguya preoperatif, 11 olguya postoperatif kan transfüzyonu yapıldı.

Sonuç:

Çalışmamızda ultrasonografi ile tüm olgularda plasenta invazyon anomalisi öngörülebilmiştir. Bu hastalarda, doğum şeklinin ve zamanlamasının belirlenmesinde multidisipliner yaklaşım büyük önem arz eder.

Giriş

Plasenta previa, plasentanın normal yerleşim yeri dışında, internal servikal os üzerinde veya 2 cm yakınına yerleşmiş olması durumudur, internal servikal kanal tamamen plasenta ile kaplanmışsa komplet plasenta previa, kısmen kaplanmışsa inkomplet plasenta previadan söz edilir (1). Plasenta previa prevalansı son zamanlarda artmaktadır ve tüm gebeliklerin yaklaşık %0,5’inde görülür. Bu artış yüksek sezaryen oranları ile koreledir (2-4). Plasenta previa ile ilişkili risk faktörler; ileri anne yaşı, multiparite, sigara ve kokain kullanımı, plasenta previa öyküsü, sezaryen doğum, spontan düşük, küretaj ve jinekolojik cerrahi öyküsünü içerir (5). Klinik özellik, 2. trimester sonunda meydana gelen ağrısız, genellikle tekrarlayıcı nitelikte, spontan vajinal kanamadır (6). Tanı, temel olarak klinik ve ultrasonografi incelemesi ile yapılır (5). Trans abdominal sonografi (TAS) %96 doğruluk ile tanı konulur. Ancak trans vaginal sonografi (TVS) daha duyarlıdır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) anormal plasentasyon (placenta accreta, increta or percreta) tespitinde kullanılabilir (7). Plasenta previa tedavisi için uterotonik ilaçlar, ligasyon veya embolizasyon ile devaskülarizasyon ve birçok farklı cerrahi prosedür türleri vardır (8,9).

Plasenta previa, masif antepartum ve intrapartum kanama, peripartum histerektomi, kan transfüzyonu, vaza previa, doğum sonu kanama ve sepsis gibi olumsuz olaylar ile ilişkili olarak maternal morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir (6,10). Bu hastalarda eğer plasenta akreta da mevcutsa, hastanede kalış süreleri uzar, ameliyat sırasında yüksek kan kaybı meydana gelir ve kan transfüzyonu ihtiyacı artar (11). Maternal komplikasyonlar yanı sıra, en sık erken doğum olmak üzere plasenta previa ilişkili neonatal komplikasyonlar da vardır (12).

Çalışmamızda, tersiyer bir merkez olarak yüksek maternal ve neonatal morbidite-mortaliteye sahip plasenta previa olgularında risk faktörlerini değerlendirerek maternal doğum sürecinin yönetimini inceledik.

Yöntemler

Kliniğimizde 2010-2015 tarihleri arasında takip edilen toplam 41 plasenta previa olgusu retrospektif olarak dosya kayıtlarından incelendi. Olguların yaş, gravida, parite, abort ve küretaj sayıları, gebelik haftaları, doğum kilosu, cinsiyeti, 1. ve 5. dakika apgar skorlaması, obstetrik öyküleri, geçirilmiş sezaryen sayıları incelendi. Ayrıca antenatal takipleri sırasında ultrasonografi ile plasental invazyon bulgusu olup olmadığı, kan transfüzyon gerekliliği, antepartum kanama varlığı incelendi. Plasenta previa durumunda histerektomi, relaparotomi oranı ve neonatal sonuçlar değerlendirildi. Plasenta previa tanısıyla izlenen tüm hastalara postoperatif kan tranfüzyonu ve yoğun bakım ihtiyacı göz önüne alınarak elektif şartlar oluşturuldu. Tüm hastalar postoperatif akut kanamanın en çok görüldüğü ilk 24 saat yoğun bakım şartlarında takip edildi.

İstatistiksel değerlendirme SPSS ile yapıldı. Tanımlayıcı istatistik kullanılarak sonuçlar ortalama ± standart deviasyon olarak ya da görülme sıklığı (%) olarak ifade edildi.

Bulgular

Kliniğimizde takip edilen plasenta previa olgularının sosyo-demografik özellikleri ve antenatal özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Plasenta previa olgularının subgrup incelemesi Tablo 2’de gösterilmiştir. Antenatal ultrasonografi ile değerlendirilen ve invazyon düşünülmeyen 18 olguda (7 olgu komplet plasenta previa, 11’i inkomplet plasenta previa) peroperatif invazyon saptanmadı ve bu olgularda histerektomi ihtiyacı olmadı. Yirmi üç olguda antenatal ultrasonografi ile invazyon bulguları saptandı, 15 olguda invazyon bulguları nedeni ile peripartum histerektomi yapıldı. Histerektomi sonrası dört olguya relaparotomi uygulandı. Bu olguların birine hipogastrik arter ligasyonu ve hemostaz uygulandı, diğerlerinde sadece hemostaz sağlandı. Histerektomi geçiren 15 olgunun 9’unda patolojik incelemede plasenta akreata, ikisinde plasenta perkreata, ikisinde plasenta inkreata saptanmıştır. Antenatal dönemde invazyon şüphesi olan ancak peroperatif histerektomi uygulanmayan 8 olguya akut kanama kontrolü için organ koruyucu müdahale (HA ligasyonu, uterin arter ligasyonu, balon tamponad) yeterli olmuştur. On bir olguya preoperatif, 11 olguya postoperatif kan transfüzyonu yapıldı.

Tartışma

Plasenta previa, tüm doğumların yaklaşık olarak %0,5-1,0’ını komplike etmektedir. Ancak özellikle son 20 yıl içerisinde plasenta previa insidansında görülen anlamlı artış, tüm dünyada hızla artan sezaryen oranlarına bağlanmaktadır (1). Ayrıca ileri anne yaşı, parite, sigara, alkol ve ilaç kullanımı, çoğul gebelik, tekrarlayan gebelik kaybı da plasenta previa için önemli risk faktörleridir (5,13-16).

İleri maternal yaşın hangi mekanizmalar ile bozuk plasentasyona neden olduğu tam anlaşılmamıştır. Olası açıklamalardan biri, plasenta kan akımını azaltan intramyometrial arterler üzerindeki sklerotik değişikliklerin artan yüzdesidir, diğeri tekrarlayan gebelik sayısının ve küretaj oranlarının artması ve buna bağlı olarak uterusta skar ve adezyon oluşarak endometriyal dokunun hasarlanmasıdır (17-19). Yapılan bir çalışma, 30 yaşından büyük kadınların plasenta previa gelişimi için 2,5 kat yüksek riskli olduğunu göstermiştir. Yine aynı çalışmada 35 yaşından büyük kadınlarda anlamlı olarak daha yüksek sıklıkta ve 25 yaşın altındaki kadınlarda anlamlı olarak daha düşük sıklıkta olduğu saptanmıştır (19). Bizim çalışmamızda da plasenta previa gelişmiş kadınların yaş ortalaması literatür ile uyumlu olarak 33,3 saptanmıştır. Geçirilmiş sezaryenler göz önüne alındığında, yapılan çalışmalarda previa ile ilşkili olduğu gösterilmiştir (20). Yapılan bir çalışmada geçirilmiş bir sezaryen ile riskin 2 kat arttığı, geçirilmiş 2 sezaryen durumunda ise riskin 7 kat arttığı gösterilmiştir (19). Bizim çalışmamızda ülkemizden yapılan çalışmalara kıyasla sezaryen oranı %54 olarak daha yüksek saptanmıştır (1,21). Plasenta previa varlığında geçirilmiş sezaryen operasyonu ve ileri anne yaşı plasenta previa akreata için bağımsız risk faktörleridir (18).

Antenatal komplikasyonlar açısından incelendiğinde erken doğum ve erken doğuma bağlı sorunlar plasenta previa için halen morbidite ve mortalite yaratan en önemli sorunlardır. Bir çalışmada previa olgularının %41,1’inin 37 haftadan küçük doğduğu tespit edilmiştir (19). Bizim çalışmamızda da ortalama doğum haftası bu çalışma ile benzerdir. Çalışmamızda ortalama 1. ve 5. apgar skorları literatür ile uyumludur (19). Literatür incelendiğinde, plasenta previanın tipi ve preterm doğum arasındaki ilişki çelişkilidir. Yapılan bazı çalışmalarda komplet plasenta previanın preterm doğum riskini arttırdığı bulunurken, bazı çalışmalarda ilişki saptanmamıştır (19,22). Bizim çalışmamızda plasenta previa inkomplet ve komplet olguları arasında doğum haftası, doğum kilosu ve apgar skorları arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır. Ancak çalışmamızdaki olgu sayısının diğer çalışmalara kıyasla az olması bu sonuçları değerlendirirken dikkate alınması gereken bir husustur.

Son yıllarda sezaryen ve dolayısıyla plasenta previa oranındaki bu artış sezaryen histerektomi oranlarını da arttırmaktadır. Yüksek sezaryen histerektomi oranları, geçirilmiş sezaryen öyküsü, plasenta invazyon anomalisi, plasenta previa ve geçirilmiş uterin skar öyküsü ile ilişkilidir (23). Plasenta invazyon anomalilerinde prognozu etkileyen en önemli faktör, antepartum tanı koymaktır (24). Antenatal dönemde plasenta invazyon anomalilerini öngörmek, hastaya bilgi vermek ve elektif şartlarda tecrübeli ekip ile operasyonu planlamak açısından avantaj sağlar. Ultrasonun plasenta akreata tanısındaki duyarlılığı %93, özgüllüğü %79 olarak bildirilmiştir (14). Ancak obez hastalarda ve plasentanın posterior yerleşimli olduğu durumlarda ultrasonun rezolüsyonu iyi olmadığından MRG, ultrasona ek olarak kullanılabilecek bir yöntemdir (14). Kliniğimizde MRG plasenta invazyon anomalisini değerlendirmek için rutin kullanılmamaktadır. Bu çalışmada olguların hiçbirinde MRG kullanılmamıştır. Bizim çalışmamızda 18 olguda antenatal ultrasonografi ile değerlendirilmede invazyon düşünülmemiş ve bu olguların hiçbirinde histerektomi ihtiyacı olmamıştır. Çalışmamızda 41 olgunun 15’i histerektomi olmuş ve tüm olgularda plasenta invazyon anomalisi öngörülebilmiştir. Bu olguların %60’ında plasenta akreata, %13,3’ünde plasenta perkreata, %13,3’ünde plasenta inkreata patolojik incelemede tespit edilmiştir.

Sonuç

İleri maternal yaş ve parite sayısı komplet plasenta previa ile ilişkilidir. Bu olgularda ultrasonografi ile invazyon durumu, doğum şeklini ve zamanlamasını belirlemede çok önemlidir. Bu nedenle bu hastalara uygulanacak multidisipliner yaklaşım, tersiyer merkezlerde ve tecrübeli bir ekip tarafından iyi planlanmış bir şekilde olmalıdır.

Yazarlık Katkıları

Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışma, Dizayn: Gonca Batmaz, Fulya Molla, Taner Molla, Pınar Özcan, Ramazan Dansuk, Banu Dane, Veri Toplama veya İşleme: Fulya Özkal, Taner Molla, Analiz veya Yorumlama: Banu Dane, Gonca Batmaz,  Literatür Arama: Gonca Batmaz, Yazan: Gonca Batmaz, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.