ÖZET
Amaç:
Resüsitasyon ve cerrahi tekniklerin iyileştirilmesi, antibiyotik tedavisindeki ilerlemeler ve monitörizasyon ekipmanlarının geliştirilmesi sonucu, penetran batın yaralanmalarında seçici non-operatif tedavi (SNOT) yöntemleri önemli bir gelişme olarak ortaya çıkmıştır. Operasyon gereksinimi olmayan hastaları, operasyonsuz olarak emniyetle ve güvenle tedavi edebilme becerisi yalnızca bilimsel açıdan değil etik açıdan da doğrudur.
Yöntem:
Çalışmanın yapıldığı süre içinde, anterior ve posteriordan batına penetran delici kesici yaralanması olan, ancak laparotomi için belirgin bir endikasyonu bulunmayan ve hemodinamik açıdan stabil hastalar bu çalışma için aday olarak seçildi.
Bulgular:
Hastaların, 122’si erkek, 11’i kadın olup, yaş ortalaması 29 (14-60) idi. Hastaların %12’sine (16 hasta) yapılan klinik takip sonucu laparotomi uygulanmış, geri kalanı operasyon uygulamaksızın takip edilmiştir. Tüm hasta grupları içinde mortalite ve major morbidite oranı sıfır idi. Hastaların ortalama hastanede kalış süresi tüm gruplar için 2,45 gün olup, nonoperatif grupta bu süre ortalama 1,8 gün, opere edilenlerde ise 5,2 gün bulundu (p=0.0003).
Sonuç:
Penetran batın yaralanmalarında dikkatle uygulanacak SNOT, hayli yüksek bir başarıya sahiptir.
Giriş
Zaman içinde değişiklikler göstermekle birlikte yaşanan gelişmeler doğrultusunda bir çok travma merkezi, potansiyel penetran yaralanması olan tüm hastalarda rutin batın eksplorasyonunu önerdi (1-5). Diğerleri, yalnızca peritoneal penetrasyonu kanıtlanmış olgularda seçici konservatif yöntemler uyguladılar (6,7). Üçüncü bir grup ise klinik, laboratuar ve radyolojik bulgulara göre operasyon yaparlar (8-15) Peritoneal penetrasyon için, laboratuar, radyolojik ve parasentez bulguları laparotomi için son kararı vermede mutlak faktörler olmadıkları, çeşitli yayınlarda kanıtlanmaya çalışılmaktadır. Penetran batın yaralanması olan hastaların bir grubunun, operasyon uygulamaksızın iyileşebileceği yaklaşık bir asırdır vurgulanmasına rağmen, bu bilginin kanıta dayalı hale dönüştürülmesi, ancak son 50-60 yılda mümkün olmuştur. Öyle ki son 20 yılda yalnızca delici-kesici alet yaralanmalarının değil ateşli silah yaralanmalarının bile bir kısmının nonoperatif tedavi yöntemi için aday olmaları gerekliliği, dünyanın farklı bir çok noktasında kanıta dayalı hale dönüştürülmektedir.
Özellikle görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler, yeni kuşak antibakteriyel ilaçların geliştirilmesi ve modern monitörizasyon yöntemleri sayesinde seçilen hastalara operasyonsuz tedavi olabilme şansının tanınması ve bu riskin hasta ile birlikte doktorun kendisinin de paylaşması yöntemine seçici nonoperatif tedavi (SNOT) adı verilmiştir. Günümüzde de, bu tür bir yönetim, eskisine oranla başarılı ve güvenle uygulanabilecek daha güçlü kalıplar aramaya devam etmekte ve sınırlarını genişletmektedir.
Bizim amacımız istatistiksel sonuçları yararlı olduğu fark edilmiş olan bu yöntemi, kendi standartlarımıza uygulamak ve mümkünse bu alanda daha ayrıntılı sonuçlara ulaşmaktır.
Yöntemler
eriye dönük verilerin incelenmiş olduğu bu çalışmada, 18 ay boyunca acil cerrahi polikliniğine başvuran ve batına penetran delici-kesici alet yaralanması (DKAY) olan 133 hasta incelendi. Başvuru sırasında anterior ve posteriordan batına penetran DKAY olan, ancak laparotomi için belirgin bir endikasyonu bulunmayan ve hemodinamik açıdan stabil bulunan hastalar bu çalışma için aday olarak seçildi.
Tüm yaş gruplarındaki hastalar çalışmaya dahil edildi. Acil laparotomi uygulanan veya acil polikliniğe kabul edildikten kısa bir süre sonra müdahale edilmesine rağmen yaşamlarını kaybeden hastalar, çalışma dışı bırakıldı.
Seçici nonoperatif tedavi (SNOT) için uygun hasta seçiminde, temel araç olarak klinik muayene ve hemodinamik stabilite ön planda tutuldu. Ancak değerlendirmeye almada klinik, laboratuar ve radyolojik sonuçların tümü kullanılmıştır.
Hemodinamik olarak stabil olmayan veya yaygın batın hassasiyeti bulunan olgulara laparotomi erkenden uygulandı. Ayrıca, kafa travması, spinal kord travması veya ciddi intoksikasyon nedeniyle klinik muayenenin güvenilir bulunmadığı ya da sedatize edilmiş, entübasyon uygulanmış olgularda tanı ve tedavi, operatif yöntemlerle yapılmıştır.
Batın penetran DKAY kuşkusu ile başvuran ve bu çalışmaya dahil edilen toplam 133 hastanın her birine, acil polikliniğe geldiği anda, damar yolu açıldı ve infüzyon sıvısı olarak Laktatlı Ringer seçildi, hemogram, kan grubu ve acil biyokimya sonuçları için kan örneği alındı; arteryel tansiyon, kalp tepe atımı ve solunum sayısı kaydedildi; her bir hastaya nazogastrik tüp ve Foley sonda uygulandı. Akciğer grafi, ayakta direk batın grafi ve pelvis grafi ve batın ultrasonu olağan olarak istense de gerekli radyolojik tetkiklerin uygulanmasında hastanın durumu göz önüne alındı. Ek radyolojik testler hastanın durumuna göre istendi. En sık uygulanan ek tetkik bilgisayarlı batın tomografisi idi. Hemodinamik açıdan stabil olduğu düşünülen hasta yatağında, izleme alındı. Riskli olgularda takip aralıkları daha da kısa tutulduysa da ilk 6 saat boyunca saatlik takip her hastaya uygulandı. SNOT için seçilen hastalar servis yatağına gönderilmeden veya taburcu edilmeden önce, en az 24 saatlik gözleme alınıp, klinik muayene sık olarak uygulanmıştır.
Bu çalışmada yaş, cins, hastanede kalış süresi, Glascow Koma Skoru (GCS), periton penetrasyonu kuşkusu, tansiyon, nabız, solunum sayısı, hemogram ve acil biyokimya sonuçları, yara eksplorasyonu ve klinik muayene bulguları, proflaktik antibiyotik kullanımı, görüntüleme yöntemlerinin sonuçları değerlendirilip, tedaviye yanıt üzerinde durulacaktır. Verilerin tümü, kliniğimiz hastaları için önceden hazırladığımız ve toplam 82 adet soru içeren travma formlarına düzenli bir olarak kaydedildi (Şekil 1, 2). Bu formlardaki bilgiler daha sonra, bilgisayar ortamına aktarılıp, en son SPSS 10.0 programında student-t testi kullanılarak istatistiksel sonuçlara ulaşıldı. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.
Tüm hastalara tetanoz ve 1. kuşak sefalosporin ile AB proflaksisi uygulandı. Hastaların hepsi şifa ile veya haliyle taburcu edildi ve tedavileri sonucu kontrole çağrıldı.
Yapılan bu çalışmada, operasyon uygulanmaksızın başarıyla tedavi edilen hastalarda SNOT etkinliği ve uygulanabilirliği değerlendirildi.
Bulgular
Bu çalışmada 18 aylık dönemde, periton penetrasyonu açısından kuşkulu bulunan veya periton penetrasyonları kanıtlanmış 133 hasta, batın bulguları ve hemodinamik durumları göz önünde bulundurularak seçici nonoperatif tedaviye (SNOT) alınmıştır. Bu gruptaki hastaların, 122’si erkek, 11’i kadın olup, yaş ortalaması 29 (14-60) idi. Hastaların 117’si operasyon uygulamaksızın takip edilmiş olup, 16 (%12) hasta yapılan gözlem sonucu operasyona alındı. Hastaların hiç birinde mortalite gelişmediği gibi yara infeksiyonu, pulmoner infeksiyonlar gibi minör komplikasyonlar dışında gözlem kararlarımızdan kaynaklanan herhangi bir morbidite veya ciddi sekel gelişimi olmadı.
Hastaların ortalama hastanede kalış süresi tüm gruplar için 2,5 gün olup, nonoperatif grupta bu süre ortalama 1,8 gün, opere edilenlerde ise 5,2 gün bulundu. Fark istatistiksel açıdan anlamlıdır (p=0.0003).
Gözlem sonucu operasyona alınan ve alınmayan hastalar ile, yapılmış olan parametrik karşılaştırmaların en önemlileri Tablo 1’de sunuldu.
Yaralanma bölgeleri çoğunlukla solda lokalize idi (%26.32). İkinci sırada orta hat yaralanmaları gelmektedir (%19.55). Gözlem sonucu operasyona alınan hastaların çoğunluğunu umblikal yaralanmalar oluşturmakta idi (%37.5). İkinci sırada posterior ve sol taraf yaralanmaları gelmekte idi (her biri %18.75) (Tablo 2).
Başlangıçta operasyon uygulamaksızın gözlemle takibine karar verilen hastaların hepsinde, başvuruları sırasında Glaskow koma skorları 15 olup, 109’unda batın bulguları minimal (yara etrafında hassasiyet ile birlikte batın yumuşak ve barsak sesleri mevcut) idi. 5 hastada lokalize ve 20 hastada ise yaygın batın hassasiyeti vardı. Bu 20 hastanın 9’unda defans ve 4’ünde rebound saptandı. Batında yaygın hassasiyeti olan hastaların 8’i (%40’ı), defansı bulunan hastaların 6’sı (%75) ve reboundu olan hastaların hepsi (%100) operasyona alındı Operasyon kararı verilen ancak batında visseral organ hasarı saptanmayan 1 hasta gereksiz laparotomi sınıfına dahil edildi. Bu hastada başlangıçtaki yaygın batın hassasiyeti, defans ve rebound bulguları değişmeden devam etti ancak hemodinamik dengesi bozulmadığı için hastaya operasyon kararı geç verildi. 11 saat sonra operasyona alınan hastada visseral organ hasarı saptanmadı.
133 hastanın 33’ünde yapılan yara eksplorasyonu, parmakla muayene ve omentum evisserasyonunun varlığı gibi nedenler ile periton penetrasyonları kanıtlandı. 100 hastada penetrasyon kuşkulu bulundu. Bunların 11’inde (%11) yapılan klinik izlem sonucu laparotomi kararı alındı. Batına penetrasyonu kanıtlanan hastaların 5’inde (%15,15) laparotomi uygulandı. Omentum evisserasyonu değerlendirmesi 121 hastada kayıt altına alındı, 12 hastanın kaydına ulaşılamadı. Omentum evisserasyonu bulunan hastaların yalnızca 1’i (%8.33) opere edildi (Tablo 3, 4).
Başvuru sırasında, hastaların tümü hemodinamik açıdan dengede idi. Vital bulgular sonraki saatlerde sık aralıklarla değerlendirilmeye devam edildi. Gözleme alınan hastaların 16’sı şok, peritonit bulguları, pozitif parasentez, pozitif DPL saptanması üzerine dolayı ilerleyen saatlerde operasyona alındı (Tablo 5).
Gözlem sırasında toplam 32 hastaya diagnostik peritoneal lavaj uygulandı. 15’inde DPL sonucu (+), 17’sinde ise (-) geldi. Pozitif ve negatif sonuç elde edilen hastaların batın muayene bulguları ve hemodinamik değişikliklerine göre operasyon kararı tekrar değerlendirildi. Pozitif sonuç elde edilenlerin 8’i negatiflerin ise 1’i operasyona alındı. İstatistiksel olarak fark anlamlı bulundu (p=0.0028).
Takipler sonucu toplam 11 hastada lokal ve 18 hastada yaygın batın hassasiyeti, 11 hastada defans, 5 hastada rebound bulundu. Yaygın batın hassasiyeti gelişen hastaların 10’u (%56), defansı olanların 6’sı (%55) ve reboundu olanların 3’ü (%60) opere edildi. Bu üç klinik bulgunun her biri ile visseral organ hasarı arasında istatistiksel anlamda güçlü bir ilişki saptanmıştır (Tablo 6).
İncelenen diğer laboratuvar değerleri ile operasyon arasında bir ilişki saptanmadı. Operasyona alınan 16 hastanın 9’unda (%56) kanda lökosit sayısı arttı, diğer 7 hastada değişmemiş veya azalmış bulundu. Hemoglobin değerleri incelendiğinde, laparotomi uygulanan 16 hastanın 12’sinde düşüş görüldü. Bu istatistiki bilgi anlamlı görülse de toplam 133 hastanın 101’inde, hemoglobin değerlerinin ilk 6 saatten itibaren düşüş kaydettiği görüldü. Bunun yalnız başına yorumlanmaması gerektiği, başvurudan itibaren gereksiz aşırı sıvı yüklenmesine bağlı dilüsyonel veya hemoraji kaynaklı düşüşün olabileceği düşünüldü ve ayrı bir çalışma konusu olarak değerlendirdi.
Takip edilen ve tedavileri yapılan 133 hastanın hepsi haliyle veya şifa ile taburcu edildi, bu grup içinde hiçbir mortalite gerçekleşmediği gibi major morbidite de görülmedi.
Tartışma
1960’lı yıllarda Shaftan tarafından öne sürülen seçici non-operatif tedavi (SNOT) yönetimi kavramının ardından bu düşünceyi destekleyen bir çok çalışma yayınlanmıştır.18 New Orleans Charity Hospital’dan Nance, batın penetran DKAY’da hemodinamik açıdan dengede olan hastaları gözlemenin pratiklik ve güvenlik sağladığını söyleyen bir liderdir. Onun 393 hastalık deneyimi, bu girişimin gereksiz laparotomi oranını %53’ten %11’e indiğini, tüm komplikasyonların %14’den %8’e ve hastanede kalış süresinin 7,8 günden 5,5 güne indiğini göstermiştir (30).
Komplikasyonlar prospektif olarak kayıt edildiğinde, travmalarda gereksiz laparotomilerin belirgin bir morbidite ile sonuçlandığı görülecektir. Son yıllardaki çalışmalar, gözden kaçan yaralanmaların oranını artırmaksızın, gereksiz laparotomilerin sayısını azaltmaya yöneliktir (31,45,46,47). Bir çok merkezde bu türde nonoperatif tedavi yöntemleri yalnız genel cerrahide değil üroloji gibi diğer kliniklerin travma acillerinde de uygulanmaya çalışılıyor (48,49). Yanlızca delici-kesici alet yaralanmalarında değil uygun koşullar bulunduğunda sivil ateşli silah yaralanmalarının bir çoğunda da SNOT yönetimi uygulanabilir (50).
Laparoskopik eksplorasyon hemodinamik açıdan stabil hastalarda güvenle uygulanabilir. Ayrıca seçilen olgularda tedavi amaçlı kullanımı lapartotomilere göre daha avantajlıdır (23,46). Delici kesici alet yaralanmalarında, giriş yerleri birden fazla veya yaralanma izole olarak torakoabdominal ya da lateral alanda lokalize ise, hastalar agresif laparoskopik tanı ve tedavi yöntemlerinden yarar görebilirler. Böyle bir laparoskopik yaklaşım modeli negatif veya nonterapötik laparotomi oranlarını azaltır (20,21,22,51).
DKAY’nın selektif tedavi edilmesi üzerinde günümüzde görüş birliği oluşmaya başlamıştır. Ancak bu birlik ateşli silah (ASY) yaralanmalarında henüz bulunmamaktadır.
Batına ASY’nın rutin eksplorasyonundan yaygın olarak bahsedilmesinin nedenleri: ASY’ında %90 batın içi organ hasarı vardır, klinik bulgular güvenilir değildir, negatif laparotomiler komplikasyonsuzdur, hasarların tanısının gecikmesinin sonuçları yıkıcı olabilir.
ASY’da asemptomatik dönem boyunca yakın takip ve semptomlar geliştiğinde operasyona alma, komplikasyonların riskini artırmadığı bildirildi (24).
Bu veriler ışığında, yapılan tüm istatistiksel karşılaştırmalar içinde en güçlü anlamlılık düzeyi batında hassasiyet, defans ve rebound ile visseral organ hasarı arasındaki karşılaştırmalarda ortaya çıktı. Yaygın peritonit bulgularının devam etmesi bize en fazla olasılıkla bir visseral organ hasarını işaret ettiğinden, başlangıçta şok tablosu gelişmesinden veya DPL’nin pozitif gelmesi kadar değerli kabul edilmelidir. Başlangıçta replasman ile giderilebilecek her türlü hemodinamik dengesizliğin visseral organ hasarından kaynaklanabileceği söylenemeyeceği gibi, her DPL pozitif hastanın da tamir gerektiren bir batın içi hasarı olduğu söylenemez.
Yaptığımız laparotomiler içinde yanlızca bir hastada visseral organ hasarı saptanmadı. Gereksiz laparotomi olarak sınıflandırdığımız bu olgu dışında ince, barsak kolon, mide ve diyafram gibi visseral organ yaralanması saptanıp gerekli onarımlar yapıldı. Bu olgularda takiplerinden dolayı yapılan geç onarımların herhangi bir komplikasyonu saptanmadı.
Elde edilen diğer bir anlamlı sonuç da hastanede kalış süresi ile ilgilidir. Nonoperatif takip edilen hastaların ortalama hastanede kalış süreleri 1,77 gün iken, operasyon uygulanan grupta bu oran 5,17 gündür. Özellikle gereksiz laparotomilerin azaltılması ile bu süre ve hastane harcamaları da daha düşük düzeylere çekilebilecektir.
Uygulanan laparotomiler ile yaş, sistolik-diyastolik kan basınçları, nabız dakika sayısı, lökosit-hemoglobin, hematokrit ve trombositler arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki saptanmadı.
Çeşitli yayınlarda delici-kesici batın yaralanmaları olmasına karşın visseral yaralanma görülmeme insidansının %14-45 arasında değiştiği belirtilmektedir (52). Bizim çalışmamızda bu oran %15.15 bulundu. Kuşkulu olarak kaydedilen 100 hastanın 11’i (%11) operasyona alındı ancak 1 hastada (%1) visseral organ hasarı saptanmadı. Bu gereksiz laparotomi olarak kaydedildi.
Omentumun yara yerinden dışarı çıkması durumunda bazı yazarlar rutin eksplorasyon önerseler de, diğer bir kısmı konservatif yöntemi tercih etmektedirler (52,53). Evissere olan batın içi organlar arasında omentum, barsak, mesane gibi organlar görülmesine karşın bizim serimizde (12 hasta) yalnız omentum evisserasyonu görüldü. Ancak omentum dışarıda gelen bu hasta grubundan gözlem sonucu sadece 1 hasta operasyona alındı. Geri kalan 11 hastada laparotomi düşünülmedi, konservatif yöntemlerle tedavi edildi ve bir komplikasyon gelişmedi. Operasyon açısında omentum evisserasyonun mutlak bir anlam oluşturmadığı kararına varıldı (p=0.65).
DPL yapılan toplam 32 olgu mevcut olup, bunların 15’i operasyona alınmıştır. DPL’in yalnış pozitif sonuçlar verebildiği göz önünde bulundurularak, 7 hasta batın muayeneleri ve hemodinamik bulguları yeterli operasyon endikasyonu oluşturmadığından konservatif olarak takip edildi ve herhangi bir komplikasyon gelişmeden taburcu edildiler. DPL yapılan hastaların operasyona alınması arasında anlamlı bir istatistiksel ilişki vardır (p=0.0028).
Yaygın hassasiyet, defans ve rebound gelişimi açısından değerlendirilen hastaların, operasyona alınmaları ile batın bulguları arasında anlamlı farklar bulundu. Yaygın batın hassasiyeti gelişen hastaların 10’u (%55.55), defansı olanların 6’sı (%54.54) ve reboundu olanların 3’ü (%60) opere edildi. Özellikle bu üç klinik bulgu incelenen tüm veriler arasında, operasyon kararı almada en anlamlı değerlere sahiptir.
Sonuç olarak, resüsitasyon ve cerrahi tekniklerin iyileştirilmesi, antibiyotik tedavisindeki ilerlemeler ve monitörizasyon ekipmanlarının geliştirilmesi sonucu SNOT önemli bir gelişme olarak ortaya çıkmıştır. Operasyon gereksinimi olmayan hastaları, operasyonsuz olarak emniyetle ve güvenle tedavi edebilme becerisi yalnızca bilimsel açıdan değil etik açıdan da doğrudur (54). DKAY nedeniyle tüm anterior ve posterior batın yaralanmalarında seçici nonoperatif tedavi yönetimi uygundur. Yaygın batın hassasiyeti, hemodinamik dengesizlik ve klinik olarak değerlendirilemeyen hastalar acil olarak operasyona alınmalı, klinik olarak değerlendirilebilen hastalarda visseral yaralanma bulgusu yoksa, nonoperatif tedavi için seçilmelidir. Kuşkulu bulguları olan hastalarda, ileri tanı testleri uygulanmalıdır.
Nonoperatif olarak tedavi edilen hastalar, mutlaka 24 saat boyunca monitörize edilebilecek yerlerde izlenmelidir. Klinik muayene sık olarak, tercihen aynı tecrübeli cerrah tarafından tekrarlanmalıdır. Eğer bu gereklilikler yerine getirilemez ise, zorunlu operasyon en güvenilir çözümdür.
Operasyon için karar verilirse, ileri tetkikler gereksiz ve zararlıdır. Hasta gecikmeden operasyon odasına alınmalıdır. Zaman yönetimi, travma hastasının tedavisinde esastır (24).